nr /016 WIEDZA i praktyka Żywienie noworodków urodzonych przedwcześnie po wypisie z oddziału noworodkowego rola lekarza pierwszego kontaktu. Dr hab. med. Przemko Kwinta 1
Żywienie noworodków urodzonych przedwcześnie po wypisie z oddziału noworodkowego rola lekarza pierwszego kontaktu Dr hab. med. Przemko Kwinta, prof. UJ 1 1 Klinika Chorób Dzieci Katedry Pediatrii, Instytut Pediatrii Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie Wstęp Przedwczesne urodzenie się dziecka jest jednym z najtrudniejszych wyzwań dla opieki neonatologicznej. Mimo, iż zaledwie 0,7% dzieci rodzi się z masą ciała mniejszą niż 1500 g to wśród dzieci, które zmarły w pierwszym roku życia stanowią one od 0 do 50%. Szacuje się, że odsetek wcześniactwa w populacji krajów rozwijających się wynosi około 7%. W populacji amerykańskiej odsetek ten jest nawet wyższy i sięga 10 1%. Postępy w medycynie perinatalnej prowadzą do ciągłego spadku umieralności wśród dzieci urodzonych przedwcześnie. Rozwój nowoczesnych metod intensywnej terapii noworodka, jaki obecnie obserwujemy, pozwala na utrzymanie przy życiu noworodków o znacznej niedojrzałości i z ekstremalnie małą masą ciała < 1000 g i < 750 g (patrz definicje w Tabeli 1.). Wyzwaniem współczesnej neonatologii jest więc nie tylko utrzymanie przy życiu dzieci z grupy największego ryzyka, ale przede wszystkim poprawa jakości ich późniejszego życia. Jednym z kluczowych elementów opieki nad noworodkiem urodzonym przedwcześnie jest odpowiednie żywienie, mające na celu: zabezpieczenie odpowiedniej podaży energii i substratów do przystosowania się dziecka do życia pozałonowego (przyrost masy ciała prawidłowo 15 0 g/kg/dobę) oraz zapobieganie powikłaniom związanym z porodem przedwczesnym. Należy jednak zwrócić uwagę, że celem długoterminowym żywienia w okresie noworodkowym jest przede wszystkim właściwy rozwój ośrodkowego układu nerwowego oraz ograniczenie ryzyka występowania chorób związanych z nieprawidłowymi nawykami żywieniowymi [1]. Istotnym elementem jest dokładna ocena wzrastania, aby uniknąć nadmiernego przyrostu masy ciała i odległych tego konsekwencji. Żywienie noworodków wypisywanych z oddziałów intensywnej terapii do domu powinno opierać się na następujących elementach []: 1. Kwalifikacji do odpowiedniej grupy ryzyka problemów żywieniowych.. Doborze diety.. Doborze suplementacji diety.. Monitorowaniu rozwoju somatycznego. 5. Ustaleniu planu zakończenia specjalnego żywienia. Kwalifikacja do grup ryzyka Aby szczegółowo omówić schematy żywienia wcześniaków po wypisie z oddziału noworodkowego w pierwszej kolejności należy dokładnie określić istnienie czynników wpływających na dobór diety. Kwalifikacja do grup ryzyka opiera się na głównych parametrach: 1. Urodzeniowej masie ciała/wieku płodowym.. Rozwoju dziecka (przyroście masy ciała) w trakcie pobytu w oddziale noworodkowym.. Występowaniu powikłań wcześniactwa. Ze względu na potrzeby żywieniowe wyróżnić można grupy noworodków urodzonych przedwcześnie:
1. Grupa małego ryzyka noworodki urodzone w wieku płodowym > tygodni oraz z masą ciała >000 g bez istotnych problemów medycznych.. Grupa umiarkowanego ryzyka noworodki urodzone z masą ciała 1500 000 g bez istotnych powikłań okołoporodowych, bez technicznych problemów z karmieniem, z dobrym przyrostem masy ciała, z prawidłowymi wynikami gospodarki wapniowo-fosforanowej.. Grupa wysokiego ryzyka problemów żywieniowych (występowanie co najmniej jednego z poniższych kryteriów): a. Urodzeniowa masa ciała <1500 g. b. Zbyt wolny przyrost masy ciała przed wypisem z oddziału noworodkowego (<0 5 g/kg/dobę). c. Masa ciała w stosunku do wzrostu <5 percentyla lub masa ciała w stosunku do wieku skorygowanego <5 percentyla w chwili wypisu (patrz definicje oraz część dotycząca oceny rozwoju somatycznego). d. Przedłużone stosowanie odżywiania pozajelitowego w okresie noworodkowym (> 0 dni). e. Istotne powikłania wcześniactwa Klasyfikacja noworodków ze względu na wiek płodowy: 1. Noworodek przedwcześnie urodzony (wcześniak) do 6 tygodni ciąży i 6 dni ( 58 dni). Noworodek w fizjologicznym terminie porodu (donoszony) z ciąży trwającej od 7 do 1 tygodni i 6 dni (59 9 dni). Noworodek po fizjologicznym terminie porodu (przenoszony) po ukończeniu. tygodnia ciąży ( 9 dni) Klasyfikacja noworodków uwzględniająca ich masę urodzeniową w stosunku do wieku płodowego: 1. Noworodek o masie ciała za małej do wieku płodowego (small for gestational age SGA) o masie mniejszej od 10. centyla dla danego wieku płodowego. Noworodek z masą ciała odpowiednią do wieku płodowego (appropriate for gestational age AGA) masa pomiędzy 10. 90. centylem. Noworodek o masie za dużej względem wieku płodowego (large for gestational age LGA) masa powyżej 90. centyla Klasyfikacja noworodków w zależności od ich urodzeniowej masy ciała: 1. Noworodek z małą masą ciała (low birth weight LBW) <500 g i 1500 g. Noworodek z bardzo małą masą ciała (very low bith weight VLBW) <1500 g i 1000 g. Noworodek z ekstremalnie (skrajnie) małą masą ciała (extremely low birth weight ELBW) <1000 g Noworodki urodzone z masą ciała za małą do wieku płodowego (SGA) są często nazywane hipotrofikami. Hipotrofia wewnątrzmaciczna w nowej terminologii jest nazywana wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu (intrauterine growth retardation IUGR). W zależności od przyczyny zahamowania rozwoju i czasu jej działania, noworodki z IUGR można zaliczyć do jednej z poniższych grup: 1. Hipotrofia symetryczna obwód głowy, długość i masa ciała są proporcjonalnie zmniejszone w stosunku do czasu trwania ciąży i znajdują się poniżej. centyla dla danego wieku płodowego, a czynnik zadziałał we wczesnym okresie ciąży i spowodował spadek potencjału wzrastania płodu (np. zaburzenia genetyczne, wrodzone zakażenia).. Hipotrofia asymetryczna obwód głowy i długość ciała są odpowiednie do wieku płodowego, natomiast urodzeniowa masa ciała jest zmniejszona, czynnik zadziałał w końcowym okresie ciąży (np. niewydolność łożyska, niedożywienie matki). Tabela 1. Podział noworodków ze względu na czynniki ryzyka
(przede wszystkim dysplazja oskrzelowo-płucna). f. Problemy techniczne z karmieniem (zbyt mała objętość posiłków, bardzo długi czas karmienia). g. Nieprawidłowe wyniki badań oceniających gospodarkę wapniowo-fosforanową. Dobór diety Korzystny wpływ pokarmu naturalnego u noworodków urodzonych przedwcześnie nie podlega dyskusji. W każdym przypadku należy dążyć do wyłącznego podawania pokarmu kobiecego u noworodków urodzonych przedwcześnie. Preferowany jest oczywiście pokarm matki, ale jeżeli nie jest on dostępny należy rozważyć stosowanie mleka kobiecego pochodzącego z banków mleka []. Dopiero kolejnym wyborem powinno być stosowanie mieszanki mlecznej. Noworodki grupy małego ryzyka problemów żywieniowych Dzieci zakwalifikowane do tej grupy powinny być karmione jeżeli to możliwe piersią na żądanie. W przypadku braku lub niedoboru pokarmu dzieci te powinny otrzymywać standardowe mleko początkowe (jako uzupełnienie pokarmu lub jako podstawa diety). Należy dokładnie monitorować rozwój somatyczny i gdy jest on prawidłowy to należy podkreślić, że w tej grupie pacjentów nie ma wskazań do podawania wzmacniaczy mleka kobiecego ani stosowania mleka dla wcześniaków. Wprowadzanie pokarmów uzupełniających/stałych powinno odbywać się zgodnie z obowiązującymi zaleceniami żywieniowymi, czyli po ukończeniu. miesiąca kalendarzowego. Noworodki grupy umiarkowanego ryzyka problemów żywieniowych Bezpośrednio po wypisie ze szpitala zalecane jest karmienie mlekiem matki z podawaniem wzmacniacza mleka kobiecego. W grupie tej zachęcamy matki do prób przystawiania dziecka do piersi, tak aby możliwe było karmienie piersią na żądanie. Wprowadzenie karmienia piersią na żądanie uniemożliwia wzmacnianie mleka kobiecego. Jest to szczególny moment wymagający bardzo dokładnego monitorowania stanu dziecka przyrostu masy ciała, ale również monitorowania stanu gospodarki wapniowo-fosforanowej. U dzieci, u których nie ma możliwości karmienia mlekiem kobiecym zaleca się stosowanie specjalnych mieszanek dla wcześniaków typu po wypisie []. Mieszanki tego typu powinny być stosowane najczęściej do osiągnięcia wieku skorygowanego 6 miesięcy (patrz definicje Rycina 1.). W przypadku gdy dziecko wykazuje nadmierny przyrost masy ciała stosowanie mieszanki należy zakończyć wcześniej. W takiej sytuacji należy podać dziecku mleko początkowe. Należy również oznaczyć stężenie wapnia i fosforu, poziomu 5(OH) D we krwi oraz aktywność fosfatazy alkalicznej. Powyższe badania laboratoryjne należy ocenić ponownie po 6 tygodniach od zmiany diety, aby upewnić się, że stosowanie mleka początkowego zabezpiecza zapotrzebowanie szybko rosnącego niemowlęcia na wapń i fosfor. W sytuacji braku dostępu do mieszanki o typie po wypisie można rozważyć zastosowanie typowej mieszanki dla wcześniaków, kontrolując uważnie tempo wzrastania. Wprowadzanie pokarmów uzupełniających/stałych przy dobrej tolerancji karmienia i prawidłowym przyroście masy ciała należy opóźnić o około tygodnie, rozpoczynając od wprowadzenia kaszki kukurydzianej lub ryżowej, następnie jarzyn (dynia, ziemniak), i kolejno zupy jarzynowej. Dalsze stopniowe rozszerzanie diety o nowe produkty powinno być zgodne z zaleceniami żywieniowymi dla populacji polskiej [5]. Noworodki grupy wysokiego ryzyka problemów żywieniowych W grupie tej szczególnym problemem jest uzyskanie prawidłowego rozwoju somatycznego. Schemat żywienia nie różni się zasadniczo od schematu stosowanego w grupie umiarkowanego ryzyka. Bardzo ważnym jest promowanie karmienia naturalnego. Mleko kobiece powinno być stosowane łącznie ze wzmacniaczem mleka. Wprowadzenie
Rycina 1. Terminologia stosowana do określenia wieku noworodka urodzonego przedwcześnie Wiek płodowy: wiek liczony od daty ostatniej miesiączki do dnia porodu Wiek kalendarzowy: wiek liczony od daty porodu (w literaturze anglojęzycznej określany mianem postnatal age ) Wiek skorygowany: wiek liczony od przewidywanej daty porodu. Najczęściej wyliczany jest jako wiek kalendarzowy liczba tygodni, o ile dziecko urodziło się przedwcześnie (0-wiek płodowy). Ocena rozwojowa noworodków urodzonych przedwcześnie w okresie pierwszych lat życia powinna uwzględniać wiek skorygowany Wiek postmenstrualny: wiek (najczęściej wyrażany w tygodniach) liczony od daty ostatniej miesiączki. Wiek ten szczególnie jest używany w ocenie wzrastania i występowania powikłań w okresie pobytu w oddziale intensywnej terapii pełnego karmienia piersią na żądanie jest trudniejsze niż w pozostałych grupach, ale jeżeli się to uda to należy dzieci te objąć dokładną oceną zarówno rozwoju somatycznego, ale także gospodarki wapniowo-fosforanowej oraz w kierunku niedokrwistości [6]. U dzieci bez innych dużych problemów medycznych, u których nie ma możliwości karmienia naturalnego należy rozważyć stosowanie mleka dla wcześniaków o typie po wypisie najczęściej aż do osiągnięcia wieku skorygowanego 6 1 miesięcy. W przypadku gdy dziecko wykazuje nadmierny przyrost masy ciała istnieją wskazania do zmiany mleka na mleko standardowe. Nadmierny zbyt szybki przyrost masy ciała definiowany jest najczęściej jako przekroczenie przez dziecko 50 percentyla dla masy ciała w odniesieniu do wieku skorygowanego. Szczególną grupą dzieci wymagającą bardzo indywidualnego podejścia są noworodki z bardzo dużym niedoborem masy ciała, długości i obwodu głowy w trakcie pobytu w oddziale intensywnej terapii noworodka. Problem ten określa się aktualnie mianem pozamacicznego zahamowania wzrastania (extrauterine growth retardation) i najczęściej dotyczy dzieci najciężej chorych, dzieci o powikłanym pobycie w oddziale intensywnej terapii noworodka. W przypadku tej grupy dzieci niezbędne jest dokładne wyliczenie zapotrzebowania kalorycznego i białka. Podstawowe zapotrzebowanie określa się odpowiednio na kg m.c./dobę i wynosi: 1,5 g i 108 kcal w wieku skorygowanym 0 6 miesięcy; 1, g i 98 kcal w wieku skorygowanym 7 1 miesięcy oraz 1,05 g i 10 kcal w roku życia (wieku skorygowanego). Uważa się, aby dziecko miało szansę na doganianie (catch-up), zapotrzebowanie 5
na białko i kalorie powinno być większe niż zapotrzebowanie podstawowe o procent wynikający z niedoboru masy ciała. Procent niedoboru masy ciała należy wyliczyć na podstawie poniższego wzoru: Niedobór masy ciała = 1 - (aktualna masa ciała/należna masa ciała w stosunku do wzrostu). Myśląc o należnej masie ciała u noworodka urodzonego przedwcześnie należy określić tzw. masę ciała należną do wzrostu. Wyliczenie masy ciała należnej do wzrostu polega w pierwszej kolejności na naniesieniu na siatce centylowej jaka jest długość dziecka, następnie na sprawdzeniu dla jakiego wieku ta długość byłaby 50 percentylem (wiek wzrostowy). Jeżeli już wiemy jaki jest wiek wzrostowy dziecka to na siatce centylowej masy ciała odszukujemy ile wynosi 50 percentyl właśnie dla tego wieku wzrostowego i to jest masa należna do wzrostu. W praktyce zapotrzebowanie na białko i kalorie dla tej szczególnej grupy dzieci może być nawet o 0 60% większe niż zapotrzebowanie standardowe. W takich sytuacjach jedynym rozwiązaniem będzie stosowanie u tych dzieci specjalistycznego mleka dla wcześniaków. W wielu miejscach można przeczytać, że tego typu mleko zalecane jest np. do osiągnięcia przez dziecko masy ciała 500 g lub 500 g a w innych, że przez miesiące. Jest to podejście bardzo uproszczone i nie uwzględniające indywidualnych potrzeb noworodków urodzonych przedwcześnie. Decyzja o kontynuacji lub też zakończeniu stosowania tego typu preparatów powinna opierać się na ocenie wzrastania dziecka. Jeżeli dziecko wzrasta prawidłowo i dogania mieszankę dla wcześniaków należy zamienić na mieszankę o typie po wypisie a po 6 tygodniach, jeżeli utrzymany jest prawidłowy trend rozwoju somatycznego, na mieszankę standardową (porównanie mieszanek zawarto w Tabeli.). W tej grupie dzieci nie należy opóźniać nadmiernie, czyli czekać do osiągnięcia wieku skorygowanego 5. miesięcy, wprowadzania pokarmów uzupełniających. Zależnie od współistniejących problemów, przy dobrych przyrostach masy ciała, tolerancji karmień należy podjąć próbę rozszerzania diety z opóźnieniem 6 8 tygodniowym, zaczynając od kaszek, jarzyn a następnie zupy jarzynowej. Nowe produkty należy wprowadzać nie częściej niż co dni. W tej grupie dzieci przy rozszerzaniu diety rolę doradcy może spełnić lekarz neonatolog z Poradni Noworodkowej konsultujący dziecko. Należy pamiętać o zmianie stopnia rozdrabniania posiłków, pokarmy uzupełniające podawać łyżeczką, aby odpowiednio wcześnie wykryć nadwrażliwość jamy ustnej, częstą u tych najbardziej niedojrzałych dzieci. Wprowadzanie karmienia łyżeczką można rozpocząć, gdy dziecko uzyska kontrolę głowy [7]. /100 ml Mleko początkowe Mleko dla wcześniaków Mieszanka specjalna po wypisie Energia (kcal) 67 80 75 Białko (g) 1, 1,1,,6,0 Ca (mg) 57 100 1 87 P (mg) 56 77 7 Fe (mg) 0,5 0,81 1,6 1,7 1, DHA (mg) 6, 11, 15 15,8 1 D (ug) (j.m.) 0,9 1, 7, 8,1 10 1 1,7 68 6 Tabela. Porównanie składu mleka początkowego, dla wcześniaków i specjalnego o typie po wypisie
Suplementacja diety Witamina K U noworodków urodzonych przedwcześnie jako profilaktyka choroby krwotocznej rekomendowana jest po urodzeniu podaż witaminy K pozajelitowo w jednorazowej dawce zależnej od masy ciała dziecka [8]. Jeżeli u dziecka nie występują inne choroby współistniejące (cholestaza) podaż ta zabezpiecza noworodka przed wystąpieniem choroby. Dodatkowo, w czasie stosowania odżywiania pozajelitowego dzieci otrzymują witaminę K dożylnie. Jedynie w określonych wskazaniach konieczne jest podawanie witaminy K poza okresem noworodkowym [9], tak że dzieci wypisywane z oddziałów intensywnej terapii noworodka mają takie leczenie już ustalone, a pozostałe nie wymagają dodatkowej suplementacji. Witamina D Aktualnie rekomendowane jest podawanie witaminy D u noworodków urodzonych przedwcześnie od momentu uzyskania dobrej tolerancji żywienia enteralnego [10]. Zaleca się stosowanie dawki od 00 do 800 jednostek do daty przewidywanego porodu (w zależności od masy ciała dziecka). Następnie suplementacje należy prowadzić tak jak u dzieci zdrowych tj. 00 j./dobę do ukończenia 6 miesięcy wieku skorygowanego i 00 600 j./dobę do ukończenia 1 miesięcy wieku skorygowanego w zależności od podaży witaminy D w diecie. U dzieci zakwalifikowanych do grupy wysokiego ryzyka problemów żywieniowych należy indywidulanie rozważać okresową kontrolę stężenia witaminy D. Wapń i fosfor Zaburzenia gęstości kości, zmniejszenie stężenia wapnia i fosforu, zwiększenie aktywności fosfatazy alkalicznej należą do typowych cech osteopenii wcześniaczej. Odpowiednia podaż wapnia i fosforu jest niezbędna nie tylko w zapobieganiu osteopenii wcześniaczej ale również krzywicy. Do istotnych czynników osteopenii wcześniaczej należą: skrajnie mała urodzeniowa masa ciała (<1000g), IUGR, dysplazja oskrzelowo-płucna, przedłużone (>0 dni) odżywianie pozajelitowe, stosowanie leków tj. kortykosteroidy, diuretyki. Do grupy dzieci, które wymagają szczególnego monitorowania należy dodać noworodki, które bardzo szybko osiągnęły wyłączne karmienie piersią na żądanie (nie otrzymujące wzmacniacza mleka kobiecego). Dzieci z tak określonych grup ryzyka powinny mieć określony stan gospodarki wapniowo-fosforanowej przed wypisem z oddziału noworodkowego (oznaczenie stężenia wapnia, fosforu, fosfatazy alkalicznej oraz stężenia 5OH witaminy D) [8]. Podstawowe zapotrzebowanie na wapń i fosfor po wypisie z oddziału noworodkowego wynosi odpowiednio 00 i 100 mg/kg m.c./ dobę i powinno uwzględniać wszystkie źródła (mleko matki, wzmacniacz mleka kobiecego, żywienie sztuczne). W określonych sytuacjach u dziecka może zaistnieć konieczność dodatkowej suplementacji wapnia i fosforu w postaci tabletek lub syropów. Zazwyczaj takie leczenie powinno trwać od do miesięcy. U wszystkich wymienionych powyżej dzieci z grupy ryzyka należy sprawdzić stężenie wapnia, fosforu i witaminy D oraz aktywność fosfatazy alkalicznej raz w miesiącu. Żelazo Poród przedwczesny jest istotnym czynnikiem ryzyka niedokrwistości z powodu niedoboru żelaza. Dodatkowym czynnikiem nasilającym to ryzyko jest pobyt w oddziale intensywnej terapii noworodka i związana z tym jatrogenna utrata krwi. Według aktualnie obowiązujących zaleceń dzieci z grupy małego ryzyka powinny otrzymywać od tygodnia życia do ukończenia 1 miesiąca 7
żelazo w dawce 1 mg/kg m.c./dobę [11]. W przypadku dzieci karmionych sztucznie podaż 150 ml/kg m.c./dobę mieszanki mlecznej w pełni zabezpiecza tą podaż, należy jednak pamiętać o okresowej kontroli morfologii i ewentualnie podać preparaty żelaza. Dzieci karmione naturalnie wymagają podaży dodatkowej żelaza w postaci suplementu diety do czasu rozszerzenia diety o produkty zawierające żelazo. W przypadku dzieci z grup umiarkowanego i dużego ryzyka zalecana dobowa podaż żelaza powinna wynosić mg/kg m.c./dobę. Podaż ta powinna być rozpoczęta, gdy dziecko toleruje karmienie enteralne i kontynuowana do końca pierwszego roku życia. Podobnie jak w grupie małego ryzyka zalecana podaż powinna uwzględniać wszystkie źródła żelaza (rodzaj mieszanki, sposób karmienia, podawanie preparatów żelaza). Ważne jest, aby unikać w tej grupie dzieci podaży mleka krowiego (co najmniej do 1 miesiąca wieku skorygowanego). Monitorowanie rozwoju somatycznego noworodka urodzonego przedwcześnie Wzrastanie noworodków urodzonych przedwcześnie różni się istotnie od wzrastania dzieci urodzonych w fizjologicznym terminie porodu. Mimo istotnego postępu w prowadzeniu żywienia pozajelitowego i żywienia dojelitowego nadal duża grupa noworodków urodzonych przedwcześnie wykazuje zaburzenia rozwoju somatycznego w chwili wypisu do domu. Według danych amerykańskich około 80% noworodków urodzonych z ekstremalnie małą masą ciała (ELBW) ma masę ciała w chwili wypisu do domu poniżej 10 percentyla w stosunku do wieku postmenstrualnego. Również większe wcześniaki zagrożone są zaburzeniami wzrastania. Ogólnie w grupie dzieci urodzonych do tygodnia ciąży masę ciała poniżej 10 percentyla stwierdza się u około 5 0% dzieci, długość ciała poniżej 10 percentyla u około 0 5% dzieci, a obwód głowy poniżej 10 percentyla u 15 0% pacjentów. Warto podkreślić, że wzrastanie w pierwszych latach życia noworodka urodzonego przedwcześnie istotnie wpływa na jego rozwój psychoruchowy. Ocena rozwoju somatycznego powinna obejmować co najmniej pomiary masy ciała, długości ciała oraz obwodu głowy. Rutynowo u noworodków urodzonych przedwcześnie zaleca się dokonywanie pomiarów co tygodnie do ukończenia 6 miesięcy wieku skorygowanego, a następnie co 6 8 tygodni do ukończenia miesięcy wieku skorygowanego. Pomiary powinny być odnotowywane i porównywane do odpowiednich siatek centylowych. Aktualnie do oceny wzrastania w oddziałach intensywnej terapii noworodka zaleca się stosowanie siatek opracowanych przez Irene Olsen [1] lub nowych siatek Fentona [1, 1] (Rycina ). Siatki opracowane przez Olsen dostępne są osobno dla dziewczynek i chłopców i umożliwiają ocenę do wieku postmenstrualnego 1 tygodni, natomiast zmodyfikowane siatki Fentona umożliwiają ocenę do wieku postmenstrualnego 50 tygodni. Odpowiednie siatki można uzyskać bezpłatnie ze strony internetowej autorów. Po wypisie z oddziału należy stosować odpowiednie siatki dla dzieci w wieku 0 miesięcy. U noworodków urodzonych przedwcześnie należy zawsze w tym przypadku używać wieku skorygowanego. Mimo opracowywania specjalnych siatek dla wcześniaków coraz częściej podnosi się, że siatki przygotowane z myślą o noworodkach urodzonych w fizjologicznym terminie porodu są najlepszym odniesieniem dla goniącego rozwój wcześniaka. Ze względu na swoją dokładność i fakt, że siatki te opracowano na podstawie noworodków w 100% karmionych naturalnie, w większości krajów zachodnich przyjęto do oceny rozwoju w pierwszych latach życia uniwersalne siatki WHO (dla dziewczynek i dla chłopców) [15]. Odpowiednie siatki można uzyskać bezpłatnie ze strony internetowej WHO (Ryciny 7). Jeżeli lekarz pierwszego kontaktu nie ma dostępu do takich siatek oczywiście może wykorzystać inne dostępne siatki (np. dla populacji polskiej). W takiej sytuacji należy pamiętać, aby stosować te same siatki przez cały okres obserwacji. 8
Podsumowanie Żywienie noworodków urodzonych przedwcześnie jest niezwykle istotnym elementem leczenia. Rola lekarza pierwszego kontaktu jest w tym zakresie bardzo ważna. Podstawowym zadaniem jest monitorowanie rozwoju dziecka i dostosowywanie żywienia do obserwowanych zmian rozwojowych. Piśmiennictwo 1. Morgan JA, Young L, McCormick FM, McGuire W (01) Promoting growth for preterm infants following hospital discharge. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 97:F95 8. doi: 10.116/adc.009.170910. Ehrenkranz RA Extrauterine growth restriction: is it preventable? J Pediatr (Rio J) 90:1. doi: 10.1016/j. jped.01.10.00. Quigley M, McGuire W (01) Formula versus donor breast milk for feeding preterm or low birth weight infants. Cochrane database Syst Rev :CD00971. doi: 10.100/1651858.CD00971.pub. Teller IC, Embleton ND, Griffin IJ, van Elburg RM (015) Post-discharge formula feeding in preterm infants: A systematic review mapping evidence about the role of macronutrient enrichment. Clin Nutr. doi: 10.1016/j.clnu.015.08.006 5. Szajewska H, Socha P, Horvath A i wsp. (01) Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Gastroenetrologii, Hepatologii i Żywienia dzieci. Standardy medyczne Pediatria 11: 1 6. 6. Borszewska-Kornacka MK, Bober-Olesińska K (009) Żywienie dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną po wypisie ze szpitala 66: 61 6. 7. Gulczyńska E, Czech-Kowalska J, Szczepański M (01) Standardy żywienia po wypisie ze szpitala noworodków urodzonych przedwcześnie. Standardy Medyczne Pediatria 11: 179 188. 8. Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, et al. (010) Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 50:85 91. doi: 10.1097/MPG.0b01e181adaee0 9. Mihatsch W, Braegger C, Bronsky J, et al. (016) Prevention of Vitamin K deficiency bleeding in newborn infants: a position paper by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. doi: 10.1097/ MPG.0000000000001 10. Płudowski P, Karczmarewicz E, Bayer M, et al. (01) Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the treatment of deficits in Central Europe recommended vitamin D intakes in the general population and groups at risk of vitamin D deficiency. Endokrynol Pol 6:19 7. 11. Domellöf M, Georgieff MK (015) Postdischarge Iron Requirements of the Preterm Infant. J Pediatr 167:S1 5. doi: 10.1016/j.jpeds.015.07.018 1. Olsen IE, Groveman SA, Lawson ML, et al. (010) New intrauterine growth curves based on United States data. Pediatrics 15:e1. doi: 10.15/peds.009 091 1. Fenton TR, Kim JH (01) A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants BMC Pediatrics DOI: 10.1186/171 1 1 59 1. Villar J, Giuliani F, Fenton TR, et al. (016) INTERGROWTH- 1st very preterm size at birth reference charts. Lancet (London, England) 87:8 85. doi: 10.1016/S010-676(16)008-6 15. WHO The WHO Child Growth Standards. www.who.int/ childgrowth/standards/en Nauka w służbie lepszego żywienia Nasze motto Dzieląc się wiedzą i edukacją o naukowych podstawach, instytut promuje Naukę w służbie lepszego żywienia, aby przyczyniać się do polepszenia jakości życia ludzi na całym świecie. Nasza misja Instytut Żywienia Nestlé (NNI) dzieli się w sposób interaktywny najnowszymi informacjami i wiedzą naukową ze specjalistami służby zdrowia, naukowcami i grupami zajmującymi się tematyką żywienia. Nasze materiały dotyczące żywienia Przekazujemy najnowsze koncepcje, badania i informacje dotyczące szerokiego zakresu tematów związanych z żywieniem i zdrowiem, od pediatrii do geriatrii, przez żywienie sportowców i kontrolowanie wagi, aż po konkretne stany chorobowe. Kontakty z kręgami medycznymi i naukowymi Strona internetowa NNI oferuje szeroki wachlarz treści w wielu językach. Strona globalna jest zoptymalizowana pod kątem wyświetlania na urządzeniach mobilnych. Zawartość można personalizować, aby dopasować ją do własnych zainteresowań żywieniowych. Publikacje NNI oferuje ponad tys. publikacji dotyczących żywienia, z których wiele wymienionych jest w Medline lub w PubMed jako wiarygodne źródła. Jeden do jednego Wymiana z liderami opinii Stypendia dla pracowników naukowych Od 005 r. Instytut Żywienia Nestlé (NNI) przyznał młodym lekarzom i naukowcom, zajmującym się żywieniem i zdrowiem ponad 500 stypendiów naukowych w wiodących instytucjach partnerskich. Zgodnie z kryterium przyznawania stypendium większość stypendystów pracuje obecnie w krajach rozwijających się. Kongresy i sympozja towarzyszące Biorąc udział w regionalnych i międzynarodowych kongresach, NNI promuje wymianę informacji na tematy związane z żywieniem i zdrowiem poprzez organizowanie sympozjów towarzyszących i wykładów naukowych. Efektywność opieki zdrowotnej Poprawa zdrowia publicznego poprzez żywienie to zasadnicze założenie, na którym opiera się misja Instytutu Żywienia Nestlé. Ekonomika zdrowia to dyscyplina naukowa, która ocenia oddziaływanie zdrowia publicznego, skuteczność oraz korzyści ekonomiczne płynące z interwencji w zakresie zdrowia oraz żywienia. www.nestlenutrition-institute.org Publikacje: wszystkie dostępne dla członków bezpłatnie. Kształcenie ustawiczne oraz e-learning: dla celów akredytacji lub samokształcenia; możliwość wyszukiwania według regionu lub specjalizacji. Filmy online: dostęp do ponad 00 seminariów internetowych prowadzonych przez czołowych światowych ekspertów w dziedzinie żywienia, nagrywanych na globalnych warsztatach i sympozjach NNI. Narzędzia: Szereg praktycznych narzędzi, które pomagają ocenić i prześledzić aspekty żywieniowe dotyczące zdrowia pacjentów. Więcej informacji na stronie: www.nestlenutrition-institute.org 9
60 Fenton preterm growth chart girls 60 55 50 Lenght 97 % 90 % 50 % 10 % % 55 50 Weight (kilograms) Centimeters 5 0 5 0 5 0 15.5.5 1.5 1 Head Circumference Weight 97 % 90 % 50 % 10 % % 97 % 90 % 50 % 10 % % 01 Curves equal the WHO Growth Standard at 50 weeks. 5 0 6.5 6 5.5 5.5.5.5 1.5 1 Weight (kilograms) Centimeters 0.5 0 Date: Sources: Intrauterine section Germany (Voight 010), United States (Olsen 010), Australia (Roberts 1999), Canada (Kramer 001), Scotland (Bonellie 008), and Italy (Bertino 010). Post term section the World Health Organization Growth Standard, 006 www.ucalgary.ca/fenton 6 8 0 6 8 0 6 8 50 Gestational age (weeks) 0.5 0 Rycina. Zmodyfikowane siatki centylowe Fentona dla dziewczynek 10
60 Fenton preterm growth chart boys 97 % 60 55 50 Lenght 90 % 50 % 10 % % 55 50 Weight (kilograms) Centimeters 5 0 5 0 5 0 15.5.5 1.5 1 Head Circumference Weight 97 % 90 % 50 % 10 % % 97 % 90 % 50 % 10 % % 01 Curves equal the WHO Growth Standard at 50 weeks. 5 0 6.5 6 5.5 5.5.5.5 1.5 1 Weight (kilograms) Centimeters 0.5 0 Date: Sources: Intrauterine section Germany (Voight 010), United States (Olsen 010), Australia (Roberts 1999), Canada (Kramer 001), Scotland (Bonellie 008), and Italy (Bertino 010). Post term section the World Health Organization Growth Standard, 006 www.ucalgary.ca/fenton 6 8 0 6 8 0 6 8 50 Gestational age (weeks) 0.5 0 Rycina. Zmodyfikowane siatki centylowe Fentona dla chłopców 11
Months Weight (kg) Weight-for-age GIRLS Birth to years (percentiles) 15 97th 15 1 1 1 85th 1 1 50th 1 11 11 10 15th 10 9 rd 9 8 8 7 7 6 6 5 5 1 5 6 7 8 9 10 11 1 5 6 7 8 9 10 11 Birth 1 year years Age (completed months and years) Rycina. Siatki centylowe masy ciała dla dziewczynek w wieku 0 miesiące WHO Child Growth Standards 1
Months 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 5 Length-for-age GIRLS Birth to years (percentiles) 95 97th 85th 90 50th 85 15th rd 80 75 70 65 60 55 50 1 5 6 7 8 9 10 11 1 5 6 7 8 9 10 11 Birth 1 year years Age (completed months and years) 5 Rycina 5. Siatki centylowe długości ciała dla dziewczynek w wieku 0 miesiące WHO Child Growth Standards Length (cm) 1
Months Weight (kg) Weight-for-age BOYS Birth to years (percentiles) 16 16 15 97th 15 1 85th 1 1 1 1 50th 1 11 15th 11 10 rd 10 9 9 8 8 7 7 6 6 5 5 1 5 6 7 8 9 10 11 1 5 6 7 8 9 10 11 Birth 1 year years Age (completed months and years) Rycina 6. Siatki centylowe masy ciała dla chłopców w wieku 0 miesiące WHO Child Growth Standards 1
Months 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 5 Length-for-age BOYS Birth to years (percentiles) 97th 95 85th 90 50th 15th 85 rd 80 75 70 65 60 55 50 1 5 6 7 8 9 10 11 1 5 6 7 8 9 10 11 Birth 1 year years Age (completed months and years) 5 Rycina 7. Siatki centylowe długości ciała dla chłopców w wieku 0 miesiące WHO Child Growth Standards Length (cm) 15
INFORMACJE TYLKO DLA PERSONELU MEDYCZNEGO Niniejsza broszura jest chroniona prawem autorskim, ale można ją powielać bez uprzedniej pisemnej zgody Nestlé Polska S.A. pod warunkiem podania oryginalnej publikacji. Materiał zawarty w niniejszej broszurze został przekazany jako materiał uprzednio nie opublikowany, z wyjątkiem przypadków, w których źródło, z którego pochodzi pewna część materiału ilustracyjnego, zostało podane. Źródło ilustracji: Nestlé Nutrition Collection Dołożono wielkich starań, aby informacje zawarte w niniejszej broszurze były dokładne. Jednakże Nestlé Polska S.A. nie ponosi odpowiedzialności za błędy lub jakiekolwiek konsekwencje wynikające z użycia informacji zawartych w niniejszej broszurze. Wydawca: Nestlé Polska S.A., ul. Domaniewska, 0-67 Warszawa Kierownictwo publikacji: Sylwia Zielińska e-mail: sylwia.zielinska@pl.nestle.com 16