A. Informacje ogólne jednostki organizacyjnej Urzędu Miasta Rybnika nazwa jednostki Przedszkole nr 12 adres jednostki 44-217 Rybnik ul Zebrzydowicka 182 kierownik / dyrektor jednostki Felicja Henek nr telefonu 0324243702 nr faksu 0324243702 e-mail Przedszkole12@safe-lock.net NIP 6422707400 Regon 271508607 PKD/EKD 8010Z osoba wypełniajaca formularz ( + telefon kontaktowy) dyrektor 032 42 43 702 inne lokalizacje / adresy Tabela nr I B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych Rodzaj ubezpieczanego mienia Pełna wartość posiadanego mienia wg stanu na 30 wrzesień 2009r. Wartość mienia PRZEWIDZIANEGO do ubezpieczenia: Ubezpieczenie według wartości: Przygotował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31, tel.: (32) 30-20-520, fax: (032) 30-20-525, e-mail: gsb@ggu.pl 1 z 12
Grupa 1 KŚT 279458,00 279458,00 Brutto Grupa 2 KŚT Grupa 3 KŚT 45971,00 45971,00 Brutto Grupa 4 KŚT (bez 491) Grupa 4 KŚT gr 491 - Sprzęt elektroniczny, który wszedł na stan do końca 2004r.(Starszy niż 5 lat) Grupa 5 KŚT Grupa 6 KŚT Grupa 7 KŚT (bez 74 tj. pojazdów mechanicznych) Grupa 8 KŚT 5299,00 5299,00 Brutto Pozostałe mienie o wartość do 3.50zł: 76333,00 76333,00 Odtworzeniowa Gotówka, papiery wartościowe, itp.: 1000 1000 nominalna Nakłady inwestycyjne: odtworzeniowa Mienie pracownicze: 320 320 rzeczywista Inne mienie: RAZEM: 420261,00 420261,00 Dodatkowe informacje do ubezpieczenia mienia od ognia i innych zdarzeń losowych: Opis budynków i ich konstrukcji: 1 budynek parter i 2 kondygnacje bez piwnic. 2 budynek parter i 1 kondygnacja podpiwniczony - budynki stanowia całość Przygotował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31, tel.: (32) 30-20-520, fax: (032) 30-20-525, e-mail: gsb@ggu.pl 2 z 12
Istotne remonty i modernizacje: modernizacja budynku rok zakończenia 1988r. Wymiana okien plastykowych cały budynek od 2007r do 2009r. Wymiana drzwi wejściowych 2 szt 2008r Opis mienia o wartości do 3.500zł: komputery,sprzęt komputerowy,sprzęt AGD, sprzęt ogrodowy,/kosiarka piła/kserokopiarki,sprzęt RTVi DVD, meble,dywany,krzesełka Inne mienie charakterystyka: Zabezpieczenia p.poż (należy opisać posiadane zabezpieczenia): hydranty - budynek zaplecza, gaśnice rozlokowane na każdym piętrze zgodnie z wymogami Szkodowość za okres od 01.01.2006 do 30.06.2009r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj zdarzenia np. pożar, zalanie, wybuch, zapalenie się sadzy itp., wysokość poniesionych strat, wysokość otrzymanego odszkodowania: nie było Tabela nr II C. Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku Rodzaj ubezpieczanego mienia Wartość ubezpieczanego mienia na I ryzyko Dodatkowe informacje do ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku Przygotował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31, tel.: (32) 30-20-520, fax: (032) 30-20-525, e-mail: gsb@ggu.pl 3 z 12
Wyposażenie: 76333,00 Środki obrotowe: 300 Gotówka w lokalu: 1000 sjf w pomieszczeniu okratowanym, drzwi do pomieszczenia zamykane na dwa zamki, monitoring na piętrze czujka zwrócona na drzwi do pomieszczenia Gotówka w transporcie: do 3000zł wywóz opłaty stałej do banku Mienie osób trzecich: nie ma Inne mienie: 1860 Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe (należy zaznaczyć/opisać posiadane przez jednostkę zabezpieczenia) Jakie jest zabezpieczenie okien zewnętrzych, drzwi szklanych, (położonych na parterze, piwnicy), do których można dostać się z poziomu gruntu: Pole wyboru odpowiedzi: Kraty, żaluzje antywł, okiennice stalowe, itp. zamykane na kłódkę. Miejsce do opisu: Inne budynek mniejszy na parterze okna okratowane Jakie jest zabezpieczenie drzwi zewnętrznych nie szklanych (np. drzwi wejściowych do budynku, piwnicy, itp.), do których można dostać się z poziomu gruntu: Instalacja alarmowa - czynna, która alarmuje w przypadku próby zamykane na dwa zamki Przygotował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31, tel.: (32) 30-20-520, fax: (032) 30-20-525, e-mail: gsb@ggu.pl 4 z 12
poziomu gruntu: Czy obiekt jest wyposażony w instalację alarmową. Jeśli posiadacie Państwo instalację alarmową, prosimy wpisać kogo powiadamia i jakie działania są podejmowane w związku z alarmem: Czy jest całodobowy dozór obiektu wykonywany przez np. dozorcę, strażnika, wyspecjalizowane firmy ochrony: Czy obiekt jest ogrodzony: tak tak tak Firma "Łączność" monitoring całodobowy Firma "Łącznośc" monitoring całodobowy Czy teren jest oświetlony w porze nocnej: nie Czy obiekt jest wyposażony w instalację monitoringu. Jeśli posiadacie Państwo instalację monitoringu, prosimy wpisać kto dokonuje monitoringu oraz jakie działania są podejmowane przy próbie przestępstwa: tak Firma "Łaczność" monitoring całodobowy Szkodowość za okres od 01.01.2006 do 30.06.2009r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj zdarzenia np. kradzież, włamanie itp., wysokość poniesionych strat, wysokość otrzymanego odszkodowania: Przygotował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31, tel.: (32) 30-20-520, fax: (032) 30-20-525, e-mail: gsb@ggu.pl 5 z 12
nie było Rodzaj ubezpieczanego mienia Pełna wartość posiadanego mienia wg stanu na 30 wrzesień 2009r. Ubezpieczenie według wartości: Sprzęt stacjonarny: 900 900 Brutto Sprzęt przenośny: 2255,00 2255,00 Brutto Oprogramowanie: 300 300 Brutto Nośniki danych: D. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego Tabela nr III - sprzęt wprowadzony na stan po 01.01.2005r. (nowy do 5 lat) Opis ubezpieczanego sprzętu elektronicznego. Wartość mienia PRZEWIDZIANEGO do ubezpieczenia: Opis sprzętu stacjonarnego: komputer i monitor, klawiatura, dwie drukarki, ksero nagrywarka DVD,radia, zestaw nagłośnieniowy Opis sprzętu przenośnego: 1 Laptop Opis oprogramowania: programy komputerowe,program MSWINXP,program Vulcan Przygotował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31, tel.: (32) 30-20-520, fax: (032) 30-20-525, e-mail: gsb@ggu.pl 6 z 12
Opis nośników danych: 5 Zabezpieczenia (proszę wpisać poniżej posiadane przez Państwa zabezpieczenia) Jakie są zabezpieczenia dodatkowe p. kradzieżowe lokalu/pokoju w którym znajduje się ubezpieczany sprzęt: Jakie są zabezpieczenia dodatkowe p. pożarowe lokalu/pokoju w którym znajduje się ubezpieczany sprzęt: Monitoring pomieszczeń z sprzętem komputerowym Sprzęt gąśniczy podręczny Jakie są zabezpieczenia dodatkowe przeciw przepięciowe ubezpieczanego sprzętu: Brak osobnych zabezpieczeń Serwisowanie/konserwacja sprzętu elektronicznego (zgodnie z zalecenami producenta) : Sprzęt nie jest serwisowany Inne zabezpieczenia: nie ma Szkodowość za okres od 01.01.2006 do 30.06.2009r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj zdarzenia np.: przepięcie, dzialanie wilgoci, wandalizm, błędy w obsłudze, kradzież, włamanie itp., wysokość poniesionych strat, wysokość otrzymanego odszkodowania: Przygotował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31, tel.: (32) 30-20-520, fax: (032) 30-20-525, e-mail: gsb@ggu.pl 7 z 12
nie było Tabela IV E. Ubezpieczenie maszyn i urządzeń od awarii, szkód elektrycznych. Rodzaje maszyn i urządzeń Wartość Moc w kw Rok produkcji Ubezpieczenie według wartości: zmywarka 530 2007 Brutto 2 taborety elektryczne 290 1988 i 2008 Brutto Lodówka LG, zamrażarka 200 2006i2009 Brutto 2 pice gazowe i 1 patelnia 230 1988i2003 Odtworzeniowa naświetlacz do jaj 100 2008 Brutto 3 odkurzacze 120 2006 Brutto FaX 100 2001 Brutto 1570 Przeznaczenie maszyn: do urzytku Przedszkola - kuchnia, sale dla dzieci i pomiesczenie kancelarii Zabezpieczenia : nie ma Przygotował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31, tel.: (32) 30-20-520, fax: (032) 30-20-525, e-mail: gsb@ggu.pl 8 z 12
Szkodowość za okres od 01.01.2006 do 31.06.2009r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj zdarzenia np. działanie siły odśrodkowej, nadmiernego ciśnienia, poluzowania części, zwarcia itp., wysokość poniesionych strat, wysokość otrzymanego odszkodowania: nie było Tabela nr V Rodzaj ubezpieczanego mienia F. Ubezpieczenie szyb od stłuczenia Wartość ubezpieczanego mienia na I ryzyko Szyby zewnętrzne 20 00 Szyby wewnętrzne Inne przedmioty szklane Szkodowość za okres od 01.01.2006 do 30.06.2009r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj zdarzenia, wysokość poniesionych strat, wysokość otrzymanego odszkodowania: Przygotował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31, tel.: (32) 30-20-520, fax: (032) 30-20-525, e-mail: gsb@ggu.pl 9 z 12
w oknach plastykowych nie było G. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej Tabela nr VI Proszę wymienić w punktach szczegółowy zakres prowadzonej przez Państwa działalności poczynając od najważniejszej, aż do tych mających znacznie marginalne: Prowadzenie działalności oswiatowo - wychowawczej. Działalność edukacyjna w zakresie wychowania przedszkolnego. Funkcjonowanie dwóch budynków Przedszkola stanowiących całość. Kuchnia przedszkolna Mienie w posiadaniu lub użytkowaniu: Funkcjonowanie dwóch budynków Przedszkola stanowiacych całośc.kuchnia przedszkola do przygotowywania posiłków. Plac zabaw. Chodnik wokół przedszkola.parking mały nie utwardzony na 4 samochody Przygotował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31, tel.: (32) 30-20-520, fax: (032) 30-20-525, e-mail: gsb@ggu.pl 10 z 12
Liczba pracowników (umowa o pracę): 16,00 Liczba pracowników ( zlecenie, dzieło itp.) Liczba uczniów/wychowanków/itp.: 93,00 Obrót za 2008r.: 104140,80 Budżet za 2008r.: 550081,17 Szkodowość za okres od 01.01.2006 do 30.06.2009r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj, wysokość roszczenia poszkodowanego i wysokość wypłaconego odszkodowania: nie było Tabela VII Tabela H. Inne mienie/ rodzaje ubezpieczeń, nie ujęte w powyższych tabelach. Rodzaj mienia (opis) : Pianino -Rieger-Klass z 1987r Wartość mienia: Wartość mienia PRZEWIDYWANEGO do ubezpieczenia: 15000 15000 Inne informacje: nie ma Przygotował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31, tel.: (32) 30-20-520, fax: (032) 30-20-525, e-mail: gsb@ggu.pl 11 z 12
Zestawienie przekazywanych aktualnych polis ubezpieczenia. Numer polisy Okres ubezpieczenia 04.11.2009r. Data przekazania ankiety: Felicja Henek Podpis: Przygotował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31, tel.: (32) 30-20-520, fax: (032) 30-20-525, e-mail: gsb@ggu.pl 12 z 12