WNIOSEK DODATKOWYCH UBEZPIECZEŃ NOTARIUSZY str. 1

Transkrypt

1 WNIOSEK DODATKOWYCH UBEZPIECZEŃ NOTARIUSZY str. 1 I. INFORMACJE OGÓLNE Imię i nazwisko notariusza... Adres Kancelarii... tel.... fax REGON PESEL NIP Forma wykonywania zawodu - notariusz wykonuje czynności zawodowe w kancelarii notarialnej: prowadzonej jednoosobowo zorganizowanej w formie spółki cywilnej zorganizowanej w formie spółki partnerskiej 4. Przynależność do Izby Notarialnej: II. KOMPLEKSOWE UBEZPIECZENIE MIENIA KANCELARII NOTARIALNEJ Wnioskowany okres ubezpieczenia: od D D - M M - R R R R do D D - M M - R R R R Czy ubezpieczenie jest kontynuacją ubezpieczenia w PZU S.A. TAK (nr polisy.. ) NIE Czy mienie ruchome objęte jest ewidencją przychodów i rozchodów: TAK NIE 4. Dotychczasowy przebieg ubezpieczenia i szkodowości: Rok Ubezpieczyciel Liczba szkód Wysokość odszkodowań i świadczeń Przyczyny szkód 5. Adres miejsca ubezpieczenia (Kancelarii): Opis miejsca ubezpieczenia (zaznacz właściwe): Kancelaria znajduje się: w budynku/lokalu: Ubezpieczającego osoby trzeciej na piętrze na parterze zlokalizowanym w centrum na przedmieściu w budynku: murowanym niemurowanym pokrycie dachu: palne niepalne Drzwi zewnętrzne do lokalu z ubezpieczonym mieniem winny być zamknięte na 2 różne zamki wielozastawkowe lub 2 różne kłódki wielozastawkowe zawieszone na osobnych skoblach albo na 1 zamek o podwyższonej odporności na włamanie, potwierdzonej atestem/certyfikatem, świadectwem kwalifikacji jakości, innym dokumentem wydanym przez upoważnioną jednostkę. Czy drzwi wejściowe są zabezpieczone jak wyżej: TAK NIE Oszklenia okien, drzwi i innych otworów zewnętrznych lokalu, do których jest dostęp z przybudówek, balkonów, tarasów itp. winny być osadzone w ramach tak, aby wyjęcie szyby nie było możliwe bez jej rozbicia oraz zabezpieczone kratami, antywłamaniowymi roletami lub żaluzjami mającymi świadectwo kwalifikacyjne upoważnionej jednostki albo okiennicami; kraty, rolety, żaluzje lub okiennice powinny być takiej konstrukcji oraz tak założone i zamknięte, aby przedostanie się do wnętrza lokalu nie było możliwe bez uprzedniego ich uszkodzenia przy pomocy narzędzi; ruchome przeciwwłamaniowe osłony mechaniczne powinny być zamknięte co najmniej na 1 kłódkę wielozastawkową lub inne atestowane zabezpieczenie uniemożliwiające otwarcie bez włamania. Czy okna są zabezpieczone jak wyżej: TAK NIE Do okien nie ma dostępu Czy oszklone drzwi zewnętrzne są zabezpieczone jak wyżej: TAK NIE Brak takich drzwi zewnętrznych Oświadczam, że w wyżej wskazanym budynku/lokalu są zainstalowane na stałe i sprawne technicznie następujące dodatkowe środki zabezpieczenia mienia przed pożarem: a) uruchamiane automatycznie urządzenia gaśnicze (pianowe lub proszkowe) TAK NIE b) uruchamiane automatycznie urządzenia gaśnicze (tryskaczowe lub gazowe - halon, CO2, argon, azot) TAK NIE c) uruchamiane ręcznie dodatkowe urządzenia gaśnicze (zraszaczowe, pianowe, proszkowe, gazowe, parowe) TAK NIE d) urządzenia do usuwania dymów i gazów pożarowych (klapy dymowe) TAK NIE e) instalacje sygnalizacyjno alarmowe: - sygnalizujące powstanie pożaru w miejscu odległym od obiektu, np. straż pożarna, dyspozytornia, wartownia TAK NIE - wywołujące alarm w miejscu chronionego obiektu TAK NIE Obiekt posiada stały dozór lokalu lub budynku przez: a) stały dozór wykonywany przez agencję ochrony mienia TAK NIE b) czynny elektroniczny system alarmowy o działaniu miejscowym ze stałym adresatem (odbiorcą) alarmu TAK NIE c) elektroniczne urządzenia sygnalizujące włamanie służbom patrolowym z obowiązkiem interwencji (monitoring) TAK NIE UWAGI:...

2 WNIOSEK DODATKOWYCH UBEZPIECZEŃ NOTARIUSZY str Przedmiot ubezpieczenia: UBEZPIECZENIE MIENIA OD OGNIA I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH L.p. Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia Stawka w % Budynki rok budowy:... Urządzenie - wyposażenie Kancelarii (bez sprzętu elektronicznego ubezpieczonego na str. 3) Nakłady adaptacyjne (PONOSI NAJEMCA) (koszty adaptacyjnych robót budowl. i wykończenia wnętrz) 4. Wartości pieniężne 5. Mienie osobiste pracowników (suma ubezpieczenia na jednego pracownika 000 PLN x ilość pracowników) 0,08 % 6. Klauzula ubezpieczenia przepięć nie więcej niż ,00 PLN 7. Klauzula ubezpieczenia dewastacji/wandalizmu nie więcej niż 30% sumy ubezpieczenia z pkt. 1-5, maksymalnie PLN 8. Klauzula ubezpieczenia aktów terroryzmu nie więcej niż suma ubezpieczenia z pkt Klauzula drobnych prac remontowo-budowlanych nie więcej niż ,00 PLN 10. Klauzula kosztów odtworzenia dokumentacji nie więcej niż ,00 PLN 1 Klauzula kosztów usunięcia pozostałości po szkodzie nie więcej niż 30% sumy ubezpieczenia z pkt ,06 % 1,5 % 0,06 % 0,07% 0,35% 0,08% Sposób przechowywania gotówki: * maksymalny limit zamykany pojemnik o prostej konstrukcji (kaseta stalowa) TAK NIE PLN szafa stalowa, stalowo-betonowa, pancerna i sejfowa TAK NIE PLN sejf o klasie odporności na włamanie I-IV TAK NIE PLN sejf o klasie odporności na włamanie V lub więcej TAK NIE PLN UBEZPIECZENIE MIENIA OD KRADZIEŻY Z WŁAMANIEM I RABUNKU L.p. Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia Stawka w % Urządzenie - wyposażenie Kancelarii (bez sprzętu elektronicznego ubezpieczonego na str. 3) 1,4 % Wartości pieniężne: od kradzieży z włamaniem (nie więcej niż*) od rabunku w lokalu (nie więcej niż PLN, z zastrzeżeniem, że ze stanowiska operacji pieniężnych limit odpowiedzialności wynosi PLN, a z zamkniętych urządzeń PLN) od rabunku w transporcie (nie więcej niż **) Mienie osobiste pracowników 4. 0,99 % 0,45 % 0,54 %., 00 zł 0,8 % Doubezpieczenie kosztów naprawy zabezpieczeń ponad sumę 000 PLN 2,0 % ** gotówka chroniona przez: wyłącznie osobę transportującą PLN, co najmniej jedną osobę niezależnie od osoby transportującej PLN co najmniej jednego nieuzbrojonego pracownika ochrony niezależnie od osoby transportującej PLN co najmniej jednego uzbrojonego pracownika ochrony niezależnie od osoby transportującej PLN

3 WNIOSEK DODATKOWYCH UBEZPIECZEŃ NOTARIUSZY str. 3 UBEZPIECZENIE SZYB I INNYCH PRZEDMIOTÓW SZKLANYCH OD STŁUCZENIA L.p. Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia Stawka w % Oszklenia okien i drzwi Wykładziny ceramiczne i kamienne oraz inne przedmioty szklane stanowiące wyposażenie budynku lub lokalu Tablice reklamowe, szyldy i gabloty ze szkła, plastyku itp. poza budynkiem lub lokalem oraz neony, reklamy świetlne, tablice świetlne wraz z oprzyrządowaniem stanowiącym integralną całość konstrukcyjną..., 00 zł..., 00 zł..., 00 zł 2,7 % L.p. UBEZPIECZENIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO o łącznej wartości nie przekraczającej równowartości PLN, którego wiek nie przekracza 5 lat Przedmiot ubezpieczenia (specyfikacja nie jest wymagana przy sumie do PLN) Suma ubezpieczenia Stawka w % Stacjonarny sprzęt elektroniczny (proszę podać markę, typ, parametry techniczne, rok produkcji) ,9 % Stacjonarny sprzęt alarmowy Przenośny sprzęt elektroniczny (proszę podać markę, typ, parametry techniczne, rok produkcji) 0,9 % 1,24% 4. Klauzula sprzętu przenośnego bez stałego dozoru do wysokości sumy ubezpieczenia, + 40% składki TAK NIE nie więcej niż PLN na jedno zdarzenie z punktu 3 5. Klauzula ubezpieczenia aktów terroryzmu TAK NIE do wysokości sumy ubezpieczenia 0,06% 6. Klauzula kosztów ponownej instalacji i konfiguracji 7,00 zł 300,00 zł / komputer TAK podaj ilość komputerów: NIE /komputer UWAGA: Ubezpieczający ponosi obligatoryjny udział własny w szkodzie w wysokości: - sprzęt stacjonarny oraz telefony komórkowe 250 PLN, - sprzęt przenośny bez telefonów komórkowych 5% wartości szkody, nie mniej niż 250 PLN, - sprzęt przenośny pozostawiony bez stałego dozoru 25%. UBEZPIECZENIE ASSISTANCE Rodzaj świadczenia 1 pomoc medyczna w razie zajścia nieszczęśliwego wypadku 2 pomoc w przypadku hospitalizacji 3 zorganizowanie lokalu zastępczego 4 interwencja specjalisty po powstaniu szkody 5 dozór po powstaniu szkody 45,00 PLN TAK NIE

4 WNIOSEK DODATKOWYCH UBEZPIECZEŃ NOTARIUSZY str. 4 UBEZPIECZENIE OC Z TYTUŁU PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI I POSIADANEGO MIENIA + OC NAJEMCY + OC PRACODAWCY L.p. Suma gwarancyjna na jedno i wszystkie zdarzenia Składka Wybrany wariant ,00 PLN* bezskładkowo * Ochrona udzielana na podstawie ogólnych warunków ubezpieczenia OC dla klienta indywidualnego oraz małego i średniego przedsiębiorcy ustalonych uchwałą nr UZ/187/2009 z dnia r. Zarządu PZU SA ze zmianami ustalonymi uchwałą nr UZ/421/2010 z dnia r. (wraz z klauzulą nr 7) na mocy Porozumienia w sprawie programu ubezpieczeniowego dla notariuszy zawartego w dniu r. pomiędzy PZU SA a Krajową Radą Notarialną. UBEZPIECZENIE NADWYŻKOWE: ,00 PLN 50,00 PLN ,00 PLN 98,00 PLN ,00 PLN 155,00 PLN ,00 PLN 195,00 PLN ,00 PLN 245,00 PLN ,00 PLN 525,00 PLN klauzula odpowiedzialności cywilnej z tytułu szkód będących następstwem zniszczenia, uszkodzenia, zaginięcia wszelkiego rodzaju dokumentów związanych z wykonywaniem czynności zawodowych TAK NIE Rozszerzenie zakresu ochrony za dopłatą dodatkowej składki rocznej w wysokości 30,00 PLN limit odpowiedzialności na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia: ,00 PLN franszyza redukcyjna: 300,00 PLN III. UBEZPIECZENIE PRZERW W DZIAŁALNOŚCI KANCELARII NOTARIALNEJ UWAGA! warunkiem skorzystania z tego ubezpieczenia na sumę powyżej PLN jest ubezpieczenie mienia (punkt II) Wnioskowany okres ubezpieczenia: od D D - M M - R R R R do D D - M M - R R R R Czy ubezpieczenie jest kontynuacją ubezpieczenia w PZU S.A.: TAK (nr polisy...) NIE Dotychczasowy przebieg ubezpieczenia i szkodowości : Rok Ubezpieczyciel Ilość dni przerwy Wysokość odszkodowania Okoliczności i przyczyny szkód 4. Adres miejsca ubezpieczenia (Kancelarii): UBEZPIECZENIE PRZERW W DZIAŁALNOŚCI KANCELARII Suma ubezpieczenia za jednego notariusza PLN 400 PLN PLN 000 PLN PLN 500 PLN PLN 000 PLN PLN 000 PLN Wybrany wariant IV. UBEZPIECZENIE NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW I DZIENNEGO ŚWIADCZENIA SZPITALNEGO Wnioskowany okres ubezpieczenia: od D D - M M - R R R R do D D - M M - R R R R Tabele świadczeń: Ubezpieczenie NNW z pełnym czasem ochrony ubezpieczeniowej (24 h/dobę): A : - świadczenie z tytułu śmierci w wyniku nieszczęśliwego wypadku w wysokości 100% sumy ubezpieczenia - świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu będącego następstwem nieszczęśliwego wypadku w wysokości 1% sumy ubezpieczenia za każdy % uszczerbku na zdrowiu - zwrot kosztów jednorazowego nabycia protez i środków pomocniczych - 10% sumy ubezpieczenia (max PLN) - zwrot poniesionych na terenie RP kosztów przeszkolenia zawodowego inwalidów 10% sumy ubezpieczenia (max PLN) B : A + ryzyko zawału serca i krwotoku śródmózgowego

5 WNIOSEK DODATKOWYCH UBEZPIECZEŃ NOTARIUSZY str. 5 UBEZPIECZENIE NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW Nieszczęśliwe wypadki Suma ubezpieczenia i wariant PLN PLN PLN PLN PLN PLN PLN PLN PLN PLN Zasiłek dzienny z tytułu niezdolności do pracy w wyniku NNW Koszty leczenia NNW Składka Suma Kwota zasiłku roczna ubezpieczenia A 28 PLN A 45 PLN A 75 PLN 50 PLN/dzień PLN B 38 PLN B 55 PLN B 90 PLN A 44 PLN A 90 PLN A 150 PLN 100 PLN/dzień PLN B 60 PLN B 110 PLN B 180 PLN A 55 PLN A 135 PLN A 225 PLN 150 PLN/dzień PLN B 75 PLN B 165 PLN B 270 PLN A 87 PLN A 180 PLN A 300 PLN 200 PLN/dzień PLN B 118 PLN B 220 PLN B 360 PLN A 110 PLN B 148 PLN A 165 PLN B 222 PLN A 315 PLN oferta w zakresie NNW oraz świadczenia szpitalnego również B 421 PLN dla członków rodziny notariusza, A 394 PLN B 526 PLN pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym A 752 PLN B 999 PLN A 999 PLN B 334 PLN DZIENNE ŚWIADCZENIE SZPITALNE płatne od drugiego dnia pobytu w szpitalu Suma ubezpieczenia 50 PLN / dzień 119 PLN 70 PLN / dzień 166 PLN 80 PLN / dzień 190 PLN 90 PLN / dzień 214 PLN 100 PLN / dzień 238 PLN 110 PLN / dzień 261 PLN 120 PLN / dzień 285 PLN Lista osób zgłoszonych do ubezpieczenia: Lp UBEZPIECZONY (imię i nazwisko) wypełnić drukowanymi literami PESEL Wiek (lata) UPOSAŻONY (imię i nazwisko) w razie śmierci Ubezpieczonego suma ubezpieczenia NNW wariant A/B zasiłek dzienny koszty leczenia dzienne świadczenie szpitalne (suma) Dokładny adres zamieszkania(kod pocztowy, miejscowość, numer domu i lokalu) UBEZPIECZONYCH (dotyczy powyższej tabeli): Ad Ad Ad Ad 4. Ad 5. Ad 6. Ad 7. Ad 8. Ad 9.

6 WNIOSEK DODATKOWYCH UBEZPIECZEŃ NOTARIUSZY str. 6 V. SPOSÓB PŁATNOŚCI SKŁADKI W ubezpieczeniu NNW, świadczenia szpitalnego oraz przerw w działalności Kancelarii: jednorazowo w 2 ratach w 4 ratach W ubezpieczeniu mienia kancelarii: jednorazowo (10% zniżki) w 2 ratach w 4 ratach VI. OŚWIADCZENIA Oświadczam, że podane powyżej dane i informacje są prawdziwe oraz, że nie zostały zniekształcone ani pominięte jakiekolwiek istotne fakty i przyjmuję do wiadomości, że stanowić będą podstawę do wystawienia polis. Zgodnie z art. 815 kc podanie informacji wymaganych do zawarcia umowy ubezpieczenia jest obowiązkowe. Klauzula dotycząca ochrony danych (wyrażenie zgody jest niezbędne do zawarcia umowy ubezpieczenia): Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna z siedzibą Warszawa, al. Jana Pawła II 24 oraz przez Pierwszy Polski Dom Brokerski SAGA Brokers Sp. z o.o. z siedzibą Poznań, ul. Nowowiejskiego 8/8 w celu i zakresie realizacji umowy ubezpieczenia. Oświadczam, że zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania. Pełnomocnictwo ( wyrażenie zgody jest niezbędne do zawarcia umowy ubezpieczenia): Upoważniam Pierwszy Polski Dom Brokerski SAGA Brokers Sp. z o. o. z siedzibą w Poznaniu, przy ul. Nowowiejskiego 8/8, do wykonania czynności związanych z zawieraniem, a następnie wykonywaniem umów ubezpieczeń kompleksowego ubezpieczenia mienia Kancelarii Notarialnej, przerw w działalności Kancelarii Notarialnej, następstw nieszczęśliwych wypadków i dziennego świadczenia szpitalnego, w tym również w sprawach o odszkodowanie oraz udzielam pełnomocnictwa do złożenia oświadczenia woli w zakresie zawarcia umów ubezpieczenia. Informuję, że Broker jest moim wyłącznym przedstawicielem upoważnionym do kontaktów z ubezpieczycielami w zakresie określonym powyżej do czasu obowiązywania umów ubezpieczenia zawartych na podstawie wniosku dodatkowych ubezpieczeń Notariuszy miejscowość, data pieczęć i podpis Ubezpieczającego Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez PZU S.A. z siedzibą Warszawa, al. Jana Pawła II 24, PZU Życie S.A. z siedzibą Warszawa, al. Jana Pawła II 24, OFE PZU S.A. z siedzibą Warszawa, al. Jana Pawła II 24, TFI PZU S.A. z siedzibą Warszawa, al. Jana Pawła II 24 oraz spółki z Grupy PZU oferujące usługi finansowe. Dane zostają dobrowolnie podane w tym celu. Oświadczam, że zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania. * niepotrzebne skreślić... pieczęć i podpis Ubezpieczającego WYPEŁNIA BROKER Wniosek dodatkowych ubezpieczeń do umów ubezpieczenia: Kompleksowego ubezpieczenie kancelarii notarialnej nr polisy Przerw w działalności kancelarii notarialnej nr polisy Ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków nr polisy 4. Dziennego świadczenia szpitalnego nr polisy