Obturacyjny bezdech podczas snu współczesne standardy postępowania diagnostyczno-leczniczego Obstructive Sleep Apnea syndrome current diagnostic and therapeutic standards Jarosław Balcerzak SUMMARY Obstructive sleep apnea syndrome is the most common presentation of sleepdisturbed breathing. The author presents currently available diagnostic and therapeutic modalities for obstructive sleep apnea syndrome emphasizing the key role of polysomnography in the diagnosis and describing available noninvasive and surgical treatment options. Hasła indeksowe: sen, bezdech, obturacja Key words: Sleep, Apnea, Obstruction Obturacyjny bezdech podczas snu (OBPS) zaliczany jest do najczęściej spotykanych zespołów chorobowych związanych z zaburzeniami funkcji oddechowej okresu snu. Ocenia się, że schorzeniem tym dotkniętych jest ok. 2% kobiet i 4% mężczyzn w średnim wieku [1]. Istotą choroby jest występowanie wielokrotnie powtarzających się w czasie snu bezdechów (apnoe) oraz okresów spłyconej wentylacji płuc (hypopnoe). Bezdech definiuje się jako zanik przepływu powietrza przez drogi oddechowe, który trwa dłużej niż 10 sekund. Okres spłyconego oddychania rozpoznajemy natomiast, gdy amplituda przepływu powietrza w drogach oddechowych spada o co najmniej 50% z następowym wybudzeniem i/lub desaturacją krwi tętniczej. Powtarzające się wielokrotnie w czasie snu bezdechy doprowadzają z jednej strony do różnie nasilonej hipoksji, z drugiej zaś do naruszenia prawidłowej struktury snu z zaburzeniem czasu trwania i wzajemnych proporcji jego poszczególnych faz. Niedotlenienie upośledza pracę serca, mózgu i innych narządów, a zaburzenie faz snu sprawia, że jest on niepełnowartościowy. Zjawiska te kształtują charakterystyczny obraz kliniczny choroby, na który składają się: niespokojny, przerywany licznymi wybudzeniami sen, głośne chrapanie przerywane okresami ciszy, uczucie stałego zmęczenia i chorobliwej senności prowadzącej do mimowolnego zasypiania w ciągu dnia, poranne bóle głowy, nykturia, moczenie nocne, zlewne poty nocne, zaburzenia popędu seksualnego, uczucie wysychania błony śluzowej gardła i jamy ustnej, bóle gardła, by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: 28.07.2012 Zaakceptowano do druku/accepted: 22.08.2012 Katedra i Klinika Otolaryngologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Kierownik: Prof. dr hab. med. Kazimierz Niemczyk Konflikt interesu/conflicts of interest: Autor pracy nie zgłasza konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Jarosław Balcerzak adres pocztowy: ul. Kryształowa 26a 01-356 Warszawa trudności w skupieniu uwagi, zaburzenia pamięci i wydłużenie czasu reakcji, zaburzenia stanu emocjonalnego, podwyższone napięcie nerwowe, depresja. OBPS w sposób istotny podwyższa także ryzyko wystąpienia: nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca, nadciśnienia płucnego, zaburzeń rytmu serca, udaru mózgu. W zakresie standartów diagnostycznych dotyczących zaburzeń czynności oddechowej okresu snu ugruntowaną wartość referencyjną mają wytyczne podane przez Amerykańskie Towarzystwa Zaburzeń Snu oraz Badań nad Snem (American Sleep Disorders Association and Sleep Research Society; ASDA) [2]. Zgodnie z jego zaleceniami, urządzenia oraz zestawy diagnostyczne wykorzystywane w diagnostyce OBPS podzielono na 4 poziomy: I. Klasyczna polisomnografia. Obejmuje rejestrację parametrów oceniających jakość i strukturę snu oraz tych, które umożliwiają wykrycie i określenie rodzaju zaburzeń oddychania w czasie snu. Prowadzenie badań polisomnograficznych wymaga stałego nadzoru personelu przeszkolonego w zakresie techniki badania. Klasyczna polisomnografia jest uznaną metoda wykorzystywaną do ustalenia rozpoznania oraz oceny stopnia zaawansowania OBPS. II. Przenośna polisomnografia. Zakres rejestrowanych parametrów jest taki sam jak w przypadku klasycznej polisomnografii. Jedynym odstępstwem jest możliwość prowadzenia zapisu częstości tętna zamiast 227 Pol. Przegląd Otorynolaryngol 2012; 3 (1): 227-231
228 pełnego elektrokardiogramu. Cześć badań z wykorzystaniem zestawów tego typu może być prowadzona bez nadzoru przeszkolonego personelu. III. Zmodyfikowane zestawy diagnostyczne. Urządzenia spełniające kryteria dla tego poziomu powinny mieć możliwość rejestracji co najmniej następujących parametrów: dwa kanały dla zapisu ruchów oddechowych lub jeden dla ruchów drugi dla przepływu powietrza, wymagane są ponadto zapisy EKG lub częstości tętna oraz wysycenia krwi tętniczej tlenem. Podobnie jak dla poziomu II, możliwość stałego nadzoru nie jest bezwzględnie wymagana. IV. Zestawy poziomu IV. Jest to cała grupa urządzeń rejestrujących najwyżej dwa parametry. Typowym przykładem urządzenia poziomu IV jest pulsoksymetr dający informacje na temat zmian częstości tętna oraz wysycenia krwi tętniczej tlenem. Badanie polisomnograficzne jako złoty standard rozpoznawania zespołów chorobowych związanych z zaburzeniami struktury snu i zaburzeń czynności oddechowej w czasie snu ma znaczenie rozstrzygające zarówno dla postawienia ostatecznej diagnozy, jak i określenia stopnia nasilenia zespołu chorobowego. Ponieważ badanie tego typu jest drogie oraz praco- i czasochłonne, zazwyczaj poprzedza je etap diagnostyki przesiewowej z użyciem aparatury, która w warunkach domowych rejestruje: odgłosy oddechowe, częstość akcji serca, oksymetrię oraz pozycję ciała pacjenta. W wypadku wyników podtrzymujących wstępną diagnozę przeprowadzane jest, w warunkach szpitalnych, pełne badanie polisomnograficzne (PSG), w skład którego wchodzą: 1. ocena struktury snu: elektroencefalografia, elektrookulografia, elektromiografia, 2. ocena czynności oddechowej: rejestracja ruchów oddechowych, ciągły zapis wysycenia krwi tętniczej tlenem, ciągły zapis EKG. Wyniki wskazujące na występowanie epizodów bezdechu trwających dłużej niż 10 sekund częściej niż 5 razy w każdej godzinie snu są podstawowym kryterium rozpoznania OBPS. Do zapisu każdego z parametrów służących do oceny struktury snu konieczne są dwie elektrody: jedna z nich pełni rolę właściwej elektrody rejestrującej, a druga działa jako elektroda referencyjna. W przypadku zapisu EEG i EOG elektroda rejestrująca przyklejana jest w określonej okolicy anatomicznej, a druga znajduje się na jednym z pałatków usznych lub na wyrostku sutkowatym. Zapis EMG prowadzony jest systemem bipolarnym: obydwie elektrody położone są blisko siebie w pobliżu jednej z grup mięśni brody lub piszczeli, jeżeli rejestrowany jest zapis aktywności ruchowej kończyn dolnych. Elektroencefalografia (EEG) wykorzystywana jest w celu oceny faz i stadiów snu oraz rejestracji wybudzeń spontanicznych oraz wywołanych zaburzeniami oddychania lub innymi bodźcami. Do zapisu EEG stosuje się elektrody miseczkowe, pokryte chlorkiem srebra lub cienką warstwą złota. Elektrody powinny być rozmieszczone zgodnie z międzynarodowym schematem rozmieszczenia elektrod 10 20. Nazwa pochodzi od lokalizacji elektrod w miejscach odległych o 10 20% od punktów orientacyjnych (grzbiet nosa, wyniosłość potyliczna zewnętrzna oraz prawy i lewy punkt okołouszny). Elektrookulogram (EOG) to zapis ruchów gałek ocznych ułatwiający identyfikacje snu paradoksalnego. Do jego rejestracji wykorzystuje się elektrody miseczkowe lub papierowe. Elekromiogram dotyczy zapisu czynności elektrycznej mięśni i wykorzystywany jest jako dodatkowy parametr oceny faz snu. Jego rejestrację prowadzi się znad grup mięśniowych położonych na brodzie lub nieco poniżej. Elektrokardiogram rejestrowany jest zazwyczaj z przedniej powierzchni klatki piersiowej. Zapis odpowiada najczęściej zmodyfikowanym odprowadzeniom I lub II. W przeciwieństwie do metodyki oceny faz snu nie wypracowano ogólnie akceptowanych standardów rejestracji przepływu powietrza oraz czynności oddechowej podczas snu. Wentylację podczas snu można oceniać w sposób ilościowy lub jakościowy. Do ilościowej oceny wykorzystywane są pneumotachogramy, pletyzmografy indukcyjne, zestawy wykorzystujące zmiany oporności przewodnika oraz magnetometry. W większości pracowni do oceny przepływu wykorzystuje się czujniki wykrywające różnicę właściwości chemicznych lub fizycznych pomiędzy powietrzem wdychanym oraz wydychanym. Najprostsze i najczęściej stosowane są termistory, reagujące na różnicę temperatur. Nowoczesne czujniki generują zintegrowany sygnał przepływu z jamy ustnej oraz nosowej. Rejestracja wysiłku oddechowego jest niezbędna do różnicowania poszczególnych zaburzeń oddychania w czasie snu. Do rutynowych badań wystarczające są pomiary jakościowe mające na celu określenie: czy występują ruchy oddechowe, czy nie oraz czy widoczne są paradoksalne ruchy oddechowe. Do najczęściej wykorzystywanych należą czujniki korzystające z metod oporowych, rzadziej pletyzmografii indukcyjnej lub pneumografii impedancyjnej. Bardzo prostą konstrukcją charakteryzują się elastyczne pasy zawierające czujnik piezoelektryczny reagujący na pociąganie wywołane zmianą objętości klatki piersiowej oraz brzucha. Podczas rutynowych badań polisomnograficznych do oceny nasilenia hipoksemii związanej z bezdechami wykorzystuje się najczęściej przezskórny pomiar wysycenia krwi tętniczej tlenem. Pulsoksymetry analizują
różnicę absorpcji fal świetlnych pomiędzy hemoglobiną utlenowaną a odtlenowaną. Czujnik złożony ze źródła światła i fotokomórki powinien być położony na przeciwległych stronach tkanki zawierającej tętniące łożysko naczyniowe najczęściej jest to płatek uszny lub płytka paznokciowa. Natężenie światła rejestrowane przez fotokomórkę zależy od stopnia wysycenia krwi tętniczej tlenem, amplitudy tętna oraz długości wysyłanej fali świetlnej. Duża zawartość pigmentu w skórze, szczególnie w połączeniu z zaburzeniami krążenia obwodowego może być przyczyną zafałszowania wyników. W przypadku domieszki karboksyhemoglobiny, methemoglobiny lub znacznego podwyższenia stężenia bilirubiny dokładność przezskórnego pomiaru SaO 2 ulega obniżeniu. Diagnostyka OBPS obejmuje ponadto: badanie podmiotowe ujmowane w formie ankiety dotyczącej charakterystycznych objawów i dolegliwości obserwowanych zarówno przez samego pacjenta jak i jego bliskich, badanie przedmiotowe przeprowadzane przez lekarza laryngologa w celu identyfikacji miejsc, w których dochodzi do obturacji dróg oddechowych, badania dodatkowe potwierdzające wyniki badania przedmiotowego: CT lub MRI głowy radiografia czynnościowa, fluoroskopia oraz fiberoendoskopia g.d.o., obiektywne badania drożności nosa rinomanometria i rinometria akustyczna. Leczenie OBPS oparte jest na dwóch zasadniczych rodzajach terapii: zachowawczej oraz chirurgicznej. Każdy przypadek wymaga indywidualnego podejścia i wyboru optymalnego postępowania dopasowanego do stanu ogólnego pacjenta. W chwili obecnej najbardziej rozpowszechnioną i skuteczną metodą leczenia zachowawczego jest zastosowanie aparatury podającej do dróg oddechowych śpiącego pacjenta strumień powietrza o ciśnieniu podniesionym w stosunku do atmosferycznego o 5 12 cmh 2 O (nasal continous positive airway pressure; ncpap) [3]. Wartość ciśnienia, przy którym ustępują bezdechy, ustala się indywidualnie dla każdego chorego podczas badania polisomnograficznego. Nowsze typy aparatów generują dodatnie ciśnienie w sposób dwufazowy, dostosowując jego wartość do cyklu oddechowego (Bi-PAP), lub modyfikują je w sposób płynny, w zależności od aktualnych warunków fizycznych panujących w drogach oddechowych (Auto- -CPAP). Efekt leczniczy na ogół odczuwany jest już po pierwszej nocy. Pomimo to dla wielu pacjentów metoda ta jest trudna do zaakceptowania nie tylko dlatego, że po pewnym okresie stosowania pojawiają się działania uboczne w postaci zmian skórnych alergicznych lub urazowych powstałych w miejscach przylegania gumowej maski, wysychania oraz nieżytów błony śluzowej nosa i gardła, krwawień z nosa i zapalenia spojówek. Często jest to po prostu kwestia bariery psychicznej wynikającej z konieczności ciągłego stosowania krępującej aparatury o charakterze protezy wspomagającej tak podstawową czynność życiową jak oddychanie [4]. Stosowanie ncpap ma ponadto charakter leczenia czysto objawowego. Wskazania do zastosowania tej metody leczenia zostały dosyć ściśle sprecyzowane [5]. Przyjmuje się, że wdrożenie leczenia za pomocą ncpap należy rozważyć u: każdego chorego na OBPS, u którego wartość RDI 30, bez względu na nasilenie objawów w czasie dnia, chorych z wartością RDI pomiędzy 5 a 30, jeżeli zaburzeniom oddychania w czasie snu towarzyszą typowe objawy dzienne lub współistnieją choroby układu sercowo-naczyniowego: nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, udar mózgu. W przypadku chorych na OBPS o nasileniu łagodnym do umiarkowanego, ale bez współistniejących chorób układu sercowo-naczyniowego ncpap nie jest metodą leczenia z wyboru. Przeciwskazaniem do zastosowania terapii dodatnim ciśnieniem jest: niestabilna czynność układu krążenia hipotonia, zaburzenia rytmu serca, ciężka niewydolność oddechowa, szczególnie przebiegająca z zaburzeniami świadomości, wady anatomiczne i choroby współistniejące w obrębie masywu szczękowo-sitowego. Od kiedy udowodniono istnienie ścisłej zależność pomiędzy wskaźnikiem masy ciała (BMI) a nasileniem zaburzeń oddychania podczas snu, zwalczanie otyłości i nadwagi na stałe wprowadzono do schematów leczenia tej choroby. Rzadko kiedy odchudzanie za pomocą samej diety prowadzi do całkowitego wyleczenia z OBPS, ale wykazano, że zmniejszenie ciężaru ciała o 10% wartości wyjściowej może spowodować obniżenie wartości AHI o 26% [6]. Dostępne obecnie schematy postępowania w nadwadze i otyłości obejmują: leczenie dietetyczne, modyfikacje behawioralne, wspomagania farmakologiczne oraz, w wybranych przypadkach, leczenie chirurgiczne. Ostatnia z wymienionych metod dotyczy przypadków, w których BMI przekracza 40 kg/m 2 lub 35 kg/m 2, a otyłości towarzyszą inne choroby i postępowanie zachowawcze nie przynosi spodziewanej poprawy. W leczeniu zaburzeń oddychania w czasie snu wykorzystuje się także aparaty nazębne, których zadaniem jest poszerzenie wymiaru strzałkowego przestrzeni zajęzykowej. Są to aparaty repozycjonujące język (tongue repositioning device; TRD) lub repozycjonujące żuchwę (mandible repositioning appliance; MRA). Wskazania do ich zastosowania obejmują pacjentów z: OBPS o nasileniu łagodnym lub chrapiących bez OBPS, u których inne metody, takie jak leczenie odchudzające lub unikanie snu w ułożeniu na plechach, nie przynoszą spodziewanego efektu lub też nie mogą być zastosowane, 229
230 OBPS o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego, którzy nie chcą leczyć się za pomocą CPAP, nie tolerują tej metody lub też nie są kandydatami do leczenia operacyjnego. Ocenia się, że w zależności od typu aparatu kwalifikacji chorych, sposobu oceny efektu leczenia obniżenie AHI do poziomu poniżej 10 możliwe jest u 51 64% chorych. Wśród działań ubocznych wymienia się uczucie wysychania śluzówek jamy ustnej, dolegliwości ze strony zębów, ślinotok, bóle stawu skroniowo-żuchwowego oraz zmiany zgryzu (32%) [7]. Pacjentom z OBPS zaleca się także: unikanie alkoholu, nikotyny i leków uspokajająco-nasennych oraz wymuszanie ułożenia ciała na boku podczas snu, a więc ograniczenie wpływu powszechnie znanych czynników ryzyka wystąpienia obturacji dróg oddechowych. Do leczenia chirurgicznego kwalifikowani są chorzy, u których stwierdzono obecność odmienności budowy anatomicznej lub stanów patologicznych uznanych za kluczowe dla patomechanizmu obturacji dróg oddechowych. Poniżej wymieniono rodzaje zabiegów wykonywanych u pacjentów z OBPS, porządkując je od najczęściej do najrzadziej wykonywanych: plastyka podniebienia miękkiego, języczka i gardła (uvulopalatofaryngoplastyka), zabiegi poprawiające drożność nosa (septoplastyka, septorinoplastyka, konchoplastyka, polipektomia, czynnościowa chirurgia endoskopowa zatok przynosowych), tonsilektomia i/lub adenotomia, tracheostomia, zabiegi zmniejszające masę języka (klinowa resekcja, częściowe przecięcie nerwu podjęzykowego, zabiegi zmieniające wzajemne położenie poszczególnych elementów twarzoczaszki, na których znajdują się przyczepy mięśni czynnie podtrzymujących drożność dróg oddechowych (chirurgia szczękowo-twarzowa). Wyniki leczenia operacyjnego w poszczególnych grupach zabiegów różnią się w sposób bardzo znaczny [8] i są ściśle uzależnione od właściwego doboru pacjentów. Istotny postęp nastąpił wraz z zastosowaniem w leczeniu OBPS chirurgicznych metod likwidacji przyczyn obturacji dolnej części gardła środkowego. Pierwsze operacje tego typu opisano na przełomie lat 70. i 80. ubiegłego stulecia [9]. Polegały one na przemieszczeniu ku przodowi przedniej części żuchwy, a wraz z nią nasady języka (mandibular advancement). Początkowo zabiegi te miały stanowić alternatywę dla tracheostomii, a więc dotyczyły głównie pacjentów ze skrajnym nasileniem choroby. Dalszy rozwój i upowszechnienie tych operacji nastąpiło po ukazaniu się pierwszego raportu potwierdzającego ich wysoką efektywność w świetle wyników badań obiektywnych [10]. W wybranych przypadkach ingerencja chirurgiczna może dotyczyć jednocześnie szczęki i żuchwy (maxillomandibullar andvancement; MMA) [11, 12]. Wysunięcie części obu tych struktur ku przodowi pozwala na powiękrzenie strzałkowego wymiaru gardła nawet o 12 15 mm. Rezultaty porównywalne jedynie z uzyskiwanymi przy zastosowaniu ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych sprawiają, że jest to w chwili obecnej jedna z najskuteczniejszych metod leczenia OBPS. Osobną kategorię stanowią zabiegi, których celem jest modyfikacja aparatu mięśniowego uczestniczącego w utrzymaniu drożności gardła środkowego. Należą do niej operacje przemieszczenia przedniego przyczepu mięśnia brudkowo-językowego (genioglossus advancement) oraz miotomii mięśni gnykowych (hyoid myotomy) [13]. Według schematu leczenia OBPS zaproponowanego przez Powella i wsp., zabiegi te wraz z uvulopalatofaryngoplastyką powinny stanowić fazę I rekonstrukcji dróg oddechowych, zwaną także fazą chirurgii tkanek miękkich. Faza II obejmuje chirurgiczną modyfikację szkieletu twarzoczaszki przy zastosowaniu opisanych powyżej metod [14]. Swoistą formą leczenia OBPS, która wymaga współpracy chirurga, jest także implantowanie stymulatorów pobudzających czynność mięśniówki gardła [15]. W przypadkach niepowodzeń leczenia chirurgicznego opiekę na chorym kontynuuje się, stosujac ncpap. Decyzja o wyborze metody terapii powinna być w każdym przypadku poprzedzona dogłębną analizą wszystkich aspektów związanych z danym przypadkiem OBPS ze szczególnym uwzględnieniem: wyniku badania polisomnograficznego, stopnia nasilenia objawów dziennych chorzy z silnie wyrażonymi objawami dziennymi wymagają wczesnego wdrożenia leczenia, współistnienia innych chorób/powikłań, szczególnie ze strony układu sercowo-naczyniowego rozpoznanie u chorego na OBPS nadciśnienia tętniczego, niewydolności krążenia czy niewydolności oddechowej to dodatkowe czynniki przemawiające za koniecznością pilnego wdrożenia leczenia, oceny drożności GDO zastosowanie dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych może być wręcz niemożliwe u chorego bez drożności nosa. Postępowanie diagnostyczno-lecznicze u chorych z OBPS jest wyjątkowo rozbudowane i obejmuje bardzo szerokie spektrum różnego rodzaju procedur. Żaden z istniejących programów szkolenia specjalistycznego nie przygotowuje lekarzy, których warsztat pozwalałby na samodzielne prowadzenie chorych z tym schorzeniem. Właściwa kwalifikacja pacjentów do poszczególnych metod leczenia w ogromnym stopniu decyduje o końcowym wyniku. Jej podstawę stanowią wyniki szeregu badań dodatkowych, które mają na celu precyzyjne określenie miejsca obturacji. W praktyce badania te są trudno dostępne, skomplikowane technicznie, drogie i czasochłonne. Pacjenci z OBPS częściej niż reszta populacji obciążeni są schorzeniami podwyższającymi ogólne ryzyko związane z przeprowadzeniem jakiego-
kolwiek leczenia chirurgicznego. Specyficzna budowa anatomiczna górnych dróg oddechowych znacznie utrudnia intubację, a podanie środków anestetycznych powszechnie stosowanych w znieczuleniu ogólnym zwiększa ryzyko zaburzeń czynności oddechowej w okresie okołooperacyjnym. Wszystko to sprawia, że nowoczesna opieka nad chorymi z OBPS jest zadaniem o najwyższym stopniu złożoności zarówno pod względem medycznym, jak i organizacyjnym. Piśmiennictwo 1. Yong T. et al. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle aged adults. N Eng J Med. 1993;328:1230 5. 2. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep-Related Breathing Disorders in Adults: Recommendations for Syndrome Definition and Measurement Techniques in Clinical Research. Sleep,1999;22(5):667. 3. American Thoracic Society. Indications and standards for use of nasal continuous positive airway pressure (CPAP) in sleep apnea syndromes. Am J Crit Care Med., 1994;150:1738 45. 4. Reeves-Hoche MK, Meck R, Zwillich CW. Nasal CPAP: An objective evaluation of patient compliance. Am J Respir Crit Care Med.1994;149:149 154. 5. Loube DI, Gay PC, Strohl KP. Et al. Indications for positive airway pressure treatment of adult obstructive sleep apnea patients a consensus statement. Chest, 1999;115:863 866. 6. Peppard PE, Young T, Palta M, Dempsey J. et al. Longitudinal study of moderate weight change and sleep disordered breathing. JAMA, 2000;284:3015 3021. 7. Fergusson KA. The role of oral appliance therapy in the treatment of obstructive sleep apnea. Clin Chest Med 2003;24:355 364. 8. Pepin JL, Veale D, Mayer P, et al. Critical Analysis of the Results of Surgery in the Treatment of Snoring, Upper Airway Resistance Syndrome (UARS), and Obstructive Sleep Apnea (OSA). Sleep,1996;19:90 100. 9. Bear S, Priest J. Sleep Apnea Syndrome: Correction with surgical advancement of the mandible. Journal of Oral Surg. 1980;38:543 545. 10. Powell N, Guilleminault C, Riley R. Mandibular andvencement in obstructive sleep apnea syndrome. Bullietin of European Physiopathology Respiratory 1983;19:607 610. 11. Hochban W, Brandenburg U, Peter JH. Surgical treatment of obstructive sleep apnea syndrome by maxillomandibular advancement. Sleep 1994;17:624 629. 12. Riley RW, Powell NB, Guilleminault C. Obstructive sleep apnea syndrome: a review of 306 consecutive treated surgical patients. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1993;108:117 125. 13. Riley RW, Powell NB, Guilleminault C. Obstructive sleep apnea and the hyoid: A revised surgical procedure. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1994;111:717 719. 14. Powell NB, Riley RW, Guilleminault C. The hypopharynxupper airway reconstruction in obstructive sleep apnea syndrome. (in) Fairbanks DNF, Fujita S. Snoring and Obstructive Sleep Apnea. New York, Raven Press, 1994, pp. 193 210. 15. Schwartz AR, Eisele DW, Hari A et al. Electrical stimulation of the lingual musculature in obstructive sleep apnea. J Appl Physiol 1996;81:643 52. 231