Postępowanie diagnostyczne w zaburzeniach głosu

- - - - - Postępowanie diagnostyczne w zaburzeniach głosu Diagnostic protocol in voice disorders Sielska-Badurek Ewelina, Niemczyk Kazimierz Katedra i Klinika Otolaryngologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Polska Article history: Received: 20.04.2015 Accepted: 05.05.2015 Published: 30.06.2015 STRESZCZENIE: SŁOWA KLUCZOWE: ABSTRACT: KEY WORDS: WSTĘP Postępowanie diagnostyczne w zaburzeniach głosu powinno mieć charakter wielowymiarowy, ponieważ tworzenie głosu jest zjawiskiem wielopłaszczyznowym. Większość zaburzeń głosu ma podłoże czynnościowe (57 proc), w których w laryngoskopii pośredniej nie ma zmian organicznych w obrębie krtani. Do postawienia prawidłowego rozpoznania u tych pacjentów konieczna jest kompleksowa ocena narządu głosu. Protokół diagnostyczny zaproponowany przez Europejskie Towarzystwo Laryngologiczne z 2001 r. obejmuje narzędzia diagnostyczne, dzięki którym można kompleksowo ocenić trakt głosowy. Poza wywiadem i badaniem przedmiotowym Towarzystwo zaleca wykonanie oceny odsłuchowej głosu, badania wideolaryngostroboskopowego (VLS), oceny aerodynamicznej, badań akustycznych oraz samooceny jakości głosu. Obiecującym, nowym narzędziem diagnostycznym jest współczynnik DSI, który ma za zadanie obiektywnie określić stopień nasilenia dysfonii. postępowanie diagnostyczne, dysfonia, ocena percepcyjna, wideolaryngostroboskopia, maksymalny czas fonacji, badanie akustyczne głosu, współczynnik DSI Diagnostic protocol in voice disorders should be multidimensional, since voice generation is a multifaceted phenomenon. Most voice disorders are of functional (57%) origin characterized by a lack of organic changes in indirect laryngoscopy. Comprehensive assessment of the vocal organ is necessary in those patients in order to state a diagnosis. Diagnostic protocol suggested by European Laryngological Society in 2001 includes diagnostic tools that enable comprehensive assessment of the vocal tract. Beside medical history and examination, it recommends performing a playback test, a videolaryngostroboscopic examination (VLS), aerodynamic assessment, acoustic studies, as well as voice quality self-assessment test. A DSI index is a promising new diagnostic tool designed to objectively assess the severity of dysphonia. Diagnostic protocol, dysphonia, auditory-perceptual assessment, videolaryngostroboscopy, maximal phonation time, acoustic study, DSI index Żyjemy w społeczeństwie komunikacji, w którym sprawny narząd głosu jest ważnym środkiem do utrzymywania relacji międzyludzkich, przekazywania naszych odczuć i emocji, a także narzędziem pracy w większości zawodów. Szacuje się, że na początku XX w. głos stanowił narzędzie pracy mniej więcej w 10 proc. zawodów, podczas gdy obecnie jest on wykorzystywany w większości zawodów [1]. Tworzenie głosu jest zależne od dobrze skoordynowanego współdziałania trzech struktur. Układ oddechowy dostarcza strumień powietrza do krtani. Na poziomie krtani dzięki drganiom fałdów głosowych przepływający strumień powietrza jest przekształcany w falę akustyczną. Wytworzony na poziomie głośni ton krtaniowy, rozchodząc się głównie przez tzw. rezonatory nasady (okolicę nadgłośniową, gardło, jamę ustną, jamy nosowe), uzyskuje indywidualną barwę głosu. 12 DOI:10.5604/20845308.1152198

- - - - - Wobec wielkowymiarowości sposobu tworzenia głosu diagnostyka zaburzeń głosu nie powinna się ograniczać jedynie do laryngoskopii. Tym bardziej że obecnie większość zaburzeń głosu ma charakter czynnościowy 57 proc. [2], w których w laryngoskopii nie ma zmian organicznych w obrębie krtani. Protokół diagnostyczny zaproponowany przez Europejskie Towarzystwo Laryngologiczne z 2001 r. obejmuje narzędzia diagnostyczne, dzięki którym można kompleksowo ocenić trakt głosowy [3]. Poza wywiadem i badaniem przedmiotowym Towarzystwo zaleca wykonanie oceny odsłuchowej głosu, badania wideolaryngostroboskopowego (VLS), oceny aerodynamicznej, badań akustycznych oraz samooceny jakości głosu. Ocena odsłuchowa i samoocena jakości głosu dokonywana przez pacjenta są ocenami subiektywnymi. Wideolaryngostroboskopia jest zaliczana do badań z pogranicza oceny obiektywnej (nagrany obraz drgających fałdów głosowych) i subiektywnej (interpretacja badania dokonywana przez lekarza). Za badania obiektywne jest uznana ocena aerodynamiczna i akustyczna. OCENA PERCEPCYJNA GŁOSU Ocena percepcyjna głosu polega na ocenie odsłuchowej jakości głosu pacjenta. Wynik oceny zależy od treningu słuchowego, jaki przeszedł lekarz. Istnieje wiele skal określających jakość głosu pacjenta wykorzystywanych przez różne ośrodki na całym świecie. Najpowszechniej wykorzystywaną skalą do oceny odsłuchowej jest stworzona przez Hirano skala GRBAS [4]. Hirano zaleca przeprowadzenie oceny w czasie zbierania wywiadu z chorym. Głos ocenia się za pomocą 5 parametrów (tab. 1), określając nasilenie każdego z nich w 4-stopniowej skali: 0 głos normalny, bez zaburzeń, 1 niewielki stopień nasilenia, 2 umiarkowany stopień nasilenia, 3 duży stopień nasilenia. Tabela 1. Parametry jakości głosu oceniane w skali GRBAS SKRÓT ROZWINIĘCIE SKRÓTU TŁUMACZENIE NA JĘZYK POLSKI G grade of hoarseness stopień chrypki R roughness szorstkość B breathiness powietrze w głosie A asthenic osłabienie głosu S strained napięcie głosu Parametr G, czyli stopień chrypki, odnosi się do stopnia ogólnie zmienionego głosu. Wynikiem G0 R0 B0 A0 S0 określa się głos brzmiący prawidłowo, bez szorstkości, obecności powietrza w głosie, o prawidłowym natężeniu i tworzony z miękkim nastawieniem głosowym (czyli bez twardych ataków). Wynik G1 R0 B1 A0 S1 oznacza głos nieznacznie zmieniony, z niewielką domieszką powietrza, tworzony z niewielkim napięciem. OCENA WIDEOLARYNGOSTROBOSKOPOWA Badanie wideolaryngostroboskopowe umożliwia endoskopową ocenę drgań fałdów głosowych. Ocena VLS jest uznawana za główne narzędzie w diagnostyce zaburzeń głosu. Światło stroboskopowe umożliwia ocenę drgań fałdów głosowych. U kobiet fałdy głosowe drgają ze średnią częstotliwością 256 Hz, czyli 256 razy na sekundę, a u mężczyzn średnio 128 razy na sekundę. Oko ludzkie jest w stanie zarejestrować 5 drgań na sekundę. Dzięki oświetlaniu drgających fałdów głosowych przerywanym światłem z częstotliwością najczęściej o 1 Hz większą od częstotliwości drgań uzyskujemy obraz pozorny drgań fonacyjnych fałdów głosowych. Efekt stroboskopowy umożliwia ocenę regularności, symetrii i amplitudy drgań fałdów głosowych, obecności przesunięcia brzeżnego oraz charakteru zwarcia fonacyjnego fałdów głosowych. Ocena przesunięcia brzeżnego umożliwia nam określenie stopnia zaawansowania zmian organicznych w obrębie krtani. Przykładowo obecność przesunięcia brzeżnego w obrębie guzków głosowych pozwala zakwalifikować je jako miękkie guzki głosowe, a brak przesunięcia brzeżnego jako guzki głosowe twarde (ryc. 1). W przypadku zmian rozrostowych brak przesunięcia brzeżnego świadczy o większym zaawansowaniu, czyli głębszym wnikaniu w struktury fałdu głosowego procesu niż przy obecnym bądź ograniczonym przesunięciu brzeżnym (ryc. 2). Zaburzenia regularności, symetrii lub amplitudy drgań fałdów głosowych mogą wskazywać na zaburzenia głosu o podłożu czynnościowym. Rycina 1. Guzki głosowe miękkie w ocenie VLS obecne przesunięcie brzeżne na całej długości obu fałdów głosowych POLSKI PRZEGLĄD OTORYNOLARYNGOLOGICZNY, TOM 4, NR 2 (2015), s. 12-18 13

- - - - - Rycina 2. Zmiana rozrostowa w przedniej długości prawego fałdu głosowego. W ocenie VLS brak przesunięcia brzeżnego na całej długości prawego fałdu głosowego Dużą zaletą oceny VLS jest możliwość zarchiwizowania badania, a następnie jego wielokrotnego odtwarzania. OCENA AERODYNAMICZNA Ocena aerodynamiczna służy podstawowej ocenie czynnościowej układu oddechowego i koordynacji oddechowo-fonacyjnej. Najprostszym badaniem aerodynamicznym jest ocena maksymalnego czasu fonacji dla głoski [a] (MPT a). Uzyskanie wiarygodnego wyniku zależy od prawidłowego poinstruowania pacjenta o konieczności, po wykonaniu głębokiego wdechu, jak najdłuższego fonowania na wygodnej głośności i wysokości głoski [a] (5). W czasie badania pacjent powinien stać. Pomiar powtarza się trzykrotnie i ostatecznie wybiera najlepszy wynik (5). Wynik MPT a podaje się w sekundach. Niewątpliwą zaletą badania MPT jest krótki czas pomiaru, szeroka dostępność (w celu przeprowadzenia badania niezbędne jest tylko posiadanie stopera) i co już podkreślano obiektywny charakter. Należy jednak pamiętać, że wynik badania zależy od motywacji i dobrej współpracy pacjenta. Wynik MPT a poniżej 10 sekund interpretuje się jako patologiczny. Powszechnie uważa się, że najbardziej pożądany wynik powinien oscylować w granicach 20 sekund i powyżej. Należy jednak pamiętać, że Carroll w badaniach w grupie 40 profesjonalnych wokalistów uzyskała średnie z wyników MPT a krótsze (mężczyźni: 22,64 s; kobiety: 18,98 s) [6] niż wcześniej autorzy w populacji osób nieszkolonych wokalnie (MPT a: 30,2 s [7] albo 34,6 s [8]). Wyniki te należy tłumaczyć tym, że osoby dbające o poprawność emisji głosu, przy włączeniu się mechanizmów hiperfunkcyjnych towarzyszących zbyt długiej fonacji, kończą fonować głoskę [a]. Wartość MPT a zależy od pojemności życiowej płuc (VC) pacjenta. Natomiast wartości VC zależą od wieku (u dzieci są niższe), płci (u kobiet niższe niż u mężczyzn) i od ewentualnych schorzeń w obrębie dolnych dróg oddechowych. Aby wyeliminować wpływ VC na różnice w wynikach MPT a, zaleca się określenie współczynnika fonacji (PQ - phonation quotient) [9]. Wartość PQ jest ilorazem wartości VC uzyskanej z badania spirometrycznego i MPT a: PQ = VC (ml)/mpt (s). Średnie wartości PQ dla mężczyzn wynoszą 135 ml/s, a dla kobiet - 125,8 ml/s [9]. BADANIE AKUSTYCZNE Ocena akustyczna umożliwia opisanie fizycznych parametrów głosu. Najczęściej wykonywana jest analiza krótkoterminowa dla głoski [a]. Z powyższej analizy ocenia się głównie wartości parametrów: F0 średnia częstotliwość podstawowa, Jitter parametr zmian częstotliwości podstawowej, Rycina 3. Prawidłowy wynik badania MDVP (multi dimentional voice program wieloparametrowa analiza głosu). Oprogramowanie MDVP jest najczęściej na świecie wykorzystywanym oprogramowaniem do analizy krótkoterminowej głoski [a]. Parametry analizy akustycznej znajdujące się wewnątrz zielonego koła mają wartości prawidłowe 14

- - - - - Rycina 4. Prawidłowy wynik badania analizy krótkoterminowej głoski [a] za pomocą polskiego oprogramowania DiagnoScope Specjalista. Parametry analizy akustycznej zaznaczone na zielono mają wartości prawidłowe. Parametry zaznaczone na granatowo zależą od indywidualnej masy fałdów głosowych (Fo) oraz od ukształtowania rezonatorów nasady (formanty F1, F2, F3 i F4) Rycina 5. Nieprawidłowy wynik badania MDVP. Większość parametrów analizy akustycznej (w tym parametry Jitter i Shimmer) ma wartości nieprawidłowe (zaznaczone kolorem czerwonym i wychodzące spoza zielonego koła) Shimmer względna modulacja amplitudy, NHR stosunek szumu do sygnału. Uzyskane wyniki krótkoterminowej analizy akustycznej głoski [a] większość dostępnych programów od razu interpretuje. Wartości nieprawidłowe najczęściej są zaznaczane na diagramie kolorem czerwonym (ryc. 3, 4, 5, 6). Uważa się, że trzy i więcej wartości powyżej normy spośród analizowanych parametrów świadczą o nieprawidłowym wyniku krótkoterminowej analizy akustycznej głoski [a]. SAMOOCENA JAKOŚCI GŁOSU Rycina 6. Nieprawidłowy wynik analizy akustycznej u pacjentki z guzkami głosowymi Istnieje wiele kwestionariuszy służących do samooceny głosu przez pacjenta. Są one tworzone przez różne ośrodki na potrzeby wielu języków. Jednym z najczęściej stosowanych kwestionariuszy na całym świecie jest skala niepełnosprawności głosu (VHI voice handicap index), przetłumaczona i zwalidowana w 2004 r. na język polski (ryc. 7) [10]. Wynik, zwany również wskaźnikiem VHI, równy 0 oznacza całkowite zadowolenie pacjenta z jakości swojego głosu. Wartości w przedziale od 0 do 30 są uznawane za prawidłowe. Im wyższa wartość wskaźnika VHI, tym większe niezadowolenie pacjenta z jakości jego głosu. Alternatywą dla wypełnienia ankiety VHI może być samoocena głosu dokonana przez pacjenta za pomocą tzw. wizualnej skali analogowej (VAS visual analogue scale). Ocenę przeprowadza się, umieszczając przed pacjentem stumilimetrową miarkę (ryc. 8) lub prosząc, aby pacjent w skali od 0 do 100 ocenił (przy założeniu, że wartość 0 określa zupełną normę): jakość swojego głosu i wpływ zaburzeń głosu na codzienne życie i pracę. Rycina 8. Narzędzie do oceny głosu za pomocą wizualnej skali analogowej POLSKI PRZEGLĄD OTORYNOLARYNGOLOGICZNY, TOM 4, NR 2 (2015), s. 12-18 15

- - - - - Imię i nazwisko:... Data:... Voice Handicap Index (VHI) 0 = nigdy 1 = prawie nigdy 2 = czasami 3 = prawie zawsze 4 = zawsze 0 1 2 3 4 1. Ludzie mają kłopoty ze zrozumieniem mnie w pomieszczeniu, w którym panuje hałas 2. Niekiedy rodzina w domu ma kłopoty ze zrozumieniem tego, co do nich mówię 3. Rzadziej używam telefonu, ponieważ ludzie nie rozumieją tego, co do nich mówię 4. Unikam zabierania głosu w miejscach publicznych 5. Ludzie w bezpośredniej rozmowie proszą mnie o powtórzenie wypowiedzi 6. Unikam kontaktu z przyjaciółmi, sąsiadami, krewnymi z powodu swojego głosu 7. Mój głos jest słaby, z trudem słyszany przez innych 8. Moje kłopoty głosowe ograniczają moje życie osobiste i społeczne 9. Czuję się odsunięty od konwersacji z powodu mojego głosu 10. Moje problemy głosowe powodują, że mniej zarabiam 0 1 2 3 4 1. Brakuje mi powietrza podczas mówienia 2. Ludzie często pytają, co się stało z moim głosem 3. Nie mogę przewidzieć nagle występujących zmian w czystości i wyrazistości mojego głosu 4. Staram się tak zmieniać głos, aby brzmiał on w moim odczuciu lepiej 5. Mój głos pogarsza się wieczorem 6. Mówienie jest dla mnie dużym wysiłkiem 7. Mój głos jest skrzeczący i suchy 8. Wydaje mi się, że tworzę głos z wysiłkiem 9. Brzmienie mojego głosu jest zmienne w ciągu dnia 10. Mój głos słabnie w trakcie mówienia 0 1 2 3 4 1. Ludzie są zirytowani moim głosem 2. Mam wrażenie, że ludzie nie rozumieją moich dolegliwości związanych z głosem 3. Moje kłopoty z głosem denerwują mnie 4. Ograniczyłam/-em kontakty towarzyskie, stając się odludkiem z powodu zaburzeń głosu 5. Z powodu swojego głosu czuję się niepełnosprawny 6. Jestem zły, kiedy ludzie każą mi powtarzać 7. Czuję się zakłopotany, kiedy ludzie nie rozumieją tego, co do nich mówię 8. Z powodu kłopotów z głosem czuję się mniej kompetentny zawodowo 9. Wstydzę się swoich kłopotów związanych z głosem 10. Kiedy rozmawiam z innymi, odczuwam wewnętrzne napięcie z powodu swojego głosu Wyniki:.. Rycina 7. Skala samooceny niepełnosprawności głosu 16

- - - - - WSPÓŁCZYNNIK DSI Powyżej przedstawiono schemat postępowania diagnostycznego zaproponowany w 2001 r. przez Europejskie Towarzystwo Laryngologiczne. Od tego momentu naukowcy i klinicyści poszukiwali nowych narzędzi pozwalających na coraz wiarygodniejszą ocenę narządu głosu. Jednym z takich narzędzi jest współczynnik DSI (dysphonia severity index, czyli współczynnik określający nasilenie dysfonii). Wartość współczynnika jest uważana za wynik obiektywny. Współczynnik DSI jest uzyskiwany z parametrów analizy akustycznej i aerodynamicznej, takich jak: MPT a, maksymalna częstotliwość głosu (F max), minimalne natężenie głosu (I min) i Jitter (ryc. 9) [11]: DSI = 0,13 MPT a + 0,0053 F max 0,26 I min 1,18 Jitter + 12,4 Rycina 9. Pole głosowe, z którego oprogramowanie DIVAS wyłania parametry F max i I min do wyznaczenia współczynnika DSI Piśmiennictwo 1. Niebudek-Bogusz E.: Postępowanie w dysfoniach zawodowych w krajach Unii Europejskiej i na świecie. Med. Pr., 2009;60(2):151-158. 2. Kempster G.B., Gerratt B.R., Verdolini Abbott K., Barkmeier-Kraemer J., Hillman R.E.: Consensus auditory-perceptual evaluation of voice: development of a standardized clinical protocol. Am. J. Speech. Lang.Pathol., 2009;18:124-132. 3. Dejonckere P.H., Bradley P., Clemente P., Cornut P., Crevier-Buchman L., Friedrich G., Van De Heyning P., Remacle M., Woisard V.: A basic protocol for functional assessment of voice pathology, especially for investigating the efficacy of (phonosurgical) treatments and evaluating new assessment techniques. Eur. Arch.Otorhinolaryngol., 2001;258:77-82. 4. Hirano M.: Clinical examination of voice. Springer, New York 1981. Wartość współczynnika ma jednoznacznie określić stopień nasilenia dysfonii (tab. 2). Tabela 2. Przedstawienie stopnia nasilenia dysfonii w zależności od wartości współczynnika DSI STOPIEŃ NASILENIA DYSFONII 0 = bez cech dysfonii > 4,2 PODSUMOWANIE Przedstawiony protokół postępowania diagnostycznego zawiera podstawowe narzędzia diagnostyczne umożliwiające w większości przypadków rzetelne określenie etiologii, postawienie rozpoznania, określenie rokowania, zaplanowanie leczenia oraz monitorowanie efektów leczenia zaburzeń głosu. Należy jeszcze raz podkreślić, że większość zaburzeń głosu ma podłoże czynnościowe. Zaburzenia te zbyt późno rozpoznane mogą w konsekwencji doprowadzić do zmian organicznych w obrębie krtani (guzki głosowe, polipy, torbiele krtani lub np. przewlekłe zapalenie krtani). Przeprowadzenie jedynie laryngoskopii pośredniej w zaburzeniach głosu nie daje możliwości pełnej oceny pacjenta z dysfonią. 5. Neiman G.S., Edeson B.:Procedual aspects of eliciting maximal phonation time. Folia Phoniatr.,1981;33:285-293. WARTOŚĆ DSI 1 = lekka 1,81 do 4,2 2 = umiarkowana -1,21 do 1,8 3 = ciężka -1,2 6. Caroll L.M., Sataloff R.T., Heuer R.J., Spiegel J,R., Radionoff S.L., Cohn J.R.: Respiratory and glottal efficiency measures in classically trained singers. J. Voice, 1996;10(2):139-145. 7. Yanagihara N., Koike Y., van Leden H.: Phonation and respiration: function study in normal subjects. Folia Phoniatr., 1966;18:323-340. 8. Hirano M., Koike Y., van Leden H.: Maximum phonation time and air usage during phonation. Folia Phoniatr., 1968;20:185-193. POLSKI PRZEGLĄD OTORYNOLARYNGOLOGICZNY, TOM 4, NR 2 (2015), s. 12-18 17

- - - - - 9. RauD., Beckett R.L.: Aerodynamic assessment of vocal fold function using hand-held spirometers. J. Speech Hear.Dis., 1984;49:183-188. 10. Pruszewicz A., Obrębowski A., Wiskirska-Woźnica B., Wojnowski W.:W sprawie kompleksowej oceny głosu własna modyfikacja testu samooceny sprawności głosu (Voice Handicap Index).Otolaryngol. Pol., 2004;58(3):547-549. 11. Wuyts F.L., De Bodt M., Molenberghs G., Remacle M., Heylen L. et al.: Dysphonia Severity Index: An objective measure of vocal quality based on a multiparameter approach. J. Speech Lang. Hear. Res., 2000;43:796-809. Word count: 1365 Tables: 2 Figures: 9 References: 11 Access the article online: DOI: 10.5604/20845308.1152198 Full-text PDF: www.otorhinolaryngologypl.com/fulltxt.php?icid=1152198 Corresponding author: Ewelina Sielska-Badurek, Katedra i Klinika Otolaryngologii WUM, ewelina.sielska@wp.pl Copyright 2015 Polish Society of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons. Published by Index Copernicus Sp. z o.o. All rights reserved Competing interests: The authors declare that they have no competing interests. Cite this article as: Sielska-Badurek E., Niemczyk K.: Diagnostic protocol in voice disorders. Pol Otorhino Rev 2015; 4(2): 12-18 18