Zaburzenia procesu komunikatywnego w praktyce otolaryngologicznej

Transkrypt

1 21 Zaburzenia procesu komunikatywnego w praktyce otolaryngologicznej Communication process disorders in ENT practice Bożena Wiskirska-Woźnica SUMMARY Disorders of communication process concerns voice, speech and hearing problems. The most common voice disorder in ENT practice is dysphonia. Mostly it is acute inflammation, but also functional dysphonia in which an abnormal voice is produced in the absence of vocal pathologies, either structural or neurogenic. It could be also vocal folds paralysis dysphonia or voice disorders due to benign organic vocal fold lesions. Some of those organic changes (vocal nodules, polyps, hypertrophy and thickening of vocal folds epithelium) frequently appears in cases with vocal abuse or inappropriate vocal use. Children s speech development closely depends on hearing, intelligence average, central nervous system function as well as on articulation organ morphology. Hearing problems as a etiological factor of communication process disorders in ENT practice, supposed to focus on early detection and management of hypacusis in newborns (screening stages) as well as on a proper diagnosis and treatment of conductive hearing loss or unilateral deafness. Hasła indeksowe: communication process, dysphonia, speech development, hearing Key words: proces komunikatywny, dysfonia, rozwój mowy, słuch by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: Zaakceptowano do druku/accepted: Katedra i Klinika Foniatrii i Audiologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: Dr hab. med. Bożena Wiskirska- Woźnica Konflikt interesu/conflicts of interest: Autor pracy nie zgłasza konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Bożena Wiskirska-Woźnica adres pocztowy: Katedra i Klinika Foniatrii i Audiologii Uniwersytetu Medycznego im. K.Marcinkowskiego ul. Przybyszewskiego Poznań tel fax bwoznica@ump.edu.pl Pol. Przegląd Otorynolaryngol 2012; 1 (1): Problem zaburzeń procesu komunikatywnego dotyczy schorzeń głosu, mowy i słuchu. O ile w praktyce laryngologicznej problem zaburzeń słuchu jest dość powszechnie znany, a problem zaburzeń mowy dotyczy w większości postępowania specjalistycznego foniatryczno-logopedycznego, o tyle problem zaburzeń głosu w codziennej praktyce ambulatoryjnej laryngologa, choć częsty, nie wydaje się do końca dobrze poznany. Wytworzenie głosu i mowy wymaga współdziałania ze sobą dróg oddechowych jako podgłośniowego zbiornika powietrza wydechowego wytwarzającego podmuch o wysokim ciśnieniu, krtani zawierającej mechanizm drgający, tj. głośnię wytwarzającą ton podstawowy, oraz przestrzeni rezonacyjnych dających charakterystyczną barwę głosu i tworzących głoski mowy. Stąd istotna w praktyce larynologicznej jest ocena zaburzeń komunikatywnych w tym pełnym kontekście fizjologiczno-diagnostycznym. Warunkiem prawidłowej fonacji jest, obok niezmienionych morfologicznie i prawidłowych czynnościowo fałdów głosowych, pełna ruchomość w stawach pierścienno-nalewkowych, prawidłowe i symetryczne drgania fonacyjne z pełną wydolnością fonacyjną głośni (zwarcie pełne) oraz miękkie nastawienie głosowe [1 4]. Głos powinien być tworzony swobodnie bez nadmiernego napięcia mięśni krtani i szyi z odpowiednią wysokością utrzymującą się na stałym poziomie. Średnie położenie głosu, tj. wysokość wydawanych dźwięków powinna wynosić dla kobiet 256 Hz i dla mężczyzn 128 Hz, a przeciętny zakres głosu powinien wynosić 1,5 do 2 oktaw. Średni czas fonacji prawidłowo emitowanego głosu, tj. zdolności fonowania samogłoski a podczas pełnego wydechu powinien wynosić około 20 sekund. Kształt i pojemność przestrzeni rezonacyjnych górnych, a więc gardła, jamy ustnej, nosa wraz z zatokami przynosowymi wpływa na barwę i siłę powstałego w krtani głosu oraz przekształcenie go w dźwięk artykułowany. W czynności rezonacyjnej nosogardła istotną rolę odgrywa również mięśniowy pierścień zwierający gardła. W warunkach prawidłowych jedynie podczas emisji głosek nosowych, tj. ą, ę, m, n, ń, funkcja tego pierścienia jest fizjologiczne niepełna i strumień powietrza dostaje się do nosa [2, 5 8]. Ocena czynności fonacyjnej krtani powinna rozpoczynać się od dokładnie zebranego wywiadu dotyczącego charakteru zmian w barwie głosu, chrypki i jej nasilenia, występowania bezgłosu, męczliwości głosu, towarzyszących fonacji zmian o charakterze parestezji gardłowo-krtaniowych, wysychania, zawadzania lub uczucia ciała obcego [9]. W rutynowym badaniu otolaryngologicznym należy zwrócić uwagę przede wszystkim na morfologię narządu głosu. W pierwszym rzędzie w badaniu palpacyjnym szyi należy ocenić ukształtowanie rusztowania chrzęstnego, jego sprężystość, wykształcenie tzw. pomum Adami u mężczyzn, ewentualną obecność

2 22 powiększonego gruczołu tarczowego. W badaniu wziernikowym za pomocą lusterka krtaniowego powinno się zwrócić uwagę w gardle dolnym na: wielkość i symetrię zachyłków gruszkowatych, nasadę języka, okolicę międzynalewkową, wejście do krtani. W krtani na: przedsionek krtani, kształt głośni, barwę, długość i szerokość fałdów głosowych, ich ruchomość w stawach pierścienno-nalewkowych, wilgotność błony śluzowej, ewentualne asymetrie krtaniowe, okolicę podgłośniową. Istotne dla prawidłowej fonacji jest również badanie całego tzw. toru głosowego, a więc gardła dolnego, środkowego, nosogardła oraz jamy ustnej i nosowej [2, 8]. Ocenę kliniczną należy rozpocząć od wyznaczenia barwy głosu w ocenie percepcyjnej. Samo pojęcie chrypki jest określeniem odsłuchowym percepcyjnym niespecyficznego objawu świadczącego o nieprawidłowościach w obrębie narządu głosu [10 14]. W praktyce laryngologicznej i foniatrycznej niejednokrotnie spotyka się rozbieżności między zgłaszanymi przez pacjenta dolegliwościami głosowymi, a tym, co ukazuje obraz krtani w laryngoskopii i innych nowszych technikach badania głośni. Bezpośrednia obserwacja drgań fałdów głosowych w badaniu laryngostroboskopowym stanowi źródło niezbędnych informacji w diagnostyce i leczeniu zaburzeń głosu. W warunkach fizjologicznych obraz wideostroboskopowy ukazuje normalne drgania fonacyjne niezmienionego morfologicznie, prawidłowo napiętego, z dobrą ruchomością w stawie pierścienno-nalewkowym fałdu głosowego, przy prawidłowych warunkach przepływu powietrza przez głośnię. Możliwość rejestracji obrazu jak i potem wielokrotnego odtwarzania, również w celu przedstawienia obrazu choremu, zwiększa wartość tego badania [2, 5, 7, 8]. Analiza akustyczna głosu oceniająca wydolność głośni jako generatora akustycznego pozwala w sposób obiektywny określić funkcję fonacyjną fałdów głosowych jako źródła drgań akustycznych. Drgania fałdów głosowych, w wyniku których powstaje fala akustyczna, zależą od masy fałdu głosowego, jego napięcia, wartości ciśnienia podgłośniowego, przepływu powietrza przez głośnię oraz wzajemnego stosunku faz zamknięcia i otwarcia głośni. Analiza akustyczna przydatna od dawna w fonetyce, akustyce, lingwistyce, syntezie i transmisji mowy znajduje coraz szersze zastosowanie w diagnostyce klinicznej zaburzeń głosu [15 18]. Najczęściej spotykane zaburzenia głosu w praktyce laryngologicznej, poza zmianami zapalnymi, to dysfonie czynnościowe i psychogenne, dysfonie porażenne, rzadziej dysfonia spastyczna oraz dysfonie organiczne ze zmianami łagodnymi w krtani, w tym tzw. wtórne, występujące najczęściej w wyniku pierwotnych zaburzeń czynnościowych (guzki głosowe, polipy fałdów głosowych, brzeżne zmiany przerostowe nabłonka błony śluzowej, zmiany naczyniowe) [19, 20]. Dysfonie czynnościowe spowodowane są najczęściej nieprawidłowością mechanizmów nerwowo-mięśniowych krtani. Wywołane są zaburzeniami funkcjonowania mięśni zewnętrznych i wewnętrznych krtani, ich napięcia oraz wzajemnej koordynacji. Cechą charakterystyczną czynnościowych zaburzeń narządu głosu jest brak pierwotnych zmian organicznych na fałdach głosowych. Dysfonie czynnościowe mogą być spowodowane nieprawidłowościami konstytucjonalnymi narządu głosu, nieprawidłową techniką tworzenia głosu, przeciążeniem narządu głosu pracą, zwłaszcza w złych warunkach higienicznych, brakiem kontroli słuchowej oraz niektórymi chorobami ogólnymi (zatrucia, złe odżywianie, choroby wyniszczające).. Dysfonie czynnościowe występujące w następstwie zmian psychicznych, tzw. dysfonie lub częściej afonie psychogenne, są wynikiem reakcji na ostre lub przewlekłe stresy. Mogą być objawem histerii, występują u osób o chwiejnej osobowości z tendencjami do reakcji konwersyjnych. Problemem w tych przypadkach są bardzo często trudności diagnostyczne. Chorzy ci zwykle leczeni bywają długotrwałym podawaniem antybiotyków, ponieważ często momentem spustowym tych zaburzeń bywa infekcja górnych dróg oddechowych. W czynnościowych zaburzeniach głosu wyróżnia się dysfonię hiperfunkcjonalną, hipofunkcjonalną oraz dysfonię dysfunkcjonalną, tj. fonastenię [21]. Dysfonia hiperfunkcjonalna, najczęściej spotykana w grupie zawodowej nauczycieli, wynika przede wszystkim z nadmiernego napięcia mięśni w czasie fonacji. Głos jest ochrypły, szorstki, o zmniejszonej dźwięczności, zbyt niski lub wysoki. Chorzy skarżą się na nadmierną męczliwość głosu, suchość w jamie ustnej i gardle, uczucie przeszkody w gardle. Postępowanie lecznicze obejmuje ustalenie i ćwiczenia właściwej techniki emisji głosu, środki farmakologiczne znoszące wzmożone napięcie mięśniowe, czasem psychoterapię [22]. Dysfonia hipofunkcjonalna wynika z kolei ze zmniejszonego napięcia mięśni wewnętrznych i zewnętrznych krtani. Głos ma charakter chuchający, jest cichy i bezdźwięczny. Chorzy skarżą się na chrypkę oraz nadmierną męczliwość głosu i osłabienie jego siły. Dysfonia hipofunkcjonalna może być spowodowana chorobami ogólnymi, ale nierzadko obserwuje się tego typu zaburzenia jako następstwo dysfonii hiperfunkcjonalnej. Leczenie powinno odbywać się pod kontrolą foniatryczną. Fonastenia, tj. koordynacyjna niedomoga głosowa jest tzw. nerwicą ruchową, wynikającą z zaburzeń koordynacji mięśni oddechowych, narządu głosu i artykulacji. Rozwija się na tle szczególnej dyspozycji neuropatycznej. Pierwsze objawy zaburzeń głosowych w fonastenii to chrypka, zmiana barwy i dźwięczności głosu. W miarę postępowania zaburzenia chorzy skarżą się na zaleganie wydzieliny w krtani, uczucie

3 23 łaskotania, suchości, pieczenia, uczucia przeszkody w gardle i krtani. Występuje także suchy kaszel i uczucie nadmiernej męczliwości głosu. Leczenie fonastenii jest długotrwałe i nie zawsze kończy się powodzeniem. Dysfonia i afonia psychogenna pojawia się najczęściej u kobiet w średnim wieku po przebytych stresach lub długotrwałych obciążeniach psychicznych. Dotyczy osób o chwiejnym układzie emocjonalnym. Głos jest ochrypły lub bezdźwięczny. W badaniu krtani zwykle stwierdza się prawidłowe odwodzenie fałdów głosowych w czasie wdechu, osłabienie napięcia fałdów głosowych, czasem fonacyjne zwieranie się fałdów rzekomych. Często przy próbie fonacji fałdy głosowe pozostają w pozycji oddechowej lub zbliżają się niedostatecznie. W diagnostyce dysfonii psychogennej stosowane jest pozbawienie badanego kontroli słuchowej, co powoduje, że głos ulega poprawie i chrypka lub bezgłos ustępuje. W leczeniu stosuje się rehabilitację głosu poprzez ćwiczenia z maskowaniem, stosowanie środków uspakajających oraz psychoterapię. Niekiedy obserwuje się nawroty [21]. Dysfonia spastyczna jest zaburzeniem głosu traktowanym najczęściej jako zaburzenie czynnościowe, jakkolwiek stwierdza się u tych chorych pewne zmiany ośrodkowe organiczne w obrębie układu pozapiramidowego. Czynniki psychiczne, czasem zapalne, jak i obciążenie zawodowe głosu mogą stanowić mechanizm spustowy pojawienia się dolegliwości. Choroba zaczyna się zwykle w średnim wieku, najczęściej po 50. roku życia. W następstwie skurczów mięśniowych w narządzie głosowym i oddechowym dochodzi do skrajnie partej i przerywanej fonacji, z drżeniem w głosie i załamywaniem się głosu. Jest on cichy, napięty, zdławiony, często skrzeczący, tworzony z trudnością, z dużym napięciem mięśniowym i częstym pochrząkiwaniem. Oddech jest nieregularny i utrudniony. W dysfonii spastycznej obserwuje się, podobnie jak w jąkaniu, współruchy w postaci drżenia głowy, warg, podniebienia, języka, pojawiają się skurcze mięśni mimicznych twarzy. Wyróżnia się dwie postacie dysfonii spastycznej: częstszą addukcyjną (przywodzącą) i abdukcyjną (odwodzącą) rzadszą (10%). Postać addukcyjna dysfonii spastycznej wynika z nadmiernego nieprawidłowego skurczu mięśni zwierających fałdy głosowe w czasie fonacji, w wyniku czego głos jest napięty, zdławiony, tworzony z wysiłkiem, przerywany często licznymi okresami bezgłosu, zwłaszcza na początku i na końcu fonacji. Natomiast postać abdukcyjna jest przeciwieństwem poprzedniej i wynika ze wzmożonego napięcia mięśni odwodzących w czasie fonacji, co powoduje, że głos ma charakter cichy, chuchający, a czasami jest to tylko szept. Z powodu trudności diagnostycznych określających czynnik etiologiczny istnieją dość duże trudności w leczeniu tego typu dysfonii. W metodzie zachowawczej stosuje się leczenie skojarzone przy zastosowaniu psychoterapii i ćwiczeń foniatrycznych. Leczenie to jest mało skuteczne. Lepsze rezultaty uzyskuje się przy zastosowaniu metod chirurgicznych lub ostrzykiwania mięśni toksyną botulinową oraz wtórnej rehabilitacji foniatrycznej. W dysfonii porażennej mogą występować zaburzenia wszystkich trzech funkcji krtani, a więc nie tylko fonacyjnej, ale i oddechowej, obronnej, stąd postępowanie lecznicze dotyczyć powinno najpierw zachowania odpowiednich warunków pasażu powietrza przez głośnię, zapobiegania zachłystywaniu się i aspiracji w przypadku zaburzeń unerwienia czuciowego krtani i dopiero na końcu wydolności głosowej. W porażeniach jednostronnych funkcja oddechowa krtani jest stosunkowo dobrze zachowana. Może wystąpić jedynie duszność wysiłkowa. W tych przypadkach zaburzenia głosu zależą od typu uszkodzenia nerwowego. I tak, w porażeniu nerwu wstecznego z przyśrodkowym lub pośrodkowym ustawieniem i napiętym porażeniem zaburzenia głosu są niewielkie, natomiast porażenie tzw. wiotkie z ustawieniem bocznym fałdu głosowego i słabym jego napięciem (porażenie nerwu błędnego) daje duże zaburzenia głosu wymagające intensywnej rehabilitacji. Obustronne napięte porażenie w wyniku uszkodzenia nerwów wstecznych powoduje przede wszystkim zaburzenia oddychania, a zaburzenia głosu mogą być tylko nieznaczne. Z kolei obustronne wiotkie porażenie daje mniejsze zaburzenia oddechowe, ale duże zaburzenia głosu. Głos w wyniku dużej niedomykalności fonacyjnej głośni tworzony jest z wyraźnym komponentem szumowym. W postępowaniu leczniczym bezpośrednio po wystąpieniu porażenia nerwów krtaniowych należy wdrożyć leczenie farmakologiczne i rehabilitacyjne mające na celu przyspieszenie regeneracji włókien nerwowych i ewentualne opóźnienie zmian degeneracyjnych [1, 20]. Łagodne, tzw. wtórne zmiany organiczne wynikające najczęściej z wcześniejszych zaburzeń czynnościowych głosu w wyniku nieprawidłowych warunków fonacji to przede wszystkim guzki głosowe. Występują jako obustronna zmiana organiczna zwykle u osób zawodowo obciążających głos, u których wcześniej stwierdzano dysfonię hiperfunkcjonalną. W laryngoskopii są to niewielkie zgrubienia (guzki), w postaci okrągławych tworów wielkości łepka szpilki symetrycznie i brzeżnie umiejscowione w 1/3 przedniej i środkowej części fałdów głosowych. Guzki usadowione powierzchownie w postaci podnabłonkowego obrzęku, tzw. guzki miękkie, mogą ulec zmniejszeniu lub nawet całkowicie cofnąć się poprzez samo zachowanie ciszy głosowej. Natomiast głębsza zmiana wraz z obecnością podnabłonkowego bliznowacenia, tzw. guzki twarde, niejednokrotnie wymaga leczenia mikrochirurgicznego. Z kolei polip fałdu głosowego jest zwykle łagodną zmianą guzkowata fałdu głosowego, najczęściej pojedynczą i jednostronną, wielkości ziarna grochu, uszypułowaną lub o szerokiej podstawie. Powstaje na

4 24 skutek przeciążenia nadmiernym wysiłkiem głosowym niesprawnego, np. w stanie zapalnym, narządu głosu. Może powodować duże zaburzenia głosu. Leczeniem tego typu zmiany jest jej operacyjne mikrochirurgiczne usunięcie [23]. Brzeżne zmiany przerostowe nabłonka błony śluzowej, występujące z różnym nasileniem na skutek długotrwałego przeciążenia narządu głosu, jako przerostowo-obrzękowe zmiany bez cech atypii komórkowej są również łagodną wtórną zmianą organiczną. Ale należy brać pod uwagę, że mogą to być zmiany o charakterze pachydremii, leukoplakii, hiperkeratozy czy brodawczakowatości, które uważa się za stany przedrakowe krtani. Stanowią one pierwotne zmiany przerostowe krtani. Stąd niezbędne jest ich monitorowanie, a nierzadko konieczne jest wykonanie badania histopatologicznego. Chorzy z łagodnymi zmianami przerostowymi wymagają przede wszystkim leczenia foniatrycznego. Wynikiem długotrwałego obciążenia narządu głosu mogą być też łagodne zmiany naczyniowe w postaci siatki poszerzonych naczyń krwionośnych na górnej powierzchni fałdów, podobnie jak wylewy krwotoczne zwykle do jednego fałdu głosowego. Podstawowym objawem zwłaszcza tych ostatnich zmian jest chrypka o różnym nasileniu, zwiększona męczliwość głosu. Postępowanie lecznicze powinno przede wszystkim zawierać wyłączenie narządu głosu z nadmiernego wysiłku oraz stosowanie preparatów uszczelniających naczynia [17, 19, 20]. Mowa Dźwięczna mowa artykułowana powstaje na drodze koordynacji i zespolenia poszczególnych funkcji. Wymaga powiązania zespołu odruchów warunkowych od receptorów obwodowych do kory mózgowej i od kory mózgowej do obwodowych efektorów, tj. mięśni oddechowych, krtani i mięśni artykulacyjnych. Stąd też wyróżnia się część obwodową i ośrodkową narządu mowy. O ile mechanizm obwodowy tworzenia mowy jest łatwy do prześledzenia, o tyle procesy ośrodkowe wymagają pewnej znajomości neurofizjologii. W jamach rezonacyjnych, a w szczególności w jamie ustnej przy udziale warg, języka, narządu zębowego i podniebienia krtaniowy ton podstawowy zostaje zamieniony na dźwięk artykulacyjny dźwięk mowy. Mechanizm ośrodkowy tworzenia mowy polega przede wszystkim na integracji czynności poszczególnych ośrodków recepcyjnych kory mózgowej w polach kojarzeniowych w płacie czołowym i ciemieniowo- -skroniowym [1, 24]. Rozwój mowy dziecka opiera się na już gotowych wzorcach mowy artykułowanej otoczenia i uwarunkowany jest wytwarzaniem odruchów warunkowych słuchowych, wzrokowych i werbalnych. W praktyce poszczególne etapy rozwoju mowy przedstawia się najczęściej za Styczek [25], wyróżniając okres melodii, wyrazu, zdania i okres mowy swoistej dziecięcej. Okres melodii jest okresem wstępnym właściwego rozwoju mowy i trwa od urodzenia do 1. roku życia. W miesiąca życia dziecko zaczyna odruchowo, podświadomie tworzyć samogłoski, potem łączyć je ze spółgłoskami, tworząc przypadkowe dźwięki. Określane bywa to jako głużenie. Około 6. miesiąca życia głużenie przekształca się w gaworzenie, czyli świadome naśladowanie dźwięków wytworzonych przez samego siebie. W miesiąca życia dziecko zaczyna reagować na mowę z otoczenia, naśladuje proste dźwięki, pojawia się też fizjologiczna echolalia. W okresie tym dziecko ma tendencję do powtarzania własnych lub zasłyszanych dźwięków, sylab, które nie mają na tym etapie rozwoju konkretnego znaczenia. Trzecią fazą tego wstępnego okresu jest rozumienie mowy. Dziecko zaczyna identyfikować proste elementy mowy i kojarzyć je z odpowiednimi przedmiotami. Okres wyrazu obejmuje wiek od pierwszego do drugiego roku życia, kiedy to dziecko zaczyna tworzyć ze zrozumieniem proste wyrazy, a jako półtoraroczne używa ich około trzydziestu. Nazywa też interesujące go przedmioty, zaczyna rozumieć coraz więcej słów. Okres zdania występuje między drugim a trzecim rokiem życia W tym okresie dziecko zaczyna budować zdania, początkowo bardzo proste, złożone z dwóch lub trzech wyrazów, które stopniowo przechodzą w wypowiedzi dłuższe. W tym czasie pojawiają się też pierwsze struktury gramatyczne. Mowa dziecka staje się coraz bardziej zrozumiała. Okres mowy swoistej to okres przedszkolny, kiedy wzbogacany jest zasób słownictwa, rozwijana umiejętność budowania zdań złożonych. Uważa się, że do ok. 4. roku życia mogą występować pewne odchylenia w rozwoju mowy określane jako fizjologiczne jest to skracanie wyrazów, zamiana sylab, powtarzanie niektórych sylab ( jąkanie fizjologiczne ), echolalia, niegramatyczne wyrażanie się, zwalnianie tempa mowy, pewne zaburzenia artykulacji. Zaburzenia rozwoju mowy to przede wszystkim opóźnienie, które, jeżeli jest niewielkie, bez istotnej przyczyny, czasem wynikające z pewnych czynników rodzinnych, zwykle nie wymaga leczenia i ustępuje samoistnie ok. 3. roku życia. Jeżeli natomiast takie opóźnienie występuje nadal, należy poszukiwać przyczyn, takich jak niedosłuch, zaburzenia rozwoju psychoruchowego, zaburzenia w ośrodkowym układzie nerwowym, wady wrodzone w obrębie narządu mowy. W przypadkach niestwierdzenia takich przyczyn i utrzymywania się opóźnienia, zaburzenie takie zwykle określa się jako specyficzne zaburzenie rozwoju mowy i języka (SLI; specific language impairment) będące wynikiem pewnej niedojrzałości ośrodkowego układu nerwowego. Najczęściej spotykanym zaburzeniem artykulacji w wieku rozwojowym jest seplenienie. Wynika ono ze zmiany fizjologicznego miejsca artykulacji głoski. Sam rodzaj zmiany może już sugerować przyczynę

5 25 seplenienia. I tak, seplenienie międzyzębowe zwykle występuje w wadach zgryzu, dozębne lub świszczące w niedosłuchach, a boczne w głuchotach jednostronnych. Inny rodzaj zaburzeń mowy to zaburzenia płynności, a są nimi jąkanie oraz giełkot. Jąkanie z całym zespołem objawów w postaci powtarzania sylab, przeciągania niektórych głosek, tzw. zacinania się, współruchów mięśni mimicznych twarzy wymaga diagnostyki, leczenia i rehabilitacji specjalistycznej. Podobnie giełkot określany jako mowa bezładna, a charakteryzujący się przede wszystkim bardzo szybkim tempem mowy, wymaga opieki foniatryczno-logopedycznej [24, 26]. W praktyce laryngologicznej problem zaburzeń słuchu w odniesieniu do rozwoju procesu komunikatywnego powinien dotyczyć już okresu niemowlęcego, a więc udziału laryngologa w powszechnych badaniach przesiewowych słuchu noworodków, począwszy od II etapu, poprzez III etap, a następnie udział w protezowaniu słuchowym, kontroli treningu słuchowego i dalszej stałej opiece. W przypadkach głębokich niedosłuchów konieczne jest pokierowanie do ośrodków leczenia operacyjnego głuchoty metodą implantacji ślimakowej. Niezmiernie ważna w kształtowaniu się procesu komunikatywnego jest też wczesna diagnostyka i leczenie zaburzeń słuchu typu przewodzeniowego oraz nabytych we wczesnym dzieciństwie jednostronnych głuchot niejednokrotnie zbyt późno rozpoznawanych. Piśmiennictwo 1. Obrębowski A. Anatomiczne podstawy procesu komunikatywnego. [w] Foniatria kliniczna. red. A. Pruszewicz PZWL Warszawa; 1992, s Sataloff RT. Clinical assessment of voice. Plural Publishing Inc. San Diego; Titze IR. Current topics in voice production mechanism. Acta Otolaryngol, 1993;113: Von Leden H. The mechanism of phonation. A search for a rational theory of voice production. Arch Otolaryngol, 1961;74: Bless DM, Baken RJ. Assessment of voice. J Voice, 1992;6(2): Hirano M. Objective evaluation of the human voice: clinical aspects. Folia Phoniatr, 1989;41: Niimi S, Miyaji M. Vocal fold vibration and voice quality. Folia Phoniatr Logop, 2000;52: Pruszewicz A. Metodyka badania narządu głosu. [w] Foniatria kliniczna. red. A. Pruszewicz PZWL; Warszawa; Pruszewicz A, Obrębowski A, Wiskirska-Woźnica B, Wojnowski W. W sprawie kompleksowej oceny głosu własna modyfikacja testu samooceny niesprawności głosu (Voice Handicap Index). Otolaryngol Pol, 2004;58(3): Bassich C, Ludlow C. The use of perceptual methods for assessing voice quality. J Speech Hear Disorders, 1986;51: De Bodt MS, Van de Heyning PH, Wuyts FL, Lambrechts L. The perceptual evaluation of voice disorders. Acta Otorhinolaryngol Belg, 1996;50: Kreiman J, Gerratt B, Kempster G, Erman A, Berke G. Perceptual evaluation of voice quality: review, tutorial, and a framework for future research. J Speech Lang Hear Res, 1993;2(36): Laver J. The phonetic description of voice quality. British Library Catalogue in Publication Data. Cambridge University Press; Rammage LA, Peppard RC, Bless DM. Aerodynamic, laryngoscopic and perceptual-acoustic characteristics in dysphonic females with posterior glottal chinks: a retrospective study. J Voice, 1992;6(1): Bough D, Heuer RJ, Sataloff RT, Hills JR, Cater JR. Intrasubject variability of objective voice measures. J Voice, 1996;10(2): Isshiki N, Yanagihara N, Morrimoto M. Approach to the objective diagnosis of hoarseness. Folia Phoniatr 1966;18: Stemple JC, Stanley J, Lee L. Objective measures of voice production in normal subjects following prolonged voice use. J Voice, 1995;9(2): Świdziński P. Przydatność analizy akustycznej w diagnostyce zaburzeń głosu. Rozprawa habilitacyjna. AM Poznań; Aronson A. Clinical voice disorders. New York, Thieme; Wiskirska-Woźnica B. Kompleksowa ocena zaburzeń głosu w schorzeniach organicznych i czynnościowych krtani. Rozprawa habilitacyjna. AM Poznań Perello J. Dysphonies functionelles. Folia Phoniatr Logop, 1962;14: Dejonckere PH, Crevier L, Elbaz E, Marraco M, Remacle M, Woisard V. Clinical implementation of a multidimensional basic protocol for assessing functional results of voice therapy. Proceedings of 4th EUFOS Congress, Berlin 2000; Giovanni A, Revis J, Triglia JM. Objective aerodynamic and acoustic measurement of voice improvement after phonosurgery. Laryngoscope, 1999;109: Obrębowski A. [w] Diagnoza i terapia zaburzeń mowy. red. T. Gałkowski i wsp., Wyd. UMC, Lublin 1993; Styczek I. Rozwój mowy dziecka. Logopedia, PWN Kent RD, Kent JF, Rosenbeck JC: Maximun performance tests of speech production. J Speech Lang Hear Res 1987;52: