Ocena głosu u chorych z obrzękami Reinkego leczonych operacyjnie z użyciem lasera CO 2

Transkrypt

1 A. Szkiełkowska i inni WSTĘP Ocena głosu u chorych z obrzękami Reinkego leczonych operacyjnie z użyciem lasera CO 2 Assessment of voice in patients with Reinke s oedemas after laser microsurgery Agata Szkiełkowska 1,2, Beata Miaśkiewicz 1, Elżbieta Włodarczyk 1, Anna Wakarowa 1, Henryk Skarżyński 1,2 1Klinika Foniatrii IFPS w Warszawie Dyrektor: prof. dr hab. med. H. Skarżyński 2Katedra Audiologii i Foniatrii AM im. F. Chopina w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. med. H. Skarżyński Summary This investigation was undertaken for perceptual and acoustic analysis of voice in patients with Reinke s oedemas treated with laser microsurgery. Material of the study included 45 patients in the age of 23 to 65 presenting to Foniatric Clinic with dysphonia in Reinke s oedemas. Patients were divided into 3 groups according to Yonakawa s classification of Reinke s oedemas. All patients were treated with CO 2 laser microsurgery. Voice assessment was made subiectively with GRBAS scale and objectively using multidimensional voice parameters analysis (MDVP). The examination was undertaken preoperatively and 4 weeks after operation. The results of our study show relationship between quality of voice after surgery and the stage of evolution of Reinke s oedemas according to the applied classification. Hasła indeksowe: obrzęki Reinkego, ocena percepcyjna głosu, analiza akustyczna głosu, mikrochirurgia laserowa Key words: Reinke s oedemas, acoustic analysis, perceptual scale, laser microsurgery Otolaryngol Pol 2008; LXII (1): by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi Zmiany obrzękowe fałdów głosowych jako pierwszy opisał Reinke w 1890 r., a w 1925 r. Hajek przedstawił schorzenie jako oddzielną jednostkę chorobową [1]. Obrzęki Reinkego spotyka się głównie u dorosłych, częściej u kobiet (82 95%) niż u mężczyzn (5 18%), choć niektórzy autorzy podają równie częste występowanie schorzenia u obu płci [3, 9, 13]. Zmiany obrzękowe dotyczą najczęściej obu fałdów głosowych, zazwyczaj są asymetryczne. W wyniku nagromadzenia wydzieliny w przestrzeni Reinkego dochodzi do zwiększenia masy fałdu głosowego i zaburzenia drgań [6]. Głos staje się zachrypnięty, szorstki, obniża się średnia wysokość głosu, co jest najbardziej zauważalne u kobiet (poniżej 130 Hz) [12]. W badaniach anatomopatologicznych stwierdza się pogrubienie błony podstawnej w obrębie fałdu głosowego, obecność złogów włóknika, zmniejszenie ilości kolagenu i elastyny oraz pogrubienie ścian i poszerzenie naczyń krwionośnych [3, 12]. Etiologia schorzenia nie jest do końca poznana, ale znaczący wpływ na jego rozwój mają przewlekłe palenie tytoniu, przeciążenie narządu głosu oraz refluks żołądkowo-przełykowy [5, 6, 13]. Jeżeli eliminacja czynników drażniących nie przyniesie poprawy, stosuje się leczenie operacyjne, które jest uważane za główną metodę leczenia obrzęków Reinkego [6, 7, 13]. Wśród metod operacyjnych wyróżnia się klasyczną mikrochirurgię w zestawie Kleinsassera z dekortykacją fałdów głosowych lub oszczędzającą wolny brzeg fałdów głosowych oraz mikrochirurgię z wykorzystaniem lasera CO 2. Celem pracy była percepcyjna i akustyczna ocena głosu u pacjentów operowanych z powodu obrzęków Reinkego. Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. 82 Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1

2 Ocena głosu u chorych z obrzękami Reinkego MATERIAŁ I METODY Materiał w pracy stanowiło 45 kobiet w wieku od 23 do 65 lat, które zgłosiły się do Kliniki Foniatrii IFPS w Warszawie z powodu zaburzeń głosu w przebiegu obrzęków Reinkego i zostały zakwalifikowane do leczenia operacyjnego. Pacjentki podzielono na trzy grupy w zależności od stopnia zaawansowania zmian obrzękowych, opierając się na skali oceny zaproponowanej przez Yonekawa [10]. Klasyfikację przeprowadzono na podstawie cech morfologicznych fałdów głosowych widocznych podczas wideolaryngoskopii. W typie I obserwuje się zmiany obrzękowe na górnej powierzchni fałdów głosowych, a w fazie oddechowej oba fałdy nie kontaktują się z sobą. W typie II zmiany obrzękowe są bardziej zaawansowane i rozciągają się z górnej powierzchni na dolną, poniżej wolnych brzegów obu fałdów głosowych, które stykają się z sobą w przednim odcinku szpary głośni. W III typie obrzęki są tak rozległe, że powierzchnia oddechowa zostaje ograniczona jedynie do tylnego odcinka szpary głośni. Do grupy I (I stopień zaawansowania zmian) zakwalifikowano 13 osób, do grupy II (II stopień zaawansowania zmian) 15 osób, natomiast do III grupy (III stopień zaawansowania zmian) 17 osób. Wszyscy chorzy stanowiący materiał w pracy zostali poddani leczeniu fonochirurgicznemu, które polegało na obustronnym otwarciu przestrzeni Reinkego i odesssaniu zalegającej wydzieliny. Zabiegi przeprowadzono przy użyciu lasera CO 2 firmy Sharplan i ustawieniach promienia laserowego Super Pulse/Single Pulse o mocy 2,5 3,5 W. Cięcie warstwy powierzchownej fałdu głosowego prowadzono od tyłu ku przodowi ok. 2 mm od wyrostka głosowego do 2 3 mm od spoidła przedniego. Wolny brzeg nacięcia został uchwycony kleszczykami i odciągnięty przyśrodkowo, następnie odessano zgromadzoną w przestrzeni Reinkego wydzielinę. Odchylony płat przykładano do brzegu nacięcia, a w przypadku nadmiaru tkanki w zaawansowanych obrzękach resekowano go przy użyciu promienia laserowego. Metody badań obejmowały subiektywną ocenę percepcyjną głosu, wideolaryngoskopię oraz obiektywną analizę akustyczną głosu. Badania przeprowadzano przed leczeniem operacyjnym i 4 tygodnie po operacji. Spośród licznych metod odsłuchowej oceny głosu zastosowano opisaną przez Hirano w 1981 r. skalę Japońskiego Towarzystwa Logopedów i Foniatrów GRBAS. W metodzie tej oceniany jest stopień chrypki G (grade), szorstkość głosu R (roughness), głos o charakterze chuchającym B (breathiness), głos słaby A (asthenic) oraz głos napięty S (strained). Każdy z tych parametrów określany jest przez Hirano w czterostopniowej skali natężenia zaburzeń od 0 do 3. Badanie przedstawiano w formie zapisu G0-3 R0-3 B0-3 A0-3 S0-3. Rozpoznanie oraz ocenę zaawansowania obrzęków Reinkego dokonano u każdego pacjenta na podstawie obrazu wideolaryngoskopowego, po uprzednim badaniu laryngologiczno-foniatrycznym. Badanie przeprowadzono przy użyciu wideolaryngoskopu firmy Atmos ze sztywną optyką. Oceniano morfologię fałdów głosowych, szerokość szpary głośni podczas oddychania oraz zwarcie fonacyjne. W celu obiektywnej oceny akustycznej głosu zastosowano wieloparametryczną analizę tonu krtaniowego MDVP (Multidimensional Voice Program), którą przeprowadzono przy użyciu aparatury firmy KAY CSL. Do analizy wykorzystano samogłoskę a w przedłużonej fonacji, którą zarejestrowano przy użyciu mikrofonu pojemnościowego AKG cechowanego przez firmę KAY. Zgodnie z założeniami zawartymi w celu pracy, oceniono zmiany w wynikach testów akustycznych wykonanych przed i po operacji. Do analizy uzyskanych wyników użyto testu t-studenta dla prób powiązanych i niepowiązanych porównując wyniki uzyskane przed i po terapii. Za wartości istotne statystycznie przyjęto wartość współczynnika p na poziomie 0,05. W pracy dokonano również analizy wyników testów głosowych pod kątem ich przydatności do kwalifikacji do poszczególnych grup patologii. W tym celu wykonano analizę porównywania różnic średnich kwadratów pomiędzy grupami oraz średnich reszt za pomocą statystyki F (Fishera-Snedocora). Uzyskane istotne statystycznie wyniki poddano dodatkowej szczegółowej analizie z pomocą analizy post-hoc (test U). WYNIKI Badanie wideolaryngoskopowe przeprowadzone u wszystkich pacjentek pozwoliło na zaszeregowanie ich do trzech grup, na podstawie zastosowanej w pracy klasyfikacji. Stwierdzono, że u pacjentek występują cechy głosu charakterystyczne dla obrzęków Reinkego, zróżnicowane w zależności od stopnia zaawansowania zmian. Cechą dobrze korelującą z przynależnością do grupy (I, II lub III) był stopień chrypki (G). Analiza porównaw- Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1 83

3 A. Szkiełkowska i inni Tabela I. Średnie wartości parametrów akustycznych w trzech grupach zaawansowania zmian przed i po zabiegu operacyjnym Grupa I Grupa II Grupa III Parametry akustyczne (MDVP) Przed Po Przed Po Przed Po x SD x SD x SD x SD x SD x SD Fo Average Fundamental Frequency Hz 201,3 26,6 232,5 26,4 169,5 20,8 206,9 20,9 143,4 34,7 194,9 27,5 To Average Pitch Period ms 5,1 0,7 4,1 0,9 5,6 0,5 4,8 0,5 7,3 1,9 5,3 0,9 Fhi Highest Fundamental Frequency Hz 206,9 24,2 233,5 18, , ,5 164,9 46,7 206,7 32,6 Flo Lowest Fundamental Frequency Hz 179,5 21,9 185,7 13,4 155, ,2 16, ,8 175,9 25,7 STD Standard Deviation of Fo Hz 3,5 1,1 3 1,3 3,4 1,2 2,8 1,5 4,3 2,6 3,2 0,7 PFR Phonatory Fo-Range in semi-tones 2,6 1,1 3, ,4 0,7 3,7 1,7 2,7 0,8 Fftr Fo-Tremor Frequency Hz 2,2 0,6 1,8 0,3 2,1 1 3,7 1,5 3,2 2,1 3,7 2,2 Fatr Amplitude Tremor Frequency Hz 3,5 2,5 3,2 1,7 2,5 0,6 2,3 1 4,6 2,9 3,4 2,1 Length of Analyzed Sample Tsam s 1,7 0,2 1,5 0,2 2 0,2 1,8 0,3 1,8 0,3 1,7 0,3 Absolute Jitter Jita us 85,2 39,7 78,4 24,5 81, ,2 24,7 113,6 53,1 92,4 38,5 Jitter Percent Jitt % 1,7 0,8 1,3 0,5 1,5 1 1,2 0,6 1,9 0,8 1,8 0,7 RAP Relative Average Perturbation % 1 0,5 0,8 0,3 0,8 0,6 0,8 0,5 1,1 0,5 1 0,4 PPQ Pitch Perturbation Quotient % 1 0,5 0,9 0,3 0,9 0,6 0,9 0,5 1,1 0,7 1 0,4 sppq Smoothed Pitch Perturb. Quotient % 1,1 0,4 1,1 0,3 1,3 0,6 1 0,4 2,7 3,4 1,1 0,3 vfo Fundamental Frequency Variation % 1,7 0,6 1,7 1,2 2 0,8 1,3 0,5 4,6 7,8 1,7 0,4 ShdB Shimmer in db db 0,3 0,1 0,3 0 0,3 0,1 0,3 0,1 0,5 0,2 0,4 0,2 Shim Shimmer Percent % 3,2 0,8 3,6 0,5 2,9 1,1 3,5 1 4,8 2,2 4,2 1,7 APQ Amplitude Perturbation Quotient % 2,4 0,6 2,9 0,7 2 0,8 2,5 0,8 3,6 1,5 2,8 1 sapq Smoothed Ampl. Perturb. Quotient % 4,3 1,5 4,6 1,6 3,8 1,8 3,9 1,5 5,5 2,2 4 1,1 vam Peak-Amplitude Variation % 11 3,7 9,3 3 9,2 1,8 8,2 2,3 11,4 4,5 11,4 3,9 NHR Noise to Harmonic Ratio 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,1 0,2 0,2 VTI Voice Turbulence Index 0 0 0,1 0,2 6,8 26,3 0,2 0,2 0,1 0 0,1 0,1 SPI Soft Phonation Index 25 9,8 18,2 8,7 36,4 14,5 29,5 22,5 17,7 7,1 22,9 9,8 FTRI Fo-Tremor Intensity Index % 0,5 0,4 0,8 0,2 0,6 0,2 0,6 0,2 2,1 3,9 0,6 0,3 ATRI Amplitude Tremor Intensity Index % 4,4 3,6 4,6 3,4 5,4 2,1 3,2 2,4 4,2 2,2 4,5 0,8 DVB Degree of Voice Breaks % DSH Degree of Sub-harmonics % 0,2 0,7 2,1 5, ,1 0,4 3,2 5,3 0,6 1,3 DUV Degree of Voiceless % ,5 1 NVB Number of Voice Breaks NSH Number of Sub-harmonic Segments 0,1 0,3 1 2, ,1 0,3 2,5 2,8 0,3 0,6 NUV Number of Unvoiced Segments , ,7 2,3 0,4 0,7 SEG Number of Segments Computed 50,3 6,2 47,2 6,5 60,5 7,7 55,5 8,9 53,3 9,7 51,2 9,6 cza pozostałych parametrów skali percepcyjnej nie wykazała znaczących różnic między grupami. Wyniki badań na podstawie skali percepcyjnej głosu pokazały, że stopień chrypki oceniany przed zabiegiem był zgodny ze stopniem zaawansowania zmian w obrębie fałdów głosowych. W I grupie 61% kobiet prezentowało zaburzenia głosu określane w skali percepcyjnej jako niewielkiego stopnia (G1), a u 39% badanych stwierdzono chrypkę umiarkowaną (G2). Po zabiegu operacyjnym, u wszystkich pacjentów I grupy uzyskano znaczącą poprawę jakości głosu. Analiza stopnia chrypki (G) wykazała głos prawidłowy (G0) u 84% pacjentów, zaś u 16% stwierdzono chrypkę w stopniu lekkim (G1). W II grupie znacząca część pacjentów (80%) prezentowała umiarkowany stopień chrypki (G2), a 20% kobiet stopień ciężki chrypki (G3). Po zabiegu operacyjnym u 93% pacjentów głos uległ znaczącej poprawie, w tym 53% kobiet miało głos prawidłowy (G0), 40% lekką chrypkę (G1), zaś u 7% stwierdzono chrypkę w stopniu umiarkowanym (G2).W grupie III, która charakteryzowała się największym stopniem zaawansowania zmian, stopień chrypki (G) również wyraźnie korelował z nasileniem zmian w krtani. U 88% osób stwierdzono ciężki stopień chrypki (G3), a u 12% kobiet chrypkę umiarkowaną (G2). Po leczeniu operacyjnym u 82% chorych uzyskano znaczną 84 Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1

4 Ocena głosu u chorych z obrzękami Reinkego poprawę głosu odpowiadającą w skali percepcyjnej stopniom chrypki G2 i G1, natomiast zaledwie u 3 osób (18%) uzyskano głos prawidłowy. Subiektywna poprawa głosu pacjentów po mikrochirurgii w każdej grupie zaawansowania obrzęków Reinkego odpowiadała poprawie wartości parametrów akustycznych głosu w obiektywnym akustycznym badaniu głosu (MDVP). Obiektywna analiza akustyczna głosu pokazała zróżnicowanie struktury akustycznej głosu przed i po operacji w zależności od stopnia zaawansowania zmian w krtani w grupie I, II i III (tab. I). Analiza statystyczna wyników badań przed zabiegiem operacyjnym pokazała różnice istotne statystycznie między grupami zaawansowania w zakresie częstotliwości podstawowej (Fo, Fhi, Flo), parametrów oceniających zaburzenia częstotliwości (sppq i vfo) i zaburzenia amplitudy (ShdB, Shim, APQ, sapq) oraz parametrów szumowych (SPI). Analiza akustyczna wykazała istotne statystycznie zróżnicowanie między grupami w zakresie częstotliwości podstawowej przed i po mikrochirurgii. Przed zabiegiem operacyjnym średnia częstotliwość podstawowa w grupie I wynosiła 201,3 Hz, w grupie II 169,5Hz i w grupie III 143,4,Hz. Po leczeniu u pacjentów I grupy Fo wynosiła 232,5 Hz, w II grupie 206,9 Hz i w grupie III 194,9 Hz. We wszystkich grupach zaawansowania zmian uzyskano po operacji wzrost średniej częstotliwości podstawowej Fo. W grupie I wzrost wynosił 31 Hz, w grupie II 37 Hz, w III grupie uzyskano największy wzrost wartości parametru Fo 49 Hz (ryc. 1). W zakresie najniższej i najwyższej częstotliwości podstawowej (Fhi i Flo) obserwowano obniżanie wartości obu parametrów wraz ze wzrostem zaawansowania zmian w krtani we wszystkich grupach przed zabiegiem operacyjnym, a różnice między tymi parametrami były istotne statystycznie. Zależności takiej nie obserwowano u tych chorych po leczeniu chirurgicznym. Wartości parametrów oceniających zaburzenia częstotliwości (sppq i vfo) przed zabiegiem operacyjnym wykazywały we wszystkich grupach tendencję wzrostową zgodnie z nasileniem zmian obrzękowych w krtani, a różnice między wartościami tych parametrów były istotnie różnicujące między grupami. Takiej zależności nie zaobserwowano między grupami zaawansowania po mikrochirurgii. Natomiast istotną statystycznie poprawę wartości tych parametrów po leczeniu chirurgicznym wykazano dla grupy III w przypadku sppq i dla grup II i III w odniesieniu do vfo. W przypadku parametrów opisujących zaburzenia Częstotliwość podstawowa Fo Ryc. 1. Rozkład częstotliwości podstawowej (Fo) w trzech grupach zaawansowania zmian (I, II, III) przed i po zabiegu operacyjnym amplitudowe wykazano różnice istotne statystycznie między grupami przed zabiegiem operacyjnym, bez zależności od stopnia zaawansowania zmian między grupami. Najwyższe wartości parametrów amplitudowych stwierdzono w grupie III i były one wyraźnie różnicujące w stosunku do grup I i II. Natomiast po zabiegu nie były to cechy istotne statystycznie, które mogłyby różnicować te grupy. Największą poprawę, wykazującą cechy istotności statystycznej w zakresie parametrów amplitudowych po leczeniu operacyjnym, zaobserwowano w grupie III o największym stopniu zaawansowania zmian obrzękowych przed zabiegiem. Przed zabiegiem operacyjnym w każdej z grup wartości parametru SPI były nieprawidłowe. Największą wartość SPI przed zabiegiem stwierdzono w grupie II 36,4. Po zabiegu operacyjnym zauważono tendencje do normalizacji parametru SPI we wszystkich grupach, ale poprawę istotną statystycznie zaobserwowano wyłącznie w grupie II. Analiza statystyczna wyników badań akustycznych głosu pacjentów pokazała, że w III grupie zaawansowania zmian była największa liczba parametrów akustycznych głosu, które uległy istotnej poprawie po zabiegu. OMÓWIENIE WYNIKÓW ±Odch. std. ±Błąd std. średnia GI przed GI po GII przed GII po GIII przed GIII po Jak wynika z przeglądu literatury przedmiotu w większości opisywanych przypadków obrzę- Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1 85

5 A. Szkiełkowska i inni ków Reinkego stwierdza się dominację kobiet, która wynosi od 64% do 95% [3, 4, 13]. Przewaga ta związana jest prawdopodobnie z obniżeniem wysokości głosu, który jest nieakceptowany przez większość kobiet i skłania je do szukania pomocy medycznej. Podobne spostrzeżenia mają autorzy pracy. Badaną grupę chorych stanowiły w naszym przypadku wyłącznie kobiety. Celem zabiegów mikrochirurgicznych w obrzękach Reinkego jest przywrócenie prawidłowych warunków anatomicznych w przestrzeni Reinkego oraz prawidłowych cech akustycznych tworzonego głosu. Wybór instrumentarium mikrochirurgicznego zależy od doświadczenia i preferencji chirurga. Zastosowanie techniki odsysania wydzieliny zgromadzonej w przestrzeni podnabłonkowej, opisanej pierwotnie przez Gould i Hirano, pozwala maksymalnie oszczędzić nabłonek fałdów głosowych, zachować kształt i objętość przestrzeni Reinkego jak najbardziej zbliżone do naturalnych oraz uzyskać najlepszą jakość głosu po zabiegu. Należy wykazać dużą ostrożność w resekcji nadmiaru warstwy powierzchownej lamina propria, by nie doszło do powstania zrostów z błoną podstawną, czy uszkodzenia więzadła głosowego, co mogłoby skutkować powstaniem blizn i zaburzeniami cech akustycznych głosu [4, 13]. Po leczeniu operacyjnym u wszystkich pacjentek uzyskano zmniejszenie chrypki (G) w stosunku do stopnia jej nasilenia przed leczeniem chirurgicznym. Wyniki subiektywnej i obiektywnej oceny akustycznej głosu przed leczeniem i po zabiegu operacyjnym w badanej grupie są zbliżone do uzyskanych przez innych autorów [7, 13]. Przed zabiegiem u 17,8% chorych stwierdzono lekki stopień chrypki, u 42,2% chrypkę stopnia umiarkowanego i u 40% pacjentów była obecna chrypka stopnia ciężkiego. Po mikrochirurgii głos prawidłowy prezentowało 48,9% chorych, chrypkę stopnia lekkiego stwierdzono u 35,5% osób i chrypkę stopnia umiarkowanego u 15,6% pacjentów. Należy podkreślić, że grupy badawcze w pracy nie były równoważne liczbowo, a najliczniejsza była III grupa o największym stopniu zaawansowania zmian, co niewątpliwie obniżyło procent pacjentów z głosem prawidłowym (G0) po zabiegu. Zmniejszenie stopnia chrypki po leczeniu operacyjnym obrzęków Reinkego uzyskali również w swoim materiale Siupsinskiene i wsp. oraz Zeitels i wsp. którzy opisują poprawę u 75% chorych [7, 13]. Przeprowadzona analiza statystyczna wykazała, że większość analizowanych parametrów akustycznych zmienia się wraz ze stopniem zaawansowania patologii. W wieloparametrycznej analizie akustycznej głosu (MDVP) najczęściej różnice istotne statystycznie przed i po zabiegu operacyjnym dotyczyły II i III grupy zaawansowania zmian i obejmowały głównie parametry Fo i Fhi, opisujące zaburzenia częstotliwości (sppq, vfo) oraz amplitudy (ShdB, APQ, sapq). We wszystkich grupach zaawansowania zmian uzyskano po operacji wzrost średniej częstotliwości podstawowej Fo, przy czym największą poprawę zanotowano w III grupie i uzyskano wzrost wartości parametru ze 143,4 Hz do 194,9 Hz. Zwłaszcza poprawa najwyższej częstotliwości podstawowej Fhi była istotna statystycznie we wszystkich trzech grupach zaawansowania. Podobne wyniki opisują Zeitels i wsp., którzy w grupie chorych, gdzie 63% stanowiły osoby z III stopniem zaawansowania zmian, uzyskali poprawę Fo z 123 Hz do 154 Hz [13]. Natomiast Remacle i wsp. osiągnęli w grupie kobiet wzrost średniej częstotliwości podstawowej ze 170 do 195,5 Hz [3]. Parametr Jita określający bezwzględną zmianę okresu Fo uległ istotnemu zmniejszeniu jedynie w III grupie pacjentów, natomiast Jitter procentowy, podobnie jak w badaniach Zeitelsa i wsp., także obniżył się po zabiegu operacyjnym u wszystkich pacjentów, lecz była to zmiana nieistotna statystycznie [13].Wartość parametru Jita zależy od wartości średniej Fo i dlatego porównanie wyników różnych pacjentów jest trudne do weryfikacji i wykazuje małą przydatność kliniczną [8]. Względna modulacja amplitudy (ShdB), względna zmiana amplitudy (APQ) oraz wygładzony iloraz zmian amplitudy (sapq) po zabiegu operacyjnym istotnie zmniejszyły się tylko w III grupie pacjentów. Zeitels i wsp. odnotowali istotny statystycznie spadek wartości Shimmer, czego nie zaobserwowano w badanym materiale [13]. Wskaźnik dyskretnej fonacji (SPI) uległ największej poprawie w II grupie zaawansowania, co można tłumaczyć największą niedomykalnością szpary głośni przed operacją wśród tych chorych i najbardziej wyraźną poprawą zwarcia fonacyjnego po leczeniu chirurgicznym. WNIOSKI 1. Głos pacjentów z obrzękami Reinkego po mikrochirurgii laserowej ulega poprawie w zakresie parametrów częstotliwościowych, amplitudowych oraz szumowych i jest zróżnicowany w zależności od stopnia nasilenia zmian w obrębie krtani przed zabiegiem. 86 Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1

6 Ocena głosu u chorych z obrzękami Reinkego 2. Najlepszą jakość głosu po zabiegu uzyskano u pacjentów o najmniejszym stopniu zaawansowania zmian obrzękowych na fałdach głosowych. 3. Analiza akustyczna różnicuje w sposób istotnie statystyczny stopień zaawansowania zmian w krtani w przebiegu obrzęków Reinkego. 4. Skala percepcyjna GRBAS oraz badanie akustyczne głosu powinny być metodami stosowanymi obligatoryjnie do oceny efektów głosowych po mikrochirurgii krtani. PIŚMIENNICTWO 01. Bochnia M, Rak Z, Ziemski Z, Birecki J. Analiza kliniczna i ocena morfologiczna zmian strun głosowych chorych z obrzękiem Reinkego w aspekcie zagrożeń zawodowych i środowiskowych. Otolaryngol Pol 1992; 46(supl 14): Iwankiewicz S, Kustrzycka H, Baran I, Pośpiech L. Mikrochirurgia obrzęków strun głosowych typu Reinkego. Otolaryngol Pol 1980; T. 34(2/3): Remacle M, Degols JC, Delos M. Exudative lesions of Reinke s space. An anatomopathological correlation. Acta Otorhinolaryngol Belg 1996; 50(4): : 04. Remacle M, Lawson G, Watelet JB. Carbon dioxide laser microsurgery of beningn ocal fold lesions: indications, techniques and results in 251 patients. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999; 108(2): Sataloff RT, Hawkshaw M, Rosen DC, Spiegel JR. Reinke s edema. Ear Nose Throat J 1997; 76(2): Sataloff RT. Professional Voice. The science and art of clinic care. Singular Publishing Group Inc San Diego, London 1997: ; 07. Siupsinskiene N, Skumaniene M. Phonatory characteristics following different surgical techniques in the treatment of Reinke s oedema. Medicina 2002; 38(10): ; 08. Świdziński P. Przydatność analizy akustycznej w diagnostyce zaburzeń głosu. Rozprawa habilitacyjna. Poznań: Akademia Medyczna; Tillmann B, Rudert H, Schunke M, Werner J. Morphological studies on the pathogenesis of Reinke s edema. Eur Arch Otorhinolaryngol 1995; 252: Yonekawa H, Folia Phoniatrica At Logopedia. XXIInd Word Congress of IALP, Abstracts 1992; 44: Zalesska-Kręcicka M, Zalesski T, Cyganek P. Obrzęk Reinkego aspekty kliniczne. Otolaryngol Pol 1993; 47(2): Zeitels SM, Steven M, Casiano R, Gardner R, Glendon M, Hogikyan, i wsp. Management of common voice problems: Committee report. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 126(4): Zeitels SM, Hillman RE, Bunting GW, Vaughn T.: Reinke s edema: phonatory mechanisms and management strategies. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997; 106, 7(1): Adres autora: dr n. med. Agata Szkiełkowska Międzynarodowe Centrum Słuchu i Mowy ul. Mokra Nadarzyn a.szkielkowska@ifps.org.pl Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1 87