RABDOMIOLIZA Radosław Owczuk Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Gdański Uniwersytet Medyczny
konflikt interesów Dwukrotnie udział w konferencji zagranicznej (CRRT 2015 i ISICEM 2016) sponsorowany przez firmę Baxter Polska)
RABDOMIOLIZA (gr.) Rhabdomyo - lysis Uszkodzenie mięśni szkieletowych z uwolnieniem zawartości wewnątrzkomórkowej do krążenia
czynnik uszkadzający 40% masy ciała zwiększenie stężenia Ca wewnątrzkomórkowego zwiększenie aktywności enzymów uszkadzających błony komórkowe zwiększenie przepuszczalności sarkolemmy uwalnianie zawartości komórek mięśni do krążenia
Elektrolity (potas, wapń, fosforany) Enzymy (CPK, LDH, AST, aldolaza) Metabolity purynowe (kwas moczowy) Białka (mioglobina) MIOGLOBINA Magazynuje tlen w mm. szkieletowych Wydalanie przez nerki (>100 mg/ml czerwona lub brunatna barwa moczu) Potencjalny czynnik nefrotoksyczny (w badaniach na zwierzętach przy współistnieniu kwasicy i oligowolemii) Zimmermann JL et al., Chest 2013
Źródło: http://lifeinthefastlane.com/rhabdomyolysis-2/
NAJWAŻNIEJSZE PRZYCZYNY często więcej niż jedna przyczyna! Zimmermann JL et al., Chest 2013
Zimmermann JL et al., Chest 2013
ALKOHOLICY Bezpośrednie toksyczne działanie alkoholu na miocyty Immobilizacja (ucisk i niedokrwienie) Odwodnienie ( ryzyka AKI) ZZA = zaburzenia odżywiania, zmniejszenie zasobów energetycznych, zaburzenia enzymatyczne
BADANIA LABORATORYJNE
Knochel JP. Semin Nephrol 1981
CPK Wartość referencyjna do 200 IU/l Zmienne wartości diagnostyczne dla RHABDO > 500 do 1000 IU/l 5 10-krotne zwiększenie aktywności powyżej ULR Wyraźna dodatnia korelacja ze stopniem uszkodzenia mięśni, ale marginalna z ryzykiem rozwoju AKI oraz zgonu Konieczność stałego monitorowania czynności nerek u osób z CPK > 5000 IU/l i kreatyninemią >1,5 mg/dl
Knochel JP. Semin Nephrol 1981
mioglobina Oznaczanie surowiczych stężeń nie jest konieczne do rozpoznania RHABDO Szybszy klirens zmniejsza czułość diagnostyczną, szczególnie u osób z latencją objawów klinicznych Test paskowy moczu wykrywa mioglobinę jako krew przy braku krwinek czerwonych Obecność mioglobiny w moczu nie jest czuła dla wykrycia RHABDO i nie koreluje z ryzykiem rozwoju AKI
OSTRE USZKODZENIE NEREK 10 60% osób z RHABDO (10% wszystkich AKI) Brak pojedynczego markera i modelu predykcyjnego dla oceny ryzyka (różnorodna i wieloczynnikowa etiologia, podatność osobnicza) Mniejsze ryzyko AKI w RHABDO spowodowanej przyjmowaniem statyn, zakażeniem HIV, miopatiami zapalnymi i w postaci powysiłkowej Większe ryzyko u ofiar urazów, alkoholików i osób przyjmujących środki odurzające
LECZENIE Brak randomizowanych badań klinicznych W ostatnich 15 latach pojedyncze badania interwencyjne i obserwacyjne Propozycje leczenia oparte są na badaniach obserwacyjnych z małą liczbą uczestników, badaniach na zwierzętach, opisach przypadków i opiniach ekspertów
LECZENIE Zahamowanie procesu dalszego uszkodzenia mięśni w zależności od przyczyny: kontrola pobudzenia, zaprzestanie podaży leków, leczenie zakażenia, wyrównywanie zaburzeń metabolicznych, chłodzenie/ogrzewanie Zapobieganie rozwojowi AKI Identyfikacja i leczenie powikłań zagrażających życiu
INTENSYWNE NAWADNIANIE Przywrócenie objętości wewnątrznaczyniowej = poprawa przepływu nerkowego i wydalania moczu Rozcieńczenie toksyn nerkowych Rodzaj płynu 0,9% NaCl (brak potasu, badanie prospektywne 400 ml/h 0,9% NaCl vs. mleczan Ringera po 12 godzinnym wlewie większa wartość ph krwi i moczu, ale niejasne znaczenie kliniczne) Cho YS et al. Emerg Med. J 2007
INTENSYWNE NAWADNIANIE Poprawa rokowania przy przetaczaniu dużych objętości płynów w ciągu pierwszych 24 h Od 3 do 24 l/dobę Rozsądnie - 6 do 12 l/dobę Docelowo wydalanie moczu 200-300 ml/h Brak dowodów na skuteczność profilaktycznego przetaczania płynów (chirurgia bariatryczna 46 osób 15 ml/kg, 53 osoby 40 ml/kg; RHABDO 4 vs. 3, brak różnic CPK) Wool DB et al. Obes Surg 2010
INTENSYWNE NAWADNIANIE Przywrócenie objętości wewnątrznaczyniowej = poprawa przepływu nerkowego i wydalania moczu Rozcieńczenie toksyn nerkowych Rodzaj płynu 0,9% NaCl (brak potasu, badanie prospektywne 400 ml/h 0,9% NaCl vs. mleczan Ringera po 12 godzinnym wlewie większa wartość ph krwi i moczu, ale niejasne znaczenie kliniczne) Cho YS et al. Emerg Med. J 2007
Sugerujemy podaż dużych objętości izotonicznych krystaloidów po przywróceniu objętości wewnątrznaczyniowej, po to by utrzymać bardzo duże wydalanie moczu. uwaga: nie ustalono pożądanej objętości płynów
ALKALIZACJA MOCZU Teoretyczne założenie, że przy ph moczu > 6,5 zmniejsza się odkładanie depozytów mioglobiny w kanalikach nerkowych W badaniach na zwierzętach i dwóch bardzo małych badaniach retrospektywnych (łącznie 27 osób) korzystne działanie Największe badanie retrospektywne (n=74, dwuwęglany + mannitol vs. 0, CPK > 5000 IU/l) nie wykazało różnic w zakresie częstości AKI, konieczności RRT i śmiertelności) Eneas JE et al. Arch Intern Med. 1979, Ron D et al. Arch Intern Med. 1984, Brown CV et al. J Trauma 2004
Podawanie wodorowęglanu sodu nie jest konieczne i nie przewyższa skutecznością wlewu 0,9% NaCl w odniesieniu do zwiększania ph moczu
DIUREZA FORSOWANA Mannitol i diuretyki pętlowe Teoretycznie - zmniejszają odkładanie złogów mioglobiny Mannitol zwiększa objętość wewnątrznaczyniową i działa naczyniorozszerzajaco Różne dawki cel: diureza > 200 ml/h Nie można stosować u chorych z oligurią/anurią Konsensus 2010: dla wszystkich diuretyków używanie z ostrożnością, tak by zapobiec oligowolemii
TERAPIA NERKOZASTĘPCZA Wskazania: Hiperkaliemia, kwasica metaboliczna, przeciążenie objętościowe, azotemia Brak dowodów na przewagę CRRT nad IHD, ale jednogłośna opinia o lepszej tolerancji zabiegu u chorych niestabilnych krążeniowo Filtry o dużym wskaźniku (high-flux i super-high- flux) być może skuteczniej eliminują mioglobinę Brak jest dowodów, że usuwanie mioglobiny zapobiega lub zmienia przebieg AKI