Załącznik nr 2 - Deklaracja uczestnictwa pracownika samorządowego w projekcie wraz z zaświadczeniem o zatrudnieniu oraz oświadczeniem o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Wsparcie dla procesów dotyczących planowania w obszarach funkcjonalnych Ja, niżej podpisany/-a,..... (PESEL:...- - - - ) Zamieszkały/-a....(adres zamieszkania: ulica, numer domu/mieszkania, kod, miejscowość) Telefon kontaktowy:. Adres e-mail:.. deklaruję chęć uczestnictwa w Zadaniu pn. Wsparcie dla procesów dotyczących planowania w obszarach funkcjonalnych, realizowanym przez Uniwersytet Łódzki w ramach Projektu Systemowe wsparcie procesów zarządzania w JST, współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet V Dobre rządzenie, Działanie 5.2 Wzmocnienie potencjału administracji samorządowej, Poddziałanie 5.2.2 Systemowe wsparcie funkcjonowania administracji samorządowej. Jednocześnie oświadczam, że: 1. Jestem osobą zatrudnioną 1
w..., (pełna nazwa urzędu) na podstawie powołania / mianowania / umowy o pracę 1, na stanowisku......... 2. Spełniam kryteria rekrutacyjne uprawniające mnie do uczestnictwa w Projekcie. 3. Zapoznałem/-am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie, akceptuję jego warunki i zobowiązuję się do jego przestrzegania. 4. Wyrażam wolę udziału w kursach, warsztatach 2 oferowanych w ramach projektu na warunkach określonych w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie. 5. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych na potrzeby Projektu, w trakcie jego realizacji i po zakończeniu Projektu. 6. Dane złożone w niniejszej Deklaracji są zgodne z prawdą. Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia. 7. Zostałem/-am poinformowany/-a, iż ww. Zadanie w ramach Projektu jest współfinansowane przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.. (Miejscowość, data).. (Imię i nazwisko, czytelny podpis pracownika samorządowego) 1 2 2
ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU Potwierdzam zatrudnienie na podstawie wyboru, powołania, umowy o pracę 3 Pana / Pani... (imię i nazwisko pracownika samorządowego) w...... (pełna nazwa urzędu i adres) w okresie od. (dd-mm-rrrr) do....(dd-mm-rrrr). Obecne stanowisko pracy...... (pełna nazwa zajmowanego stanowiska) Jednocześnie wyrażam zgodę na udział p. (imię i nazwisko pracownika samorządowego) w kursach, warsztatach 4 organizowanych w ramach Zadania pn. Wsparcie dla procesów dotyczących planowania w obszarach funkcjonalnych. (Pieczątka urzędu)... miejscowość, data... imienna pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania urzędu 3 4 3
OŚWIADCZENIE PRACOWNIKA SAMORZĄDOWEGO o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych W związku z przystąpieniem do Zadania pn. Wsparcie dla procesów dotyczących planowania w obszarach funkcjonalnych, będącym przedmiotem Projektu Systemowe wsparcie procesów zarządzania w JST realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) Administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mającej siedzibę ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa. 2) Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 3) Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Systemowe wsparcie procesów zarządzania w JST, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (PO KL). 4) Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Ministerstwu Administracji i Cyfryzacji 00-060 Warszawa ul. Królewska 27 oraz Uniwersytetowi Łódzkiemu partnerowi projektowemu 90-131 Łódź ul. Narutowicza 65. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL, Instytucji 4
Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach PO KL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach PO KL. 5) Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu. 6) Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... (Miejscowość i data) (Czytelny podpis pracownika samorządowego) 5