ŻYLNA CHOROBA ZAKRZEPOWO-ZATOROWA (ŻChZZ) dr n. med. Anna Ledakowicz- Polak

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) Zatorowość płucna (ZP)

Część I Zakrzepica żył głębokich (ZŻG)

Postacie zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) ZŻG dystalna (obejmuje żyły piszczelowe przednie i tylne oraz strzałkowe- zwykle bezobjawowowa) ZŻG proksymalna (obejmuje żyły: podkolanowe, udowe, biodrowe- częściej objawowa klinicznie, stwarza zagrożenie rozwinięcia się masywnej ZP) Bolesny obrzęk (phlegmasia dolens) bolesny obrzęk biały (phlegmasia alba dolens) bolesny obrzęk siniczy (phlegmasia cerulea dolens) ZŻG kończyn górnych

Epidemiologia ZŻG W populacji ogólnej częstość rozpoznania pierwszego epizodu- 0,5/1000/rok Zapadalność wzrasta wraz z wiekiem : od 0,25/1000/rok < 40 rż. do ~ 3/1000/rok w populacji starszej (85-89 lat) Ryzyko ZŻG istotnie wzrasta (6-20 x) u chorych długotrwale unieruchomionych podczas hospitalizacji szpitalnych!!!

Etiopatogeneza ZŻG TRIADA VIRCHOWA zwolnienie przepływu krwi przewaga czynników prozakrzepowych nad inhibitorami procesów krzepnięcia uszkodzenie ściany naczyniowej

Główne czynniki ryzyka ZŻG duże zabiegi operacyjne urazy (zwłaszcza wielonarządowe) niedowład, porażenie kończyn dolnych związane z długotrwałym unieruchomieniem nowotwory złośliwe i leczenie przeciwnowotworowe przebyta wcześniej ŻChZZ wiek > 40 lat ciąża i połóg stosowanie doustnej antykoncepcji oraz HTZ trombofilia wrodzona lub nabyta

Główne czynniki ryzyka ZŻG- cd. posocznica obłożna choroba leczona zachowawczo (np. ciężka pneumonia) niewydolność serca III/IV klasy NYHA niewydolność oddechowa choroba Leśniowskiego-Crohna oraz Colitis ulcerosa zespół nerczycowy (wskutek niedoboru antytrombiny) zespoły mieloproliferacyjne (szczególnie samoistna nadpłytkowość i czerwienica prawdziwa) nocna napadowa hemoglobinuria otyłość, nikotynizm, żylaki kończyn dolnych

Obraz kliniczny ZŻG Objawy podmiotowe i przedmiotowe obrzęk podudzia lub całej kończyny tkliwość lub bolesność uciskowa objaw Homansa ocieplenie kończyny poszerzenie żył powierzchownych przy uniesieniu kończyny pod kątem 45 stan podgorączkowy, niekiedy gorączka

Obraz kliniczny ZŻG cd. Stopnie zaawansowania ZŻG

Obraz kliniczny ZŻG cd. Nieprawidłowości w badaniach dodatkowych Badanie laboratoryjne (u większości chorych duże stężenie D-Dimerów w osoczu) Badanie ultrasonograficzne żył ultrasonograficzny test uciskowy

Obraz kliniczny ZŻG cd. Pletyzmografia impedancyjna Flebografia wstępująca

Rozpoznanie ZŻG Ocena kliniczna prawdopodobieństwa zakrzepicy np. skala Wellsa + stężenie D-Dimerów + ultrasonograficzny test uciskowy Źródło: Choroby Wewnętrzne pod red. A. Szczeklika, Kraków 2005

Diagnostyka różnicowa ZŻG uraz kończyny przewlekła niewydolność żylna zakrzepica żył powierzchownych pęknięta torbiel Bakera (najczęściej w RZS - uwypuklona torebka stawu kolanowego wypełniona płynem może uciskać żyłę podkolanową) zapalenie tkanki podskórnej lub naczyń limfatycznych obrzęk polekowy obrzęk limfatyczny krwiak w mięśniach goleni zapalenie mięśni, ścięgien lub stawów

Leczenie ZŻG wczesne, pełne uruchomienie leczenie uciskowe leczenie przeciwkrzepliwe leczenie trombolityczne trombektomia żylna

Leczenie przeciwkrzepliwe ZŻG U chorych z dużym prawdopodobieństwem ZŻG należy natychmiast rozpocząć leczenie przeciwkrzepliwe!!! Grupy leków: heparyna drobnocząsteczowa (HDCz) s.c. heparyna niefrakcjonowana (HDF) w ciągłym wlewie i.v. pochodne kumaryny (Acenokumarol, Warfaryna) p.o nowe doustne leki przeciwzakrzepowe:, dabigatran (bezpośredni inhibitor trombiny), riwaroksaban, apiksaban (wybiórcze, bezpośrednie inhibitory czynnika Xa)

HDCz preferowana wygodne dawkowanie bez konieczności laboratoryjnego kontrolowania efektu antykoagulacyjnego możliwość leczenia pozaszpitalnego (wyjątek stanowią chorzy otyli lub z niewydolnością nerek) s.c. dawka lecznicza co 12 lub 24 h. leczenie co najmniej przez 5-10 dni

HNF u chorych z BMI > 30 kg/m² lub klirensem kreatyniny < 30 ml/min. krótki czas działania możliwość łatwego zniesienia działania przeciwkrzepliwego i.v. 80 j.m./kg m.c. bolus a następnie 18 j.m./kg m.c./h pod ścisłą kontrolą APTT (pożądane wydłużenie: 1,5 2,5 x względem wartości wyjściowej)

Acenokumarol w pierwszym dniu leczenia heparyną lub później jeśli planuje się stosowanie heparyny dłużej niż przez 5 dni w pierwszym dniu: dawka 6 mg w drugim dniu: dawka 4 mg od 3 dnia dawka zależna od wskaźnika INR gdy INR > 2 przez kolejne 2 dni, należy odstawić heparynę leczenie 3 miesiące, INR w przedziale: 2 3 (pomiar INR minimum 1 x na 4 tygodnie)

Leczenie trombolityczne ZŻG ZŻG kończyny dolnej wczesna (czas trwania objawów < 72 h) i zagrażająca utratą kończyny (rozległa zakrzepica proksymalna zwłaszcza z bolesnym obrzękiem siniczym) ZŻG kończyny górnej wczesna i zagrażająca utratą kończyny alteplaza (tpa), streptokinaza w wybranych przypadkach miejscowo za pomocą cewnika wprowadzonego do zakrzepu

Trombektomia żylna U wybranych chorych zagrożonych utratą kończyny z bolesnym obrzękiem siniczym i zagrożeniem zgorzelą, u których przeciwwskazane jest leczenie trombolityczne.

Powikłania ZŻG Zatorowość płucna Przewlekłe nadciśnienie płucne Zespół pozakrzepowy Powyższych powikłań można uniknąć skutecznie lecząc ZŻG!!!

Rokowanie w ZŻG Skuteczne leczenie przeciwkrzepliwe zmniejsza ryzyko powikłań, w tym nawrotu ZŻG o 90% w pierwszych 3 miesiącach. Zależy od: obecności trwałego czynnika ryzyka (np. wrodzonej trombofilii) liczby czynników ryzyka skuteczności profilaktyki przeciwzakrzepowej Przeżywalność 5 letnia po epizodzie ZŻG: bez ZP 72% z ZP 40%

ZATOROWOŚĆ PŁUCNA Dr n. med. Anna Ledakowicz- Polak

ZATOROWOŚĆ PŁUCNA 1. U kogo podejrzewam ZP? 2. Jak diagnozuję ZP? 3. Jakie jest rokowanie pacjenta z ZP? 4. Jak leczę ZP? 5. Jak zapobiegam nawrotom ZP?

ZATOROWOŚĆ PŁUCNA- DEFINICJA Gwałtowne zamknięcie lub zwężenie tętnicy płucnej lub części jej rozgałęzień przez materiał zatorowy. ZP najczęściej jest kliniczną manifestacją żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), która oprócz ZP obejmuje zakrzepicę żył głębokich (ZŻG).

EPIDEMIOLOGIA Trzecia pod względem częstości występowania wśród chorób układu sercowo- naczyniowego Zapadalność roczna: 100-200/100000 mieszkańców Wśród potwierdzonych autopsyjnie zgonów z powodu ZP aż 59% przypadków nierozpoznanych przyżyciowo

SILNE CZYNNIKI RYZKA (OR>10) Złamanie kości kończyny dolnej Wymiana stawu biodrowego lub kolanowego Przebyta ŻChZZ Duże urazy Urazy rdzenia kręgowego Hospitalizacja z powodu migotania przedsionków lub niewydolności serca w ciągu ostatnich 3 miesięcy Przebyty zawał serca w ciągu ostatnich 3 miesięcy

UMIARKOWANE CZYNNIKI RYZKA (OR: 2-9) Artroskopia staw kolanowego Choroba autoimmunologiczna Przetoczenia krwi Wkłucia centralne Chemioterapia Niewydolność serca i niewydolność oddechowa Czynniki stymulujące erytropoezę Hormonalna terapia zastępcza/ antykoncepcja doustna Zapłodnienie in-vitro Infekcje (zapalenie płuc, ZUM, HIV) Stany zapalne jelit Nowotwory Udary mózgu Połóg Zakrzepica żył powierzchownych Trombofilia

SŁABE CZYNNIKI RYZKA (OR< 2) Unieruchomienie w łóżku powyżej 3 dni Cukrzyca Nadciśnienie tętnicze Unieruchomienie w pozycji siedzącej (podróż) Wiek > 40 r. ż Operacje laparoskopowe Otyłość Ciąża Żylaki kończyn dolnych

OBJAWY KLINICZNE

SKALE OCENY KLINICZNEJ

BADANIA DIAGNOSTYCZNE RTG klatki piersiowej Elektrokardiogram Echokardiografia Scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna płuc Wielorzędowe CT Arteriografia płucna Ultrasonograficzny test uciskowy Badania laboratoryjne

BADANIA DIAGNOSTYCZNE RTG KLATKI PIERSIOWEJ ELEKTROKARDIOGRAM -powiększenie sylwetki serca - płyn w jamie opłucnej - uniesienie kopuły przepony - poszerzenie tętnicy płucnej - ognisko niedodmy - zagęszczenie miąższowe -tachykardia -nadkomorowe zaburzenia rytmu -ujemne załamki T V1-V4 -zespół S1Q3T3 (objaw McGinna-White a) -zespół QR w V1 (objaw Kuchera) -niezupełny lub całkowity RBBB -zespół S1S2S3 (załamek S> 0,15 mv) -uniesienie odcinka ST w III i V1 -obniżenie odcinka ST II, III, avf, V4-V6 -P pulmonale

BADANIA DIAGNOSTYCZNE ECHOKARDIOGRAFIA SCYNTYGRAFIA WENTYLACYJNO-PERFUZYJNA -skrzepliny w tętnicy płucnej lub w jamach prawego serca - objaw McConnella, objaw 60/60 - paradoksalny ruch przegrody międzykomorowej - czynnościowa niedomykalność zastawki trójdzielnej - zmniejszenie oddechowej szerokości żyły głównej dolnej<40% - poszerzenie tętnic płucnych -ubytki perfuzji płatowe, segmentarne ( klinowate ), obwodowe w scyntygrafii perfuzyjnej - prawidłowy lub nieznacznie zmniejszony wychwyt znacznika w scyntygrafii wentylacyjnej -obecność pojedynczego segmentalnego ubytku perfuzji- wykładnik wysokiego prawdopodobieństwa ZP - obecność dwóch lub więcej segmentalnych ubytków perfuzji- potwierdzenie ZP

BADANIA DIAGNOSTYCZNE ARTERIOGRAFIA PŁUCNA WIELORZĘDOWE CT -referencyjna w rozpoznaniu i wykluczaniu ZP -w praktyce rzadko wykonywana- niewielka dostępność, inwazyjny charakter -uwidacznia ubytek wypełnienia w świetle naczynia, obszary skąpego unaczynienia obwodowego lub asymetrię przepływu płucnego. -metoda z wyboru w diagnostyce ZP -umożliwia dokładną ocenę tętnic płucnych, od pnia płucnego do tętnic subsegmentowych - ujemny wynik MSCT bezpiecznie wyklucza ZP u chorych z niskim i umiarkowanym klinicznym prawdopodobieństwem choroby

BADANIA DIAGNOSTYCZNE ULTRASONOGRAFICZNY TEST UCISKOWY BADANIA LABORATORYJNE D- DIMERY -u 70% pacjentów z ZP można potwierdzić ZŻG - 50% chorych z ZŻG segmentu proksymalnego ma bezobjawową ZP - wysoka wartość predykcyjna dla PE przy dodatnim teście -duża czułość przy małej swoistości= stwierdzenie podwyższonego stężenia D-dimerów nie upoważnia do rozpoznania ZP - prawidłowe stężenie (<500ųg/l) pozwala z bardzo dużym prawdopodobieństwem wykluczyć obecność skrzeplin w układzie naczyniowym - w przypadkach dużego klinicznego prawdopodobieństwa, nawet jeśli stężenie D-dimerów jest prawidłowe, należy wykluczyć ZP innymi metodami!

STRATEGIA DIAGNOSTYKI I LECZENIA Ciężkość ZP powinna być rozumiana jako indywidualnie oceniane ryzyko wczesnego zgonu, a nie jako liczba i wielkość skrzeplin w krążeniu płucnym! W obecnych standardach zamieniono potencjalnie mylące określenia masywna, submasywna, niemasywna ZP określeniem ryzyka wczesnego zgonu

PODEJRZENIE ZP OCENA KLINICZNA CIĘŻKOŚCI PODEJRZEWANEJ ZP Wstrząs lub hipotonia TAK NIE Wysokiego ryzyka (>15%) Niewysokiego ryzyka (wczesnego zgonu zależnego od ZP) OBOWIĄZUJĄ ODMIENNE STRATEGIE POSTĘPOWANIA

STRATEGIE DIAGNOSTYCZNE

OCENA ROKOWANIA U CHORYCH Z ZP Początkowa ocena ciężkości ZP oparta na obecności wstrząsu lub hipotonii celem identyfikacji chorych wysokiego ryzyka U chorych niewysokiego ryzyka wskazane jest stosowanie zwalidowanych rokowniczych skal PESI lub spesi celem rozróżnienia pomiędzy niskim a pośrednim ryzykiem U chorych pośredniego ryzyka ocena czynności PK w echo lub CT i ocena uszkodzenia miokardium powinna być rozważona I IIa IIa B B B

KLINICZNE PREDYKTORY 30-DNIOWEJ ŚMIERTELNOŚCI ORAZ KLASY RYZKA wg spesi PARAMETR PUNKTY Wiek> 80 roku życia 1 Nowotwór 1 Niewydolność serca lub przewlekła choroba płuc Czynność serca 110/min 1 Skurczowe ciśnienie tętnicze < 100 mmhg 1 Saturacja krwi tętniczej <90% 1 1 Niskie ryzyko zgonu Wysokie ryzyko wczesnego zgonu 0 pkt 1 pkt O pkt= 30-dniowa śmiertelność 1% 1 pkt= 30-dniowa śmiertelność 10,9%

OCENA WCZESNEGO ZAGROŻENIA ZGONEM

ZATOROWOŚĆ WYSOKIEGO RYZYKA Należy bezzwłocznie rozpocząć leczenie UFH I C Leczenie trombolityczne jest rekomendowane I C Embolektomia chirurgiczna jest zalecana u chorych z przeciwwskazaniami do trombolizy lub jeżeli była nieskuteczna Przezskórna embolektomia powinna być rozważona u chorych z przeciwwskazaniami do trombolizy lub jeżeli była nieskuteczna I IIa C C

ZATOROWOŚĆ NIEWYSOKIEGO RYZYKA Rutynowe stosowanie trombolizy nie jest zalecane III B Zalecane jest ścisłe monitorowanie chorych pośredniegowysokiego ryzyka celem szybkiego rozpoznania pogorszenia hemodynamicznego i ew. wdrożenia ratunkowej reperfuzji Tromboliza powinna być rozważona u chorych pośredniegowysokiego ryzyka z klinicznymi cechami dekompensacji hemodynamicznej Embolektomia chirurgiczna może być rozważona u chorych pośredniego- wysokiego ryzyka z przeciwwskazaniami do trombolizy Przezskórna embolektomia może być rozważona u chorych pośredniego- wysokiego ryzyka z przeciwwskazaniami do trombolizy I IIa IIb IIb B B C B

ZATOROWOŚĆ NIEWYSOKIEGO RYZYKA U chorych z wysokim i pośrednim prawdopodobieństwem ZP należy rozpocząć antykoagulację lekami parenteralnymi jeszcze w czasie diagnostyki LMWH lub fondaparinux jest zalecana u większości chorych z ZP I A I C Równocześnie z leczeniem parenteralnym zalecane jest stosowanie antagonistów witaminy K (AVK) z docelowym INR 2-3 I A

NOWE DOUSTNE ANTYKOAGULANTY Bezpośrednie inhibitory aktywnego X czynnika krzepnięcia- bany- np. rywaroksaban, apiksaban Inhibitory trombiny- gatrany- np. dabigatran

NOWE DOUSTNE ANTYKOAGULANTY W OSTREJ FAZIE ZP U CHORYCH NIEWYSOKIEGO RYZKA Jako alternatywa do połączenia leczenia parenteralnego z AVK zalecane jest leczenie riwaroksabanem 2x15 mg przez 3 tygodnie, a następnie 1x20 mg/d Jako alternatywa do połączenia leczenia parenteralnego z AVK zalecane jest leczenie apiksabanem 2x10 mg przez 7 dni, a następnie 2x5 mg Jako alternatywa dla AVK zalecane zastosowanie dabigatranu 2x150 mg lub 2x 110 mg (u chorych>80 rż lub przyjmujących werapamil) jest zalecane po ostrej fazie leczenia parenteralnego (5 dni) Nowe doustne antykoagulanty nie są zalecane u chorych ze znaczną dysfunkcja nerek I I I III B B B A

LECZENIE PRZEWLEKŁE U chorych z przemijającymi czynnikami ryzyka zalecana jest 3- miesięczna antykoagulacja U chorych z idiopatyczną ZP zalecana jest antykoagulacja przez co najmniej 3 miesiące Wydłużona antykoagulacja powinna być rozważona u chorych po pierwszym epizodzie idiopatycznej ZP z niskim ryzkiem krwawień Bezterminowa antykoagulacja jest zalecana u chorych z drugim epizodem idiopatycznej ZP Riwaroksaban 20mg/d, dabigatran 2x 150 mg lub 2x 110mg, apiksaban 2x 2,5 mg powinny być rozważone jako alternatywa dla AVK z wyjątkiem chorych ze znaczną dysfunkcją nerek I I IIa I IIa B A B B B U chorych otrzymujących antykoagulację zalecana jest okresowa ocena bilansu korzyści i ryzyka U chorych odmawiających przyjmowania antykoagulacji lub jej nietolerujących w wydłużonej terapii można rozważyć stosowanie kwasu acetylosalicylowego I IIb C B

FILTRY ŻYŁY GŁÓWNEJ DOLNEJ Mogą być stosowane u chorych z bezwzględnymi przeciwwskazaniami do antykoagulacji i u pacjentów z wysokim ryzkiem nawrotu pomimo antykoagulacji Rutynowe stosowanie u chorych z ZP nie jest zalecane