Data wpływu Nr ewidencyjny wniosku Dyrektor. w. Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników dla uczniów rozpoczynających w roku szkolnym 2012/2013 naukę w klasach I-IV szkoły podstawowej, oraz dla uczniów słabo widzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim oraz uczniom z niepełnosprawnościami sprzęŝonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność w/w realizujących obowiązek szkolny 1. Dane wnioskodawcy: Wnioskodawca rodzic opiekun prawny dyrektor szkoły pracownik socjalny Nazwisko Imiona Nr telefonu 2. Dane osobowe ucznia: Nazwisko Imiona Imie ojca Nazwisko ojca Imię matki Nazwisko matki PESEL ucznia Data i miejsce urodzenia 3. Adres zamieszkania ucznia: Miejscowość Ulica, nr domu Kod pocztowy Strona 1
4. Informacje o kontynuowaniu nauki przez dziecko w roku szkolnym 2012/2013: * zaznaczyć właściwą rubrykę uczeń klasy I szkoły podstawowej, uczeń klasy II szkoły podstawowej, uczeń klasy III szkoły podstawowej, uczeń klasy IV szkoły podstawowej, 5. Informacje o kontynuowaniu nauki przez dziecko niepełnosprawne w roku szkolnym 2012/2013: * zaznaczyć właściwą rubrykę i dołączyć do wniosku kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego, przejdź do pozycji nr 8 uczeń słabo widzący, niesłyszący, z upośledzieniem umysłowym w stopniu lekkim oraz uczeń z niepełnosprawnościami sprzęŝonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niep. w/w realizujący kształcenie w klasie I-III szkoły podstawowej uczeń słabo widzący, niesłyszący, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim oraz dla ucznia z niepełnosprawnościami sprzęŝonymi, w przyzpadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niep. w/w realizujący w klasach IV-VI szkoły podstawowej, uczeń słabo widzący, niesłyszący, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim oraz uczeń z niepełnosprawnościami sprzęŝonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niep. w/w realizujący kształcenie w klasach I-III gimnazjum 6. Oświadczenie o liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym*: * łącznie z wnioskodawcą i uczniem ubiegającym się o dofinansowanie Lp. Nazwisko i imię PESEL Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy/szkoła 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Strona 2
7. Informacja o wysokości dochodów netto wszystkich członków rodziny: * wysokość dochodów netto kaŝdego członka gospodarstwa domowego naleŝy potwierdzić odpowiednim zaświadczeniem za miesiąc poprzedzający miesiąc złoŝenia wniosku. Lp. 1. Dochody z gospodarstwa rolnego, 2. Świadczenia rodzinne, 3. Dodatek mieszkaniowy, 4. Stałe zasiłki z pomocy społeczej, 5. Wynagrodzenie za pracę, zasiłki chorobowe, 6. Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, w tym równieŝ zagraniczne, świadczenia przedemerytalne*, 7. Alimenty i świadczenia alimentacyjne*, 8. Zasiłek dla bezrobotnych*, 9. Dochody z działalności gospodarczej*, 10. Pobierane stypendia o charakterze socjalnym ze środków publicznych (miesięczna wartość stypendium pobieranego przez członka rodziny) 11. Inne dochody (podać jakie)* Rodzaj Dochodu Dochód razem Liczba osób w rodzinie Średni dochód miesięczny na jedną osobę w rodzinie Kwota Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi...zł (słownie:... zł) 8. Do wniosku dołączam następujące dokumenty *: * Uwaga w przypadku składania kilku wniosków (dla wiecej niŝ jednego dziecka) dokumenty naleŝy dołączyć tylko do jednego wniosku Zaświadczenie o powierzchni gospodarstwa Zaświadczenie o wysokości świadczeń rodzinnych Zaświadczenie z GOPS Zaświadczenie o wysokości pobieranego dodatku mieszkaniowego Zaświadczenie o dochodach netto osób zatrudnionych Zaświadczenie z Urzedu Skarbowego o dochodach uzyskanych z pozarolniczej działalności gospodarczej Zaświadczenie z PUP o bezrobociu lub ksero decyzji zaświadczenie o wys. świadczenia netto dla bezrobotnych Oświadczenie o wysokości otrzymywanych bądź przekazanych alimentów lub przekaz pocztowy, Zaświadczenie z ZUS/KRUS o otrzymanych świadczeniach lub odcinek przekazu Zaświadczenie o wysokości pobieranego stypendium (z wyłączeniem stypendium szkolnego) Kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego Inne oświadczenia lub dokumenty, które wnioskodawca uzna za potwierdzenie sytuacji bytowej rodziny Dokumenty potwierdzające dane dotyczace dochodów i sytuację osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym zostały dołączone do wniosku o przyznanie dofinansowania dla ucznia.... (wypełniają te osoby, które składają więcej niŝ 1 wniosek) Strona 3
9. Oświadczenie: Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu karnego za fałszywe zeznania lub zatajenie prawdy oświadczam, Ŝe przedstawione dane są zgodne ze stanem faktycznym (Dz. U. z 1997 Nr 88, poz. 553 z póŝn. zm.). WyraŜam zgodę na przetwaŝanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyznanie dofinansowania do zakupu podręczników dla celów związanych z przyznaniem pomocy socjalnej zgodnie z ustawą z dnia 29. 08. 1997r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)..., dnia...... czytelny podpis wnioskodawcy 10. Informacja: Zwrot kosztów dofinansowania do zakupu podręczników nastąpi po przedłoŝeniu dowodu zakupu (faktur) podręczników!!! Strona 4
Załączniki do wniosku 1. Dane wnioskodawcy: Nazwisko i imię: 2. Zaświadczenie o powierzchni gospodarstwa rolnego*: * JeŜeli gospodarstwo rolne połoŝone jest na terenie Gminy Fabianki proszę pobrać i dołączyć zaświadczenie z Urzędu Gminy Fabianki (pokój 12), określając ilość ha przeliczeniowych zgłoszonych do podatku. Natomiast jeŝeli gospodarsto połoŝone jest na terenie innej gminy, zaświadczenie naleŝy pobrać z odpowiedniego Urzędu Miasta/Gminy, na której terenie połoŝone jest gospodarstwo 3. Zaświadczenie o pobranym świadczeniu rodzinnym*: * wypełnia Urząd Gminy Fabianki (pokój nr 7), w przypadku osób z poza terenu Gminy Fabianki zaświadczenie naleŝy pobrać z odpowiedniego Urzędu Miasta/Gminy Zaświadcza się, Ŝe Pan(i)... w miesiącu otrzymał(a) łącznie świadczenie w wysokości... zł. w tym... Fabianki, dnia...... pieczątka i podpis osoby upowaŝnionej 4. Zaświadczenie o pobranym dodatku mieszkaniowym*: * wypełnia Urząd Gminy Fabianki (pokój nr 17), w przypadku osób z poza terenu Gminy Fabianki zaświadczenie naleŝy pobrać z odpowiedniego Urzędu Miasta/Gminy Zaświadcza się, Ŝe Pan(i)... w miesiącu..... otrzymał(a) - dodatek mieszkaniowy w wysokości... zł. Fabianki, dnia...... pieczątka i podpis osoby upowaŝnionej 5. Zaświadczenie z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej*: * wypełnia Urząd Gminy Fabianki (pokój nr 3), w przypadku osób z poza terenu Gminy Fabianki zaświadczenie naleŝy pobrać z odpowiedniego Urzędu Miasta/Gminy Zaświadcza się, Ŝe Pan(i)... w miesiącu..... otrzymał(a) - zasiłek stały w wysokości... zł. Fabianki, dnia...... pieczątka i podpis osoby upowaŝnionej Strona 5
6. Zaświadczenie z zakładu pracy*: * wypełnia zakład pracy Zaświadcza się, Ŝe Pan(i)... zamieszkały(a)..., zatrudniony(na)... na stanowisku... otrzymał(a) wynagrodzenie(netto) za miesiąc.. w wysokości...zł.......... miesjcowość, data pieczątka zakładu pracy pieczątka i podpis osoby upowaŝnionej Zaświadcza się, Ŝe Pan(i)... zamieszkały(a)..., zatrudniony(na)... na stanowisku... otrzymał(a) wynagrodzenie(netto) za miesiąc.. w wysokości...zł.......... miesjcowość, data pieczątka zakładu pracy pieczątka i podpis osoby upowaŝnionej 7. Informacja dla osób pobierających świadczenia z ZUS lub KRUS*: * proszę pobrać i dołączyć do wniosku zaś. o wysokości świadczenia netto lub odcinek przekazu pocztowego 8. Informacja dla osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą*: Na zasadach ogólnych - Oświadczenie o ilości miesięcy, w których była prowadzona działalność w poprzednim roku popdatkowym, - Zaświadczenie z US za poprzedni rok lub zeznanie za poprzedni rok podatkowy, W formie uproszczonej - Zaświadczenie z US za poprzedni rok podatkowy lub zeznanie za poprzedni rok podatkowy, W formie - Zasiadczenie z US o formie opodatkowania, zryczałtowanego podatku - Oświadczenie o wysokości dochodu uzyskanego w miesiącu poprzedzającym miesiąc dochodowego złoŝenia W formie karty podatkowej - Decyzja o ustaleniu wysokości karty podatkowej - Oświadczenie o wysokości dochodu uzyskanego w miesiącu poprzedzającym miesiąc złoŝenia 9. Informacja dla osób zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy*: * proszę pobrać i dołączyć do wniosku zaświadczenie o wysokości zasiłku netto dla osób bezrobotnych za m-c poprzedzający miesiąc złoŝenia wniosku Strona 6