W N I O S E K. o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników na rok szkolny 2012/2013 Wyprawka szkolna

Transkrypt

1 ... (imię i nazwisko wnioskodawcy) Rzeplino, dn ( adres zamieszkania ) (numer telefonu) Dyrektor Szkoły Podstawowej im. Olimpijczyków Polskich w Rzeplinie W N I O S E K o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników na rok szkolny 2012/2013 Wyprawka szkolna Druk nr 1 Część l 1. Wnioskodawca (właściwe zaznaczyć znakiem x"): Rodzic/opiekun prawny Rodzic zastępczy Nauczyciel Pracownik socjalny GOPS 2. Wnoszę o dofinansowanie zakupu - książek dla ucznia: Lp. Imię i nazwisko ucznia Klasa 1 Dofinansowanie do kwoty*: Uwagi * klasa I-III SP 180zł, klasa IV SP(oraz niepełnosprawni klasy IV-VI) - 210zł, uczniowie gimnazjum niepełnosprawni 325 zł Część II 1. Świadomy odpowiedzialności karnej z art KK oświadczam, że rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (łącznie z wnioskodawcą i uczniem ubiegającym się o pomoc): Lp Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień Miejsce pracy. pokrewieństwa Liczba osób w rodzinie...

2 2. Źródła dochodu netto w rodzinie z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia klasy II-IV SP nie może być wyższa niż kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1 ustawy o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004 r. czyli 351 zł netto; do wniosku należy dołączyć wszystkie zaświadczenia o dochodach dla każdej osoby wymienionej w części II pkt 1: uczniowie klas I SP dochód netto 504 zł na osobę w rodzinie) Lp. Rodzaj dochodu Kwota za 1 m-c 1. Wynagrodzenie za pracę (łączna kwota ) 2. Świadczenia rodzinne (zasiłki rodzinny z dodatkami) 3. Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, w tym również zagraniczne, świadczenia przedemerytalne 4. Stałe zasiłki z pomocy społecznej 5. Dodatek mieszkaniowy 6. Alimenty i świadczenia alimentacyjne 7. Zasiłek dla bezrobotnych 8. Dochody z gospodarstwa rolnego 9. Dochody z działalności gospodarczej 10. Pobierane stypendia o charakterze socjalnym ze środków publicznych (miesięczna wartość stypendium pobieranego przez członka rodziny) 11. Inne dochody (np. praca dorywcza, sezonowa, za granicą RP) DOCHÓD RAZEM: Średni dochód miesięczny netto na jedną osobę w rodzinie (łączną sumę dochodów podzielić przez liczbę osób w rodzinie)... (czytelny podpis wnioskodawcy) 3. W załączeniu przedkładam odpowiednie dokumenty potwierdzające dochody rodziny: Lp. Nazwa załącznika x 1. Zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów netto 2. Zaświadczenie z Urzędu Pracy o pozostawaniu bez pracy w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (z prawem lub bez prawa do zasiłku, zaświadczenie o wysokości uzyskiwanych świadczeń dla bezrobotnych) właściwe podkreślić 3. Oświadczenia o pozostawaniu bez pracy i nie osiąganiu dochodu w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku osób nie zarejestrowanych w Urzędzie Pracy 4. Zaświadczenie o korzystaniu z pomocy w formie świadczeń rodzinnych. 5. Zaświadczenie o wysokości dodatku mieszkaniowego 6. Zaświadczenie o wysokości świadczeń wypłacanych z funduszu alimentacyjnego. 7. Kopia odpisu wyroku sądowego mówiąca o wysokości zasądzonych alimentów oraz przekaz lub przelew pieniężny dokumentujący wysokość otrzymanych alimentów 8. Odcinek renty/emerytury, decyzja ZUS o przyznaniu emerytury/renty - 9. Oświadczenia rodziców/pełnoletnich członków rodziny o wysokości dochodów uzyskiwanych z prac dorywczych Nakaz płatniczy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o osiągniętym dochodzie dot. osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą 12 Zaświadczenie o korzystaniu o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych w formie zasiłku stałego lub okresowego Objaśnienia: 1 (należy zaznaczyć wstawiając X.) 2. *( niepotrzebne skreślić)

3 4. Uzasadnienie: (pkt 4 należy wypełnić tylko jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód przekracza na osobę 351 zł netto, w przypadkach określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej np. ubóstwa, sieroctwa, bezdomności w sprawach opiekuńczo wychowawczych zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych, alkoholizmu lub narkomanii, zdarzenia losowego i sytuacji kryzysowej.) (czytelny podpis wnioskodawcy) Część III. Oświadczenia: Ja/imię i nazwisko/ legitymujący/a się dowodem osobistym seria nr wydanym przez. zamieszkały/a w uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego oświadczam, co następuje: 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, wyłącznie dla potrzeb programu Wyprawka szkolna, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). 2. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że dane zamieszczone we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą. Art KK: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3... (czytelny podpis wnioskodawcy) Część IV. Adnotacje szkoły (nie wypełniać) (podpis upoważnionego pracownika)

4 WYPRAWKA SZKOLNA NA ROK SZKOLNY 2012/2013 Wójt Gminy Dolice informuje o możliwości skorzystania z pomocy finansowej na zakup podręczników dla uczniów rozpoczynających w roku szkolnym 2012/2013 naukę w klasach: I. I klasa szkoły podstawowej 1. Warunki jakie musi spełnić uczeń Pomoc przysługuje uczniom pochodzącym z rodzin, w których dochód na osobę nie przekracza kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, o którym mowa w ustawie o świadczeniach rodzinnych tj. 504,00 zł. 2. Jakie dokumenty należy dołączyć do wniosku Do wniosku należy dołączyć zaświadczenie o wysokości dochodów. W uzasadnionych przypadkach do wniosku można dołączyć zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów oświadczenie o wysokości dochodów. Jeżeli rodzina korzysta ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego, można przedłożyć zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego. Faktura VAT wystawiona imiennie na ucznia, rodzica (prawnego opiekuna, rodzica zastępczego), rachunek, paragon lub oświadczenie o zakupie podręczników. 3. Gdzie i kiedy złożyć wniosek Wniosek składa się do dyrektora szkoły, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2012/2013. Termin składania wniosków: r r. 4. Wysokość dofinansowania Wartość pomocy dla ucznia klasy I Szkoły podstawowej nie może przekroczyć 180,00 zł. II. II- IV klasa szkoły podstawowej 1. Warunki jakie musi spełnić uczeń Pomoc przysługuje uczniom pochodzącym z rodzin, w których dochód na osobę nie przekracza kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, o którym mowa w ustawie o pomocy społecznej tj. 351 zł. 2. Jakie dokumenty należy dołączyć do wniosku Do wniosku należy dołączyć zaświadczenie o wysokości dochodów. W uzasadnionych przypadkach do wniosku można dołączyć zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów oświadczenie o wysokości dochodów. W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń

5 pieniężnych z pomocy społecznej w formie zasiłku stałego lub okresowego, można przedłożyć zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych w formie zasiłku stałego lub okresowego. Faktura VAT wystawiona imiennie na ucznia, rodzica (prawnego opiekuna, rodzica zastępczego), rachunek, paragon lub oświadczenie o zakupie podręczników. 3. Gdzie i kiedy złożyć wniosek Wniosek składa się do dyrektora szkoły, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2012/2013. Termin składania wniosków: r r. 4. Wysokość dofinansowania Wartość pomocy dla uczniów klasy II i III Szkoły Podstawowej nie może przekroczyć 180,00 zł. Wartość pomocy dla ucznia klasy IV Szkoły podstawowej nie może przekroczyć 210,00 zł. III. I klasa szkoły ponadgimnazjalnej (zasadniczej szkoły zawodowej, liceum ogólnokształcącego, technikum) 1. Warunki jakie musi spełnić uczeń Pomoc przysługuje uczniom pochodzącym z rodzin, w których dochód na osobę nie przekracza kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, o którym mowa w ustawie o pomocy społecznej tj. 351 zł. 2. Jakie dokumenty należy dołączyć do wniosku Do wniosku należy dołączyć zaświadczenie o wysokości dochodów. W uzasadnionych przypadkach do wniosku można dołączyć zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów oświadczenie o wysokości dochodów. W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej w formie zasiłku stałego lub okresowego, można przedłożyć zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych w formie zasiłku stałego lub okresowego. Faktura VAT wystawiona imiennie na ucznia, rodzica (prawnego opiekuna, rodzica zastępczego), rachunek, paragon lub oświadczenie o zakupie podręczników. 3. Gdzie i kiedy złożyć wniosek Wniosek składa się do dyrektora szkoły, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2012/2013. Termin składania wniosków: Ustalony przez wójta/burmistrza/prezydenta właściwego ze względu na siedzibę szkoły.

6 4. Wysokość dofinansowania Wartość pomocy dla ucznia klasy I Szkoły Ponadgimnazjalnej nie może przekroczyć 352,00 zł. IV. uczniowie wszystkich klas szkół podstawowych, gimnazjum, szkół ponadgimnazjalnych posiadający orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego: 1. Warunki jakie musi spełnić uczeń: Pomoc jest udzielana uczniom: słabowidzącym, niesłyszącym, z upośledzeniem w stopniu lekkim, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedna z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej - posiadającym orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego 2. Jakie dokumenty należy dołączyć do wniosku Do wniosku zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów należy dołączyć kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną. Faktura VAT wystawiona imiennie na ucznia, rodzica (prawnego opiekuna, rodzica zastępczego), rachunek, paragon lub oświadczenie o zakupie podręczników. 3. Gdzie i kiedy złożyć wniosek Wniosek składa się do dyrektora szkoły, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2012/2013. Termin składania wniosków: Ustalony przez wójta/burmistrza/prezydenta właściwego ze względu na siedzibę szkoły. 4. Wysokość dofinansowania Wartość pomocy dla uczniów klasy I-III Szkoły Podstawowej nie może przekroczyć 180,00 zł. Wartość pomocy dla uczniów klasy IV- VI Szkoły podstawowej nie może przekroczyć 210,00 zł. Wartość pomocy dla uczniów gimnazjum nie może przekroczyć 325,00 zł Wartość pomocy dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych nie może przekroczyć 352,00 zł

7 V. II- IV klasa szkoły podstawowej, I klasa szkoły ponadgimnazjalnej (zasadniczej szkoły zawodowej, liceum ogólnokształcącego, technikum) dla uczniów przekraczających kryterium dochodowe 1. Warunki jakie musi spełnić uczeń Pomoc przysługuje uczniom pochodzącym z rodzin niespełniających kryterium dochodowego, o którym mowa w ustawie o pomocy społecznej tj. przekraczającym 351 zł, w przypadkach określonych w art. 7 ustawy o pomocy społecznej pochodzących z rodzin w których występuje m.in: Ubóstwo Sieroctwo Bezdomność Niepełnosprawność Długotrwała lub ciężka choroba Przemoc w rodzinie Bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych Alkoholizm lub narkomania 2. Jakie dokumenty należy dołączyć do wniosku Do wniosku zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów należy dołączyć uzasadnienie. Faktura VAT wystawiona imiennie na ucznia, rodzica (prawnego opiekuna, rodzica zastępczego), rachunek, paragon lub oświadczenie o zakupie podręczników. 3. Gdzie i kiedy złożyć wniosek Wniosek składa się do dyrektora szkoły, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2012/2013. Termin składania wniosków: Ustalony przez wójta/burmistrza/prezydenta właściwego ze względu na siedzibę szkoły. 4. Wysokość dofinansowania Wartość pomocy dla uczniów klasy II-III Szkoły Podstawowej nie może przekroczyć 180,00 zł. Wartość pomocy dla uczniów klasy IV Szkoły Podstawowej nie może przekroczyć 210,00 zł. Wartość pomocy dla uczniów I klas szkół ponadgimnazjalnych nie może przekroczyć 352,00 zł Szczegółowe informacje nt. Rządowego programu Wyprawka szkolna 2012 można znaleźć w rozporządzeniu Rady ministrów z dnia 14 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników (Dz.U z dnia 21 czerwca 2012 r. poz. 706) oraz w Szkołach na terenie Gminy Dolice.

8

9

10

11