WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2010/2011

Transkrypt

1 ... /data wpływu wniosku/ Wójt Gminy Rakszawa WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2010/2011 Zgodnie z art. 90 b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.) i ust 2 pomoc materialna przysługuje: uczniom szkół publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieŝy i dla dorosłych oraz słuchaczom publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników słuŝb społecznych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłuŝej jednak niŝ do ukończenia 24 roku Ŝycia; wychowankom publicznych i niepublicznych ośrodków umoŝliwiających dzieciom i młodzieŝy, o których mowa w art. 16 ust. 7, a takŝe dzieciom i młodzieŝy z upośledzeniem umysłowym z niepełnosprawnościami sprzęŝonymi realizację odpowiednio obowiązku szkolnego i obowiązku nauki - do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki. uczniom szkół niepublicznych nieposiadających uprawnień szkół publicznych dla młodzieŝy i dla dorosłych - do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki, słuchaczom niepublicznych kolegiów nauczycielskich i nauczycielskich kolegiów języków obcych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłuŝej jednak niŝ do ukończenia 24 roku Ŝycia. zwanych w dalszej części uczniem. CZĘŚĆ A (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA) I. WNIOSKODAWCA RODZIC / OPIEKUN PRAWNY UCZNIA PEŁNOLETNI UCZEŃ DYREKTOR SZKOŁY, OŚRODKA LUB KOLEGIUM II. DANE WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko Adres zameldowania Adres zamieszkania Nr telefonu... III. DANE UCZNIA 1. Imię i nazwisko Imię i nazwisko matki/opiekuna prawnego. 3. Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego Data urodzenia Miejsce zamieszkania PESEL Nazwa i adres szkoły, klasa.. 1

2 IV. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW za miesiąc poprzedzający złoŝenie wniosku Oświadczam, Ŝe: 1. gospodarstwo domowe ucznia składa się z następujących osób: LP IMIĘ I NAZWISKO DATA URODZENIA STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA dochody netto wymienionych powyŝej kolejno członków gospodarstwa domowego ucznia wyniosły: LP ŹRÓDŁO DOCHODU WYSOKOŚĆ DOCHODU NETTO W ZŁ 1. Wynagrodzenie ze stosunku pracy 2. Emerytura 3. Renta inwalidzka, rodzinna 4. Renta socjalna 5. Zasiłek rodzinny i dodatki do zasiłku rodzinnego 6. Zasiłek pielęgnacyjny 7. Dodatek mieszkaniowy 8. Alimenty i świadczenia alimentacyjne 9. Zasiłek dla bezrobotnych 10. Dochody z gospodarstwa rolnego 2

3 11. Dochody z działalności gospodarczej 12. Umowy o dzieło, umowy zlecenia 13. Stypendia 14. Inne dochody (wymienić jakie)... ŁĄCZNY DOCHÓD NETTO DOCHÓD NETTO NA JEDNĄ OSOBĘ W RODZINIE V. POśĄDANA FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ INNA NIś FORMA PIENIĘśNA (dokładnie zaznaczyć i szczegółowo uzupełnić) A CAŁKOWITE LUB CZĘŚCIOWE POKRYCIE KOSZTÓW UDZIAŁU W ZAJĘCIACH EDUKACYJNYCH, W TYM WYRÓWNAWCZYCH, REALIZOWANYCH W SZKOLE LUB POZA SZKOŁĄ. JAKIE TO ZAJĘCIA? B C POMOC RZECZOWA O CHARAKTERZE EDUKACYJNYM: 1. ZAKUP PODRECZNIKÓW 2. INNA JAKA?... CAŁKOWITE LUB CZĘŚCIOWE POKRYCIE KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z POBIERANIEM NAUKI POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA (ADRES INTERNATU, BURSY, KWOTA ODPŁATNOŚCI ZA INTERNAT I WYśYWIENIE W SKALI MIESIĄCA) VI. UCZEŃ OTRZYMUJE/STARA SIĘ W ROKU SZKOLNYM 2010/2011 O INNE STYPENDIA O CHARAKTERZE SOCJALNYM ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH (właściwe zaznaczyć) TAK (naleŝy uzupełnić poniŝszą tabelę) NIE 1. NAZWA INSTYTUCJI, KTÓRA PRZYZNAŁA STYPENDIUM 2. MIESIĘCZNA WYSOKOŚĆ STYPENDIUM 3. OKRES, NA KTÓRY PRZYZNANO STYPENDIUM od... roku do... roku 3

4 VII. SYTUACJA SPOŁECZNA W RODZINIE (właściwe zaznaczyć) RODZINA JEST PEŁNA: TAK NIE W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć) 1. BEZROBOCIE 2. NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ 3. CIĘśKA LUB DLUGOTRWAŁA CHOROBA 4. WIELODZIETNOŚĆ 5. BRAK UMIEJĘTNOŚCI WYKONYWANIA FUNKCJI OPIEKUŃCZO-WYCHOWAWCZEJ 6. ALKOHOLIZM 7. NARKOMANIA (data) (podpis wnioskodawcy) CZĘŚĆ B (WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN PRAWNY LUB PELNOLETNI UCZEŃ) Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88 poz. 553 z późn. zm) Kto składając zeznania mające słuŝyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, Ŝe powyŝsze dane są prawdziwe. Zobowiązuje się niezwłocznie powiadomić Wójta Gminy Rakszawa o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. (data) (podpis rodzica/prawnego opiekun lub pełnoletniego ucznia) Proszę o przekazywanie środków pienięŝnych otrzymanych w ramach niniejszego stypendium na konto nr... którego właścicielem jest... (data) (podpis rodzica/prawnego opiekuna lub pełnoletniego ucznia) WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.). (data) (podpis rodzica/prawnego opiekuna lub pełnoletniego ucznia 4

5 OBJAŚNIENIA I. Za dochód uwaŝa się sumę miesięcznych przychodów (brutto) z miesiąca poprzedzającego złoŝenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złoŝony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeŝeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: 1) miesięczne obciąŝenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; 2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; 3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. 4. Do dochodu ustalonego w myśl ust. 3 nie wlicza się jednorazowego pienięŝnego świadczenia socjalnego oraz wartości świadczeń w naturze. II. Do oświadczenia naleŝy dołączyć odpowiednio: 1. zaświadczenia z zakładu pracy o wysokości dochodów uzyskanych przez członka rodziny w miesiącu poprzedzającym złoŝenie wniosku, jeŝeli dochody te podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych, 2. odcinek renty/emerytury za miesiąc poprzedzający złoŝenie wniosku, 3. zaświadczenie z ośrodka pomocy społecznej o uzyskiwanej pomocy materialnej, jeśli uczeń pobiera pomoc 4. oświadczenie o wysokości otrzymanych alimentów (potwierdzone przekazem pocztowym, wyciągiem bankowym itp.) 5. stosowne zaświadczenie z urzędu skarbowego o osiągniętym dochodzie z innych źródeł niŝ w pkt 1 4 w miesiącu poprzedzającym złoŝenie wniosku (według zasad określonych w ustawie o pomocy społecznej - patrz poniŝej), III. Wyciąg z ustawy o pomocy społecznej (Dz. U. z 2004 roku Nr 64, poz. 593, z późn. zm.) Art. 8.( )3. Za dochód uwaŝa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złoŝenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złoŝony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeŝeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: 1) miesięczne obciąŝenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; 2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; 3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. 4. Do dochodu ustalonego w myśl ust. 3 nie wlicza się jednorazowego pienięŝnego świadczenia socjalnego oraz wartości świadczeń w naturze. 5. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą: 1) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciąŝenie podatkiem naleŝnym i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym Ŝe: a) róŝnicę przychodów i kosztów ich uzyskania ustala się za miesiąc poprzedzający miesiąc złoŝenia wniosku w oparciu o wielkości wykazane w deklaracjach podatkowych za okresy od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złoŝenia wniosku oraz od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego ten miesiąc; wysokość miesięcznego obciąŝenia podatkiem, składkami na ubezpieczenie zdrowotne oraz składkami na ubezpieczenia społeczne przyjmuje się z miesiąca poprzedzającego miesiąc złoŝenia wniosku, b) jeŝeli podatnik wpłaca zaliczki na podatek dochodowy w formie uproszczonej, a takŝe jeŝeli nie złoŝył deklaracji, jego dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeŝeli nie prowadził działalności, dochód ustala się w oparciu o 5

6 oświadczenie tej osoby; 2) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się zadeklarowaną podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne, a jeŝeli z tytułu prowadzenia tej działalności nie istnieje obowiązek ubezpieczenia społecznego, przyjmuje się kwotę najniŝszej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne. 6. W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małŝonkiem, przez podatek naleŝny, o którym mowa w ust. 5 pkt 1, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów. 7. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego za okresy, o których mowa w ust. 5 pkt 1, zawierającego informację o wysokości: 1) przychodu; 2) kosztów uzyskania przychodu; 3) róŝnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania; 4) dochodów z innych niŝ działalność gospodarcza źródeł - w przypadkach, o których mowa w ust. 6; 5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne; 6) naleŝnych zaliczek na podatek dochodowy lub naleŝnego podatku; 7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej. 8. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. 9. Przyjmuje się, Ŝe z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 207 zł. 10. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się. 11. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złoŝenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty: 1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej, 2) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie - kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony. 12. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złoŝenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu naleŝnego za dany okres, kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na kolejne miesiące przez okres odpowiadający okresowi, za który uzyskano dochód. 13. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej. ZWRACAMY SIĘ Z PROŚBĄ O KOMPLETOWANIE FAKTUR POŚWIADCZAJĄCYCH WYDATKI EDUKACYJNE ZWIĄZANE Z ROKIEM SZKOLNYM 2010/2011. POWYśSZE DOWODY ZAKUPU POWINNY ZOSTAĆ WYSTAWIONE NA WNIOSKODAWCĘ. WYDATKI EDUKACYJNE POKRYWANE BĘDĄ DO WYSOKOŚCI PRZYZNANEGO STYPENDIUM SZKOLNEGO. 6