WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY FINANSOWEJ UCZNIOM NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW NA ROK 2013/2014 WYPRAWKA SZKOLNA

Transkrypt

1 . (imię i nazwisko wnioskodawcy) 1 (adres zamieszkania) (miejscowość, data) Pieczątka i data wpływu wniosku: (telefon) WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY FINANSOWEJ UCZNIOM NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW NA ROK 2013/2014 WYPRAWKA SZKOLNA UWAGA: Wniosek naleŝy złoŝyć do Dyrektora szkoły, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2013/2014 do dnia 4 września 2013 r. Na podstawie art. 90u ust. 4 pkt 1 ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) oraz rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 lipca 2013 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów dydaktycznych (Dz. U. poz. 818) składam wniosek o przyznanie na rok szkolny 2013/2014 pomocy finansowej na zakup podręczników dla: (imię i nazwisko ucznia) zamieszkałego (adres zamieszkania) uczęszczającego (szkoła, adres szkoły, klasa) Dane uzasadniające udzielenie pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników: oświadczam, Ŝe moja rodzina składa się z niŝej wymienionych osób, które pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia PESEL Miejsce pracy/ nauki Stopień pokrewieństwa 1. WNIOSKODAWCA W myśl rozporządzenia wnioskodawcą jest rodzic ucznia, prawny opiekun, rodzic zastępczy, pracownik socjalny, nauczyciel lub inna osoba za zgodą przedstawiciela ustawowego lub rodziców zastępczych.

2 Wnoszę o dofinansowanie zakupu podręczników dla ucznia w wysokości (zgodnie z 4 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 lipca 2013 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników): zł (słownie..) (koszt zakupu podręczników i materiałów dydaktycznych jest zwracany rodzicom uczniów/prawnym opiekunom/rodzicom zastępczym do wysokości wartości pomocy określonej w rozporządzeniu) 1. Pomocy udziela się uczniom pochodzącym z rodzin, w których dochód na osobę nie przekracza kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, o którym mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U r. poz. 182) 456,00 zł (z wyjątkiem klasy I szkoły podstawowej). 2. Pomocy udziela się uczniom klasy I szkoły podstawowej pochodzącym z rodzin, w których dochód na osobę nie przekracza kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, o którym mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992 z późn. zm.) 539,00 zł. 3. Pomoc moŝe być równieŝ udzielona uczniom ze względu na przypadki określone w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej w których dochód na osobę w rodzinie przekracza kryterium dochodowe - 3 ust.6 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 lipca 2013 r. Źródła dochodu netto w rodzinie z miesiąca poprzedzającego złoŝenie wniosku Lp. RODZAJ DOCHODU KWOTA 1. Wynagrodzenie za pracę netto (łączna kwota) 2. Świadczenia rodzinne (zasiłek rodzinny z dodatkami) 3. Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, w tym równieŝ zagraniczne, świadczenia przedemerytalne 4. Stałe zasiłki lub okresowe z OPS 5. Dodatek mieszkaniowy 6. Alimenty i świadczenia alimentacyjne 7. Zasiłek dla bezrobotnych 8. Dochody z gospodarstwa rolnego (250,00 x ha przeliczeniowy) 9. Dochody z działalności gospodarczej 10. Inne dochody DOCHÓD RAZEM Średni dochód miesięczny netto na jedną osobę w rodzinie (łączną sumę dochodów podzielić przez liczbę osób w rodzinie)

3 OŚWIADCZENIE Ja,. ur. dnia w Nr PESEL.legitymujący(a) się dowodem osobistym seria nr. Wydanym przez. Zamieszkały(a) w.. oświadczam co następuje: 1. WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku, w celu przyznania i wypłaty pomocy materialnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). 2.Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, Ŝe dane zamieszczone we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą. Art KK: Kto składając zeznanie mające słuŝyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat (miejscowość, data) (czytelny podpis wnioskodawcy) UZASADNIENIE DO WNIOSKU UWAGA: Wypełnić w przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia, który przekracza kryterium dochodowe, natomiast spełnia przypadki określone w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej: Pomocy społecznej udziela się osobom i rodzinom w szczególności z powodu: 1) ubóstwa; 2) sieroctwa; 3) bezdomności; 4) bezrobocia; 5) niepełnosprawności; 6) długotrwałej lub cięŝkiej choroby; 7) przemocy w rodzinie; 7a) potrzeby ochrony ofiar handlu ludźmi; 8) potrzeby ochrony macierzyństwa lub wielodzietności; 9) bezradności w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych 10) (uchylony) 11) trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą; 12) trudności w przystosowaniu do Ŝycia po zwolnieniu z zakładu karnego; 13) alkoholizmu i narkomanii; 14) zdarzenia losowego i sytuacji kryzysowej; 15) klęski Ŝywiołowej lub ekologicznej. Wniosek powinien zawierać uzasadnienie wnioskodawcy ubiegającego się o pomoc (zgodnie z 5 ust. 9 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 lipca 2013 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów dydaktycznych (Dz. U. poz. 818)

4 Do wniosku załączam: 1*. (czytelny podpis wnioskodawcy) Zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów netto Zaświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego lub ksero aktualnego nakazu płatniczego o wielkości gospodarstwa rolnego wyraŝonej w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodach z pozarolniczej działalności gospodarczej Zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o świadczeniach płaconych przez ZUS lub odcinek renty, emerytury Zaświadczenie z Urzędu Pracy o pozostawaniu bez pracy w miesiącu poprzedzającym złoŝenie wniosku Zaświadczenie z Urzędu Pracy o wysokości uzyskiwanych świadczeń dla bezrobotnych Zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej o korzystaniu ze świadczeń pienięŝnych w formie zasiłku stałego lub okresowego Kserokopia dokumentu stwierdzającego otrzymanie alimentów Inne (jakie?). 2. W uzasadnionych przypadkach do wniosku moŝna dołączyć - zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów oświadczenie o wysokości dochodów. 3. W przypadku uczniów klas I szkół podstawowych, którego rodzina korzysta ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego zamiast wymienionych zaświadczeń lub oświadczeń moŝna dołączyć -zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego. * naleŝy zaznaczyć wstawiając znak X

5 ADNOTACJE SZKOŁY: Sprawdzono pod względem formalnym i merytorycznym:.. (data) (czytelny podpis) PRZYZNANA KWOTA :..(PLN) (słownie: ). (data).. (czytelny podpis)