WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ UCZNIOM NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW

Transkrypt

1 ... dnia... DO DYREKTORA.... (nazwa i adres szkoły).. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ UCZNIOM NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW 1. Dane osoby ubiegającej się o pomoc: Imię i nazwisko:... Adres stałego zamieszkania.... Nr telefonu 2. Wnoszę o przyznanie pomocy dla dzieci: Lp. Imię i nazwisko dziecka Klasa Miesięczna wysokość dochodu na osobę w moim gospodarstwie domowym nie przekracza kwoty o której mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139 poz. 992 z póź. zm.) tj zł i wynosi...*)

2 4. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w moim gospodarstwie domowym nie przekracza kwoty o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175 poz z póź. zm.) tj zł i wynosi...**) 5. Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do przyznania pomocy w formie dofinansowania zakupu podręczników. Oświadczam że : - powyższe dane są prawdziwe; - zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do przyznania pomocy; - nie zwróciłam/em się do innej placówki jednostki o przyznanie pomocy. 6. Do wniosku dołączam: ***) 1) Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej dziecka wraz z załącznikami. 2) Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych w formie zasiłku stałego lub okresowego. 3) Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego.*) 4) Kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną. 5) Uzasadnienie (w przypadkach określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej). *) dotyczy tylko uczniów klasy I szkoły podstawowej; **) nie dotyczy uczniów klasy I szkoły podstawowej; ***) właściwe podkreślić.. (data)..... (podpis osoby ubiegającej się)

3 Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej dziecka Oświadczam że moja rodzina składa się z... osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym ( dochód oblicza się w sposób wskazany w ustawie o pomocy społecznej patrz objaśnienia) (do niniejszego oświadczenia należy załączyć odrębne zaświadczenie o dochodach dla każdej niżej wymienionej osoby) Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Rodzaj dochodu Wysokość dochodu netto w zł * Łączny dochód całego gospodarstwa domowego Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi.. zł Świadomy(a) odpowiedzialności wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88 poz. 553 z późn. zm.) oświadczam że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz wskazałem(am) wszystkie źródła dochodu (miejscowość data) (podpis rodzica/opiekuna) * wysokość dochodu netto wylicza się w oparciu o dokumenty potwierdzające wysokość miesięcznych przychodów członków rodziny zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175 poz z późn. zm.)

4 Przykładowe dokumenty które należy dołączyć do Oświadczenia o sytuacji rodzinnej i materialnej dziecka: 1. zaświadczenie o dochodach uzyskiwanych na osobę w rodzinie za poprzedni miesiąc 2. zaświadczenie z ZUS lub KRUS o otrzymywanych świadczeniach lub odcinek renty/emerytury za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku 3. zaświadczenie o dochodach uzyskiwanych z gospodarstwa rolnego 4. decyzję o wysokości pobieranego dodatku mieszkaniowego 5. oświadczenie o wysokości otrzymywanych alimentów (potwierdzone przekazem pocztowym lub wyciągiem bankowym lub in.) 6. zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzające że osoba jest zarejestrowana jako bezrobotna oraz zaświadczenie o pobieraniu zasiłku dla bezrobotnych.

5 Zasady udzielania pomocy finansowej na zakup podręczników zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 14 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników (Dz. U. z 2012 r. poz. 706) 1. Pomocy finansowej na zakup podręczników: a) udziela się uczniom rozpoczynającym w roku szkolnym 2012/2013 naukę w klasach I-IV szkoły podstawowej i w klasie I zasadniczej szkoły zawodowej b) do kształcenia ogólnego w tym specjalnego udziela się uczniom słabowidzącym niesłyszącym z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim oraz uczniom z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej posiadającym orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty uczęszczającym w roku szkolnym 2012/2013 do szkół podstawowych gimnazjów i szkół ponadgminazjalnych dla dzieci i młodzieży. 2. Pomocy finansowej udziela się uczniom o których mowa w pkt. 1a) z wyłączeniem uczniów klasy I szkoły podstawowej pochodzącym z rodzin: - w których dochód na 1 osobę nie przekracza kryterium dochodowego na osobę w rodzinie zgodnie z art. 8 ust.1 pkt. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej Dz. U. z 2009 r. Nr 175 poz z póź. zm. (dochód na osobę nie przekracza zł); - w których dochód na 1 osobę przekracza kryterium dochodowe na osobę w rodzinie w przypadkach określonych w art. 7 ustawy o pomocy społecznej (np. ubóstwo sieroctwo bezdomność bezrobocie przemoc w rodzinie niepełnosprawność długotrwała lub ciężka choroba zdarzenia losowe) na podstawie decyzji dyrektora szkoły do której uczęszcza uczeń. 3. Pomocy finansowej udziela się uczniom klasy I szkoły podstawowej pochodzącym z rodzin w których dochód na 1 osobę nie przekracza kryterium dochodowego na osobę w rodzinie zgodnie z art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych Dz. U. z 2006 r. Nr 139 poz. 992 z póź. zm. (dochód na osobę nie przekracza zł). 4. Przyznanie pomocy w formie dofinansowania zakupu podręczników następuje na wniosek rodziców ucznia (prawnych opiekunów rodziców zastępczych) a także nauczyciela pracownika socjalnego lub innej osoby za zgodą przedstawiciela ustawowego lub rodziców zastępczych. 5. Wniosek o którym mowa w pkt 4 składa się do dyrektora szkoły do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2012/2013 w terminie ustalonym przez Burmistrza Miasta tj. do 31 sierpnia 2012 r. Do wniosku należy dołączyć właściwe dla wnioskodawcy dokumenty potwierdzające sytuację materialną. W razie ubiegania się o pomoc dla ucznia w przypadkach określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej do wniosku zamiast zaświadczenia

6 o wysokości dochodów należy dołączyć uzasadnienie. W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia o którym mowa w pkt 1b) do wniosku zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów należy dołączyć kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno pedagogiczną. W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej do wniosku można zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów dołączyć zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych w formie zasiłku stałego lub okresowego. W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia klasy I szkoły podstawowej którego rodzina korzysta ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego do wniosku można zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów dołączyć zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego. Przykładowe dokumenty które należy dołączyć do wniosku: - zaświadczenie o dochodach uzyskiwanych na osobę w rodzinie za poprzedni miesiąc - zaświadczenie z ZUS lub KRUS o otrzymywanych świadczeniach lub odcinek renty/emerytury za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku - zaświadczenie o dochodach uzyskiwanych z gospodarstwa rolnego - zaświadczenie z Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych w formie zasiłku stałego lub okresowego - decyzję o wysokości pobieranego dodatku mieszkaniowego - oświadczenie o wysokości otrzymywanych alimentów (potwierdzone przekazem pocztowym lub wyciągiem bankowym lub in.) - zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzające że osoba jest zarejestrowana jako bezrobotna oraz zaświadczenie o pobieraniu zasiłku dla bezrobotnych. Jednocześnie informujemy: Warunkiem wypłaty przyznanego dofinansowania jest przedłożenie faktury VAT wystawionej imiennie na ucznia rodzica prawnego opiekuna lub rodzica zastępczego a także rachunku paragonu lub oświadczenia o zakupie podręczników. W przypadku oświadczenia o zakupie podręczników należy dołączyć informację o rozliczeniu wydatków tylko w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2012 r. Wyprawka szkolna. Wartość pomocy nie może przekroczyć kwoty: 180 zł dla ucznia klasy I - III szkoły podstawowej oraz dla ucznia o którym mowa w pkt 1b) realizującego kształcenie w klasach I III szkoły podstawowej 210 zł dla ucznia klasy IV szkoły podstawowej oraz dla ucznia o którym mowa w pkt 1b) realizującego kształcenie w klasach IV VI szkoły podstawowej 325 zł dla ucznia o którym mowa w pkt 1b) realizującego kształcenie w gimnazjum

7 352 zł dla ucznia klasy I zasadniczej szkoły zawodowej oraz dla ucznia o którym mowa w pkt 1b) realizującego kształcenie w zasadniczej szkole zawodowej.