... (miejscowość, data) (adres) Do Dyrektora. w...

Transkrypt

1 ... (miejscowość, data) (nazwisko i imię wnioskodawcy) (adres) Do Dyrektora. w... WNIOSEK o udzielenie dofinansowania do zakupu podręczników na rok szkolny 2012/2013 (nie dotyczy uczniów słabo widzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim) I. Wnoszę o dofinansowanie zakupu podręczników dla ucznia: Imię i nazwisko ucznia Data urodzenia Miejsce zamieszkania Nazwa szkoły Klasa II. Sytuacja rodzinna ucznia Rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostającym we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Imię i nazwisko Miejsce pracy/nauki Stopień pokrewieństwa wobec wnioskodawcy

2 III. Źródła oraz kwota miesięcznego dochodu (netto) rodziny uzyskanego w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku Rodzaj dochodu Kwota wynagrodzenie ze stosunku pracy dochody z działalności gospodarczej dochody z gospodarstwa rolnego (207 zł z ha przeliczeniowego) emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, socjalna, świadczenia rodzinne (zasiłki rodzinne z dodatkami) zasiłki stałe z pomocy społecznej zasiłek dla bezrobotnych alimenty i świadczenia alimentacyjne dodatek mieszkaniowy pobierane stypendia o charakterze socjalnym inne dochody (jakie) Dochód miesięczny w rodzinie wyniósł Liczba osób w rodzinie: Dochód miesięczny na 1 osobę w rodzinie wyniósł: IV. Inne okoliczności uzasadniające przyznanie dofinansowania poza kryterium dochodowym (ubóstwo, sieroctwo,bezdomność, bezrobocie,niepełnosprawność,długotrwała lub ciężka choroba,przemoc, potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności, bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych, trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego, alkoholizm lub narkomania, zdarzenia losowe i sytuacje kryzysowe.) Uzasadnienie wniosku (należy wypełnić tylko jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód przekracza na osobę 351 zł netto, należy wykazać dlaczego pomimo przekroczenia kryterium dochodowego uczeń powinien otrzymać dofinansowanie ) dotyczy tylko uczniów klas II- IV Szkoły Podstawowej oraz klas I szkół ponadgimnazjalnych V. Do wniosku należy dołączyć zaświadczenie o wysokości dochodów. W uzasadnionych przypadkach do wniosku można dołączyć zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów oświadczenie o wysokości dochodów. W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej w formie zasiłku stałego lub okresowego, można przedłożyć zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów zaświadczenie o korzystaniu ze swiadczeń pieniężnych w formie zasiłku stałego lub okresowego. Wykaz załączników:

3 VI. OŚWIADCZENIE Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny oświadczam, że dane zamieszczone we wniosku i załącznikach, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem faktycznym. Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z Rządowym programem Wyprawka szkolna, zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.) (miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy) Wniosek należy złożyć w szkole najpóźniej do dnia 7 września 2012 r. Decyzja dyrektora w sprawie przyznania pomocy Przyznaję dofinansowanie do zakupu podręczników dla uczniów (imię i nazwisko ucznia oraz klasa) do kwoty (podpis i pieczęć dyrektora szkoły)

4 INFORMACJE DODATKOWE 1. Pomoc finansową mogą otrzymać: - uczniowie klas I szkoły podstawowej a) z rodzin, w których dochód na osobę nie przekracza kwoty 504 zł netto, uczniowie klas II- IV szkół podstawowych i klas I szkół ponadgimnazjalnych: a) z rodzin, w których dochód na osobę nie przekracza kwoty 351 zł netto, b) w których dochód na osobę przekracza kwotę 351 zł netto, ale w rodzinie występują okoliczności wymienione w punkcie IV wniosku. 2. Maksymalną wartość pomocy obrazuje poniższa tabela: Osoby uprawnione uczeń klasy I,II,III szkoły podstawowej uczeń klasy IV szkoły podstawowej uczeń klasy I szkoły ponadgimnazjalnej Kwota dofinansowania 180 zł 210 zł 352 zł 3. Zwrot kosztów zakupu podręczników do wysokości wartości pomocy nastąpi po przedłożeniu dowodu zakupu: a) W przypadku zakupów indywidualnych dowodem zakupu podręczników jest faktura VAT wystawiona imiennie na ucznia, rodzica (prawnego opiekuna, rodzica zastępczego) lub rachunek, paragon lub oświadczenie o zakupie podręczników. W przypadku złożenia oświadczenia o zakupie podręczników do oświadczenia należy dołączyć informację o rozliczeniu wydatków tylko w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2012r. - "Wyprawka szkolna. b) W przypadku zakupu podręczników dla grupy uczniów koszty zakupu podręczników są zwracane rodzicom uczniów (prawnym opiekunom, rodzicom zastępczym) po przedłożeniu potwierdzenia zakupu zawierającego: imię i nazwisko ucznia, klasę, do której uczeń będzie uczęszczał, adres szkoły, wykaz zakupionych podręczników, kwotę zakupu, datę zakupu i czytelny podpis podmiotu dokonującego zakupu. Potwierdzenie wystawia podmiot dokonujący zakupu, na podstawie faktury VAT i listy uczniów, dla których zakupiono podręczniki.

5 ... (miejscowość, data) (nazwisko i imię wnioskodawcy) (adres) Do Dyrektora. w... WNIOSEK o udzielenie dofinansowania do zakupu podręczników na rok szkolny 2012/2013 (dotyczy tylko uczniów słabowidzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, realizujących w roku szkolnym 2012/2013 obowiązek szkolny lub obowiązek nauki w szkołach dla dzieci i młodzieży) Dane osobowe ucznia 1. Imię i nazwisko Adres zamieszkania Klasa, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2012/ Do wniosku należy dołączyć kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną. OŚWIADCZENIE Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny oświadczam, że dane zamieszczone we wniosku i załącznikach, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem faktycznym. Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z Rządowym programem Wyprawka szkolna, zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.) n (miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy) Wniosek należy złożyć w szkole najpóźniej do dnia 7 września 2012 r.

6 Decyzja dyrektora w sprawie przyznania pomocy Przyznaję dofinansowanie do zakupu podręczników dla uczniów (imię i nazwisko ucznia oraz klasa) do kwoty (podpis i pieczęć dyrektora szkoły) INFORMACJE DODATKOWE 1. Pomoc jest udzielana uczniom: - słabowidzącym, - niesłyszącym, - z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, - z niepełnosprawnościami sprzężonymi (koniecznie z jedną z niepełnosprawności: słabowidzący, niesłyszący, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim) 2. Maksymalną wartość pomocy obrazuje poniższa tabela: Typ szkoły szkoła podstawowa Klasa I-III Kwota dofinansowania 180 zł szkoła podstawowa IV-VI 210 zł gimnazjum I-III 325 zł szkoły ponadgimnazjalne: zasadnicza szkoła zawodowa, liceum ogólnokształcące, technikum wszystkie klasy 352,00 zł liceum profilowane II-III 352,00 zł