Wyprawka szkolna 2013

Transkrypt

1 , dnia... /imię i nazwisko Wnioskodawcy/ /adres zamieszkania/ /PESEL Wnioskodawcy/ Wniosek składa: rodzic ucznia (prawny opiekun, rodzic zastępczy) nauczyciel* pracownik socjalny* inna osoba* * za zgodą przedstawiciela ustawowego lub rodziców zastępczych. W N I O S E K do Dyrektora Szkoły Podstawowej /Gimnazjum * w... o dofinansowanie zakupu podręczników dla uczniów rozpoczynających w roku szkolnym 2013/2014 naukę w klasach I-III i V szkoły podstawowej o dofinansowanie zakupu podręczników do kształcenia ogólnego, w tym podręczników do kształcenia specjalnego dla uczniów słabo widzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim oraz dla uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, posiadającym orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, uczęszczających w roku szkolnym 2013/2014 do szkoły podstawowej i gimnazjum Wyprawka szkolna 2013 I. DANE OSOBOWE UCZNIA ORAZ DANE UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA. 1. Imię i nazwisko ucznia:... klasa Data i miejsce urodzenia: PESEL ucznia: Adres zamieszkania:......

2 5. Telefon: Imię i nazwisko ojca: Imię i nazwisko matki: Oświadczenie o liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy/nauki 9. Inne przyczyny uzasadniające przyznanie dofinansowania - zakup podręczników do kształcenia ogólnego, w tym specjalnego dla uczniów słabo widzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim oraz dla uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, posiadającym orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, realizującym w roku szkolnym 2012/2013 obowiązek szkolny lub obowiązek nauki w szkołach dla dzieci i młodzieży: kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną 10. Inne przyczyny uzasadniające przyznanie dofinansowania w przypadkach określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (do wniosku należy dołączyć uzasadnienie oraz posiadane dokumenty poświadczające wskazane problemy w rodzinie): ubóstwo sieroctwo bezdomność bezrobocie niepełnosprawności przemoc w rodzinie długotrwała lub ciężka choroba potrzeba ochrony ofiar handlu ludźmi alkoholizm lub narkomania bezradności w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności brak umiejętności w przystosowaniu do życia młodzieży opuszczającej całodobowe placówki opiekuńczo-wychowawcze zdarzenie losowe i sytuacja

3 kryzysowa klęska żywiołowa lub ekologiczna trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego 11. Źródła dochodu netto w rodzinie z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku Lp. Rodzaj dochodu Kwota 1. Wynagrodzenie za pracę 2. Świadczenia rodzinne 3. Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, w tym również zagraniczne, świadczenia przedemerytalne 4. Zasiłki stałe i okresowe z pomocy społecznej 5. Dodatek mieszkaniowy 6. Alimenty i świadczenia alimentacyjne 7. Zasiłek dla bezrobotnych 8. Dochody z gospodarstwa rolnego 9. Dochody z działalności gospodarczej 10. Inne dochody DOCHÓD RAZEM: Średni dochód miesięczny netto na jedną osobę w rodzinie: W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej w formie zasiłku stałego lub okresowego, można przedłożyć - zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów - zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych w formie zasiłku stałego lub okresowego. 12. W załączeniu przedkładam: OŚWIADCZENIE Uprzedzona (-y) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art i 2 Kodeksu Karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z Rządowym programem pomocy uczniom w 2013 r. Wyprawka szkolna. Oświadczam, że zostałam(-em) poinformowana(y) o celu zbierania tych informacji, prawie dostępu do swoich danych oraz możliwości ich poprawiania.... /czytelny podpis Wnioskodawcy/

4 DECYZJA (UZASADNIENIE) W SPRAWIE PRZYZNANIA/NIEPRZYZNANIA* dofinansowania zakupu podręczników: /pieczęć szkoły/ /pieczęć imienna i podpis Dyrektora szkoły/ * niepotrzebne skreślić Wnioskodawcą może być: P o u c z e n i e rodzic ucznia (prawny opiekun, rodzic zastępczy), nauczyciel, pracownik socjalny, inna osoba za zgodą przedstawiciela ustawowego lub rodziców zastępczych. Programem rządowym wyprawka szkolna w roku szkolnym 2013/2014 zostaną objęci uczniowie: 1. klas I szkoły podstawowej, pochodzący z rodzin, w których dochód na osobę nie przekracza kryterium dochodowego na osobę w rodzinie o którym mowa w art.5 ust.1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139 poz. 992 z późn. zm.) tj. 539 zł, 2. klas II III i klasy V szkoły podstawowej, pochodzący z rodzin, w których dochód na osobę nie przekracza kryterium dochodowego na osobę w rodzinie o którym mowa w art. 8 ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013 poz. 182 z późn. zm.) tj. 456 zł, 3. słabo widzący, niesłyszący, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym, uczniowie z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedna z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, posiadający orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, uczęszczający w roku szkolnym 2013/2014 do szkół podstawowych i gimnazjów, 4. klas I III i klasy V pochodzącym z rodzin niespełniających kryterium dochodowego (dochód przekracza 456 zł na osobę w rodzinie i 539 zł dla ucznia klasy I), w przypadkach określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (np. ubóstwa, sieroctwa, bezdomności, bezrobocia, długotrwałej lub ciężkiej choroby, wielodzietności, niepełnosprawności, przemocy w rodzinie, bezradności w sprawach opiekuńczo - wychowawczych, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych, alkoholizmu lub narkomanii, zdarzenia losowego i sytuacji kryzysowej) na podstawie decyzji dyrektora szkoły, do której uczęszcza uczeń. Liczba uczniów, którym zostanie udzielona pomoc poza kryterium dochodowym nie może przekroczyć 5% łącznej liczby uczniów klas I III i klasy V szkół podstawowych). Do wniosku wraz z zaświadczeniem o wysokości dochodów - należy dołączyć uzasadnienie. Dofinansowanie do zakupu podręczników nie może przekroczyć kwoty: zł dla: - uczniów klas I-III szkoły podstawowej - ucznia słabowidzącego, niesłyszącego, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim lub z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, posiadającego orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, uczęszczającego do klas I III szkoły podstawowej niekorzystającego z podręczników do kształcenia specjalnego, - ucznia z upośledzeniem w stopniu umiarkowanym lub znacznym lub z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym lub znacznym, posiadającego orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, uczęszczającego do szkoły podstawowej lub gimnazjum niekorzystającego z podręczników do kształcenia specjalnego,

5 zł dla: - ucznia niesłyszącego, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim lub z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, posiadającego orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, uczęszczającego do klas I III lub IV VI szkoły podstawowej, korzystającego z podręczników do kształcenia specjalnego, (w przypadku, gdy uczeń klas I III korzysta z części podręczników przeznaczonych do kształcenia ogólnego niebędących podręcznikami do kształcenia specjalnego kwota zwrotu nie może przekroczyć 25% z 770 zł, tj. 192,50 zł natomiast w klasach IV VI 40% z 770 zł tj. 308 zł) - ucznia z upośledzeniem w stopniu umiarkowanym lub znacznym lub z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym lub znacznym, posiadającego orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, uczęszczającego do szkoły podstawowej lub gimnazjum korzystającego z podręczników do kształcenia specjalnego (w przypadku, gdy uczeń korzysta z części podręczników przeznaczonych do kształcenia ogólnego niebędących podręcznikami do kształcenia specjalnego kwota zwrotu nie może przekroczyć 25% z 770 zł, tj. 192,50 zł) zł dla: - ucznia klasy V szkoły podstawowej, - ucznia słabowidzącego, niesłyszącego, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim lub z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, posiadającego orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, uczęszczającego do klas IV VI szkoły podstawowej niekorzystającego z podręczników do kształcenia specjalnego zł dla: - ucznia słabowidzącego, niesłyszącego, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim lub niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej posiadającego orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego uczęszczającego do gimnazjum, niekorzystający z podręczników do kształcenia specjalnego, zł dla: - ucznia niesłyszącego, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim lub z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej posiadającego orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, uczęszczającego do gimnazjum korzystającego z podręczników do kształcenia specjalnego (w przypadku, gdy uczeń korzysta z części podręczników przeznaczonych do kształcenia ogólnego niebędących podręcznikami do kształcenia specjalnego kwota zwrotu nie może przekroczyć 50% z 607 zł, tj. 303,50 zł) Pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników do kształcenia ogólnego, w tym specjalnego jest udzielana uczniom słabo widzącym, niesłyszącym z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim oraz uczniom z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, posiadającym orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty uczęszczającym do szkół podstawowych, gimnazjów i szkół ponadgimnazjalnych. Do wniosku należy dołączyć kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnię psychologicznopedagogiczną. Wniosek składa się do dyrektora szkoły, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2013/2014 w terminie do 6 września 2013r. Koszty zakupu podręczników zwracane są po uprzednim przedłożeniu dowodu zakupu, do wysokości wartości pomocy tzn. wartość pomocy nie może przekroczyć kwoty: W przypadku zakupów indywidualnych dowodem zakupu podręczników jest faktura VAT wystawiona imiennie na ucznia, rodzica (prawnego opiekuna lub rodzica zastępczego) lub rachunek, paragon lub oświadczenie o zakupie podręczników. W przypadku złożenia oświadczenia o zakupie podręczników do oświadczenia należy dołączyć informację o rozliczeniu wydatków tylko w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r. - Wyprawka szkolna. W przypadku zakupu podręczników dla grupy uczniów koszty zakupu podręczników do kształcenia ogólnego, w tym specjalnego, zwracane są rodzicom uczniów (prawnym opiekunom, rodzicom zastępczym) do wysokości wartości pomocy, po przedłożeniu potwierdzenia zakupu zawierającego w szczególności: imię i nazwisko ucznia, klasę, do której uczeń będzie uczęszczał, adres szkoły, wykaz zakupionych podręczników, kwotę zakupu, datę zakupu i czytelny podpis podmiotu dokonującego zakupu. Potwierdzenie wystawia podmiot dokonujący zakupu, na podstawie faktury VAT i listy uczniów, dla których zakupiono podręczniki. Za dochód w rozumieniu ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t.j. Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, ze zm.) uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach, kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. Do dochodu nie wlicza się: - jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego; - zasiłku celowego; - pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty; - wartości świadczenia w naturze;

6 - świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych. - składek na ubezpieczenie społeczne rolników w KRUS (składki podlegają odliczeniu od dochodu) Przyjmuje się, że z 1 hektara przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 250 zł.