Wójta Gminy Wodzierady. z dnia 22 lipca 2015r.

Transkrypt

1 Zarządzenie Nr 49/2015 Wójta Gminy Wodzierady z dnia 22 lipca 2015r. w sprawie udzielania pomocy finansowej uczniom w formie dofinansowania zakupu podręczników i materiałów edukacyjnych Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (j.t. Dz. U. z 2013r. poz.594, poz. 645, poz. 1318; z 2014r. poz. 379, poz ) w związku z Uchwałą Nr 80/2015 Rady Ministrów z dnia 23 czerwca 2015 r. w sprawie Rządowego programu pomocy uczniom w 2015r. Wyprawka szkolna oraz Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 23 czerwca 2015r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów edukacyjnych (Dz. U. z 2015r. poz. 938) zarządzam co następuje: 1. Ustalam termin składania wniosków o udzielenie pomocy w formie dofinansowania zakupu podręczników i materiałów edukacyjnych uczniom objętym Rządowym programem pomocy uczniom w 2015r. Wyprawka szkolna do dnia 11 września 2015r. 2. Wzór wniosku o udzielenie pomocy w formie dofinansowania zakupu podręczników i materiałów edukacyjnych stanowi załącznik do niniejszego zarządzenia. 3. Wykonanie zarządzenia powierza się Dyrektorom szkół. 4. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

2 Załącznik do Zarządzenia Nr 49 /2015 Wójta Gminy Wodzierady z dnia 22 lipca 2015r. Wniosek o udzielenie pomocy w formie dofinansowania zakupu podręczników i materiałów edukacyjnych na rok szkolny 2015/2016 WYPRAWKA SZKOLNA 1. WNIOSKODAWCA (ojciec, matka, prawny opiekun, rodzic zastępczy, dyrektor szkoły, pracownik socjalny, inna osoba za zgodą przedstawiciela ustawowego lub rodziców zastępczych) Imię i nazwisko PESEL Adres zamieszkania Tel. kontaktowy Imię i nazwisko ucznia PESEL Data i miejsce urodzenia Nazwa i adres szkoły Klasa Adres zamieszkania 2. DANE OSOBOWE UCZNIA 3. SYTUACJA RODZINNA UCZNIA Z MIESIĄCA POPRZEDZAJĄCEGO MIESIĄC ZŁOŻENIA WNIOSKU Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Data Stopień Lp. Nazwisko i imię Miejsce pracy/nauki urodzenia pokrewieństwa 1 WNIOSKODAWCA Źródła dochodu netto w rodzinie - dane z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku Lp. Rodzaj dochodu Kwota 1 Wynagrodzenie ze stosunku pracy (netto) 2 Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, świadczenia przedemerytalne 3 Zasiłek dla bezrobotnych 4 Zasiłki stałe z pomocy społecznej 5 Zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego 6 Zasiłek lub świadczenie pielęgnacyjne 7 Alimenty 8 Dodatek mieszkaniowy 9 Dochody z gospodarstwa rolnego (ha przel.) 10 Dochody z tyt. prowadzenia działalności gospodarczej 11 Umowy o dzieło lub zlecenia 12 Inne dochody 13 Dochód razem: 14 Średni dochód miesięczny netto na jedną osobę w rodzinie

3 5. Uczeń spełnia kryterium dochodowe. Miesięczna wysokość dochodu netto na 1 osobę w rodzinie wynosi : ( słownie: ). Okoliczności uzasadniające ubieganie się o przyznanie dofinansowania ( zaznaczyć x): miesięczny dochód na osobę nie przekracza 574 zł 6. Uczeń nie spełnia kryterium dochodowego, ale w rodzinie występuje: ubóstwo sieroctwo bezdomność bezrobocie niepełnosprawność (jaka?). długotrwała lub ciężka choroba przemoc w rodzinie wielodzietność bezradność w sprawach opiekuńczo wychowawczych alkoholizm, narkomania klęska żywiołowa lub ekologiczna zdarzenie losowe i sytuacja kryzysowa inne (jakie?). UZASADNIENIE ( dot. uczniów niespełniających kryterium dochodowego ) : Opinia Dyrektora szkoły (pieczątka i podpis Dyrektora)

4 7. Informacja o koncie bankowym, na które zostanie przekazane dofinansowanie kosztu zakupu podręczników/materiałów edukacyjnych* do wysokości wartości pomocy po przedłożeniu dowodu zakupu, którym jest faktura VAT wystawiona imiennie na ucznia, rodzica (opiekuna prawnego), rachunek lub oświadczenie o zakupie podręczników. Nazwa banku:. nr konta bankowego:. Właściciel konta:.... Do wniosku załączam (zaznaczyć x) : zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów netto uzyskanych przez członka rodziny w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, jeżeli dochody te podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych; odcinek renty/emerytury za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku; zaświadczenie z urzędu skarbowego o dochodzie osiągniętym w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku z innych źródeł niż wyżej wymienione; zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym; zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy w przypadku osób bezrobotnych; zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej; zaświadczenie dotyczące pobierania dodatku mieszkaniowego; kserokopie opłacanych składek KRUS, ZUS; zaświadczenie o wysokości świadczeń rodzinnych z ZUS, KRUS; kserokopię wyroku sądowego o przyznanych alimentach lub zaświadczenie komornika sądowego o braku możliwości egzekucji alimentów, bądź oświadczenie ( potwierdzone przekazem pocztowym, wyciągiem bankowym itp.) o otrzymywaniu alimentów; inne :. OŚWIADCZENIE 1. Wyrażam zgodę, na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem pomocy socjalnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn..zm.). 2. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 & 1 Kodeksu Karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe... ( miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy)

5 Adnotacje rozpatrującego wniosek Sprawdzono pod względem formalnym/merytorycznym:.. Przyznana kwota: zł. Słownie:.. Przekazano na konto bankowe/wypłacono gotówką dnia:..