Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników dla uczniów z terenu Gminy Miasto Rzeszów w roku 2010

Transkrypt

1 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników dla uczniów z terenu Gminy Miasto Rzeszów w roku 2010 Formularz wniosku należy wypełnić, w przypadku uczniów: a) pochodzących z rodzin spełniających kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.) Część: A, B, C, D, E, H, K, b) pochodzących z rodzin korzystających ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej w formie zasiłku stałego lub okresowego Część: A, B, C, D, E, I, K, c) pochodzących z rodzin niespełniających kryterium dochodowe, o którym mowa w ww. ustawie, w przypadkach występowania w rodzinie okoliczności wymienionych w art. 7 ustawy Część: A, B, C, D, E, F, K, d) słabo widzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim oraz z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Część: A, B, C, D, E, G, K. CZĘŚĆ A. Dane osobowe ucznia Nazwisko Imiona Data i miejsce urodzenia PESEL Nazwisko i imię ojca Nazwisko i imię matki CZĘŚĆ B. Adres zamieszkania ucznia Ulica, nr domu Miejscowość Kod pocztowy i poczta Województwo CZĘŚĆ C. Dane do korespondencji rodzica/ opiekuna prawnego Imię i nazwisko Ulica, nr domu Miejscowość Kod pocztowy i poczta Nr telefonu kontaktowego CZĘŚĆ D. Informacje o szkole Nazwa szkoły Pieczątka szkoły i podpis dyrektora Adres Rok szkolny Klasa

2 CZĘŚĆ E. Informacja o rachunku bankowym.* Nazwisko i imię właściciela rachunku bankowego Numer rachunku bankowego CZĘŚĆ F. Oświadczenie (wypełnić w przypadku gdy ubiegania się o pomoc dla ucznia pochodzącego z rodzin niespełniających kryterium dochodowego). Oświadczam, że w rodzinie ucznia występuje: ubóstwo, sieroctwo, bezdomność, bezrobocie, długotrwała ciężka choroba, przemoc w rodzinie, potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności, alkoholizm lub narkomania, zdarzenie losowe i sytuacja kryzysowa, klęska żywiołowa lub ekologiczna lub inne okoliczności wymienione w art.7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2008 r. Nr 115, poz. 728, z późn. zm.) Podpis rodzica/opiekuna prawnego Uzasadnienie potrzeby przyznania pomocy. 2

3 CZĘŚĆ G. Oświadczenie (wypełnić w przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia posiadającego orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego). Oświadczam, że uczeń jest uczniem słabo widzącym, niesłyszącym, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, uczniem z niepełnospranościami sprzężonymi w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, posiadającym orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art.71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, realizującym w roku szkolnym 2010/2011 obowiązek szkolny lub obowiązek nauki w szkołach dla dzieci i młodzieży.* podpis rodzica/opiekuna prawnego *Należy przedłożyć orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego. CZĘŚĆ H. Dochód rodziny ucznia kryterium dochodowe określone w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej(dz. U. z 2008 r, Nr 115, poz. 728, z późn. zm.). Jeżeli rodzina ucznia nie korzysta ze świadczeń pieniężnych pomocy społecznej (zasiłek okresowy, zasiłek stały), do wniosku należy dołączyć zaświadczenia o wysokości dochodów - wykaz załączników na 5 stronie wniosku. Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób: Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Miejsce pracy - nauki Stopień pokrewieństwa

4 Rodzina ucznia otrzymuje: stypendia przyznane przez.... w kwocie zł dodatek mieszkaniowy.. w kwocie..... zł świadczenia rodzinne wraz z dodatkami...w kwocie.....zł alimenty...w kwocie...zł Rodzina ucznia płaci/nie płaci* alimenty na rzecz innych osób w wysokości...zł Rodzina ucznia posiada gospodarstwo rolne: TAK / NIE * (*niepotrzebne skreślić) CZĘŚĆ I. Oświadczenie (wypełnić w przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia pochodzącego z rodziny korzystającej ze świadczeń pieniężnych pomocy społecznej zasiłek stały, zasiłek okresowy). Oświadczam, że rodzina ucznia korzysta ze świadczeń pieniężnych pomocy społecznej (zasiłek okresowy, zasiłek stały).* podpis rodzica/opiekuna prawnego *Należy potwierdzić na wniosku lub przedłożyć zaświadczenie o korzystaniu z pomocy społecznej. Rodzina ucznia korzysta ze świadczeń pieniężnych pomocy społecznej w formie; zasiłku okresowego, zasiłku stałego Pieczątka i podpis pracownika ośrodka pomocy społecznej CZĘŚĆ K. Podpis osoby składającej wniosek Składając osobiście niniejszy wniosek o przyznanie dofinansowania o ś w i a d c z a m, że jest mi wiadome, że dokumenty, na podstawie których zadeklarowałam(em) dochody, jestem zobowiązana(y) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzona(y) o treści art kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku. Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku na potrzeby realizacji programu i w celu monitoringu i ewaluacji.... Podpis rodzica/opiekuna prawnego 4

5 Objaśnienia: Rodzina oznacza następujących członków rodziny: małżonków, rodziców, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25 roku życia, a także dziecko, które ukończyło 25 rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne; do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko. Dochód suma miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszona o: miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. Do dochodu nie wlicza się: jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego; zasiłku celowego; pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty; wartości świadczenia w naturze; świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych.", Wykaz załączników do wniosku: Jeżeli rodzina ucznia nie korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (zasiłek okresowy, zasiłek stały) należy dostarczyć: a) zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów netto uzyskanych przez członka rodziny w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, jeżeli dochody te podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych, b) odcinek renty/emerytury za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku, c) zaświadczenie z Urzędu Pracy o wysokości (netto) zasiłku dla bezrobotnych w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku w przypadku osoby bezrobotnej lub w przypadku osoby bezrobotnej nie zarejestrowanej własnoręczne oświadczenie bezrobotnego, d) zaświadczenie z Urzędu Gminy o wielkości powierzchni gospodarstwa rolnego podanej w ha przeliczeniowych i fizycznych, e) zaświadczenie o wysokości opłaconych składek KRUS za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, f) oświadczenie o wysokości otrzymanych alimentów lub alimentów płaconych na rzecz innych osób (potwierdzone przekazem pocztowym, wyciągiem bankowym lub wyrokiem sądu itp.), g) w przypadku gdy członek rodziny prowadzi pozarolniczą działalność gospodarczą zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o formie opodatkowania oraz, zasady ogólne - zaświadczenie o dochodzie z działalności gospodarczej za poprzedni rok kalendarzowy, ryczałt - oświadczenie o dochodzie z działalności gospodarczej uzyskanym w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku, h) aktualna decyzja o wysokości otrzymywanych świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, i) aktualne decyzje o wysokości dodatku mieszkaniowego, j) aktualne decyzje o wysokości świadczeń rodzinnych, pielęgnacyjnych wraz z dodatkami, k) aktualne decyzje o wysokości zaliczki alimentacyjnej, l) oświadczenie studiujących członków rodziny o wysokości otrzymywanego stypendium socjalnego i/lub naukowego za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku, m) w przypadku dochodu utraconego z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku należy złożyć zaświadczenia o dochodach z miesiąca, w którym został złożony wniosek. W uzasadnionych przypadkach do wniosku można dołączyć zamiast zaświadczeń o wysokości dochodów oświadczenia o wysokości dochodów. 5