ZARZĄDZENIE NR 1729/14 BURMISTRZA GŁUBCZYC z dnia 26 sierpnia 2014 r.

Transkrypt

1 ZARZĄDZENIE NR 1729/14 BURMISTRZA GŁUBCZYC z dnia 26 sierpnia 2014 r. w sprawie ustalenia terminu składania wniosków o udzielenie pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów edukacyjnych Na podstawie 4 ust. 3 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 lipca 2014 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów edukacyjnych (Dz. U. z 2014r, poz. 1024) zarządzam, co następuje: Ustala się termin składania wniosków o udzielenie pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów dydaktycznych - w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2014 r. Wyprawka szkolna - do dnia 12 września 2014r. 2. Wniosek składa się do dyrektora szkoły, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2014/2015. Wzór wniosku stanowi załącznik nr 1 do niniejszego zarządzenia. 2. Wykonanie zarządzenia powierza się dyrektorom placówek oświatowych Gminy Głubczyce. 3. Zarządzenie podlega wywieszeniu na tablicy ogłoszeń w Urzędzie Miejskim w Głubczycach oraz w placówkach oświatowych gminy. 4. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia. Burmistrz Głubczyc Jan Krówka Id: 0834A3DC-02B F83B1209E97. Przyjęty Strona 1 z 5

2 Załącznik do Zarządzenia Nr 1729/14 Burmistrza Głubczyc z dnia 26 sierpnia 2014 r... (imię i nazwisko wnioskodawcy) (miejscowość, data) (adres) Dyrektor.. ( nazwa szkoły ) w.. W N I O S E K o dofinansowania zakupu podręczników i pomocy edukacyjnych dla uczniów na rok szkolny 2014/2015 w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2014r. - Wyprawka szkolna I. Dane osobowe ucznia: 1.Imię i nazwisko ucznia. Kl Data i miejsce urodzenia 3. Adres zamieszkania II. Oświadczam, że 1. rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (łącznie z wnioskodawcą i uczniem ubiegającym się o pomoc), które osiągają następujący dochód netto w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku: Lp Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień Miejsce pracy Dochód netto pokrewieństwa Łączny dochód netto Średni dochód netto na 1 osobę w rodzinie 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku, wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej 3. Wskazałem wszystkie źródła dochodu. Id: 0834A3DC-02B F83B1209E97. Przyjęty Strona 2 z 5

3 4. Nie zwróciłem się do innej placówki, jednostki o przyznanie pomocy. 5. Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) - Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 - oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe III. W załączeniu przedkładam odpowiednie dokumenty potwierdzające dochody rodziny z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku: * Lp. Nazwa załącznika kwota Zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów netto Zaświadczenie z Urzędu Pracy o pozostawaniu bez pracy w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (z prawem lub bez prawa do zasiłku, zaświadczenie o wysokości uzyskiwanych świadczeń dla bezrobotnych) właściwe podkreślić Oświadczenia o pozostawaniu bez pracy i nie osiąganiu dochodu w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku osób nie zarejestrowanych w Urzędzie Pracy Aktualna decyzja o wysokości zasiłków rodzinnych, pielęgnacyjnych/dodatków do zasiłków 5. Aktualna decyzja/ zaświadczenie o wysokości dodatku mieszkaniowego 6. Aktualna decyzja/ zaświadczenie o wysokości zaliczki alimentacyjnej 7. Kopia odpisu wyroku sądowego mówiąca o wysokości zasądzonych alimentów oraz przekaz lub przelew pieniężny dokumentujący wysokość otrzymanych alimentów 8. Odcinek renty/emerytury, decyzja ZUS o przyznaniu emerytury/renty 9. Oświadczenia rodziców/pełnoletnich członków rodziny o wysokości dochodów uzyskiwanych z prac dorywczych 10. Nakaz płatniczy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni 11. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o osiągniętym dochodzie dot. osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą 12. W uzasadnionych przypadkach do wniosku można dołączyć za miast zaświadczenia o wysokości dochodów oświadczenie o wysokości dochodów. 13. Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych w formie zasiłku stałego lub okresowego 14. Inne dokumenty, wymienić jakie. * -Uczniowie niepełnosprawni słabowidzący, niesłyszący, słabosłyszącym z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, umiarkowanym i znacznym z niepełnosprawnością ruchową w tym z afazją z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym lub znaczny nie wypełniają powyższej tabeli i nie składają zaświadczeń Id: 0834A3DC-02B F83B1209E97. Przyjęty Strona 3 z 5

4 IV Dane dotyczące uczniów posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego 1. Nazwa i adres instytucji wydającej orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego: Numer i data wystawienia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego:.. 3. Rodzaj niepełnosprawności: Rodzaj niepełnosprawności Należy wpisać X 1. Słabowidzący 2.Niesłyszący 3.Słabosłyszącym 4.Z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim 5.Z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym 6. Z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją 7. Z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera 8.Z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawnością jest niepełnosprawność wymieniona w pkt (miejscowość i data). (czytelny podpis wnioskodawcy) V. Adnotacje szkoły (nie wypełniać) Id: 0834A3DC-02B F83B1209E97. Przyjęty Strona 4 z 5

5 Id: 0834A3DC-02B F83B1209E97. Przyjęty Strona 5 z 5