WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY../..

Transkrypt

1 I. Wnioskodawca: WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY../.. ( nazwisko i imię rodzica lub pełnoletniego ucznia, słuchacza ) ( adres zamieszkania składającego wniosek ) ( telefon kontaktowy ) Forma płatności (zaznaczyć X odpowiednio): gotówka w kasie przelewem na niŝej wskazany numer rachunku bankowego: II. Dane osobowe ucznia /słuchacza:... ( nazwisko i imię ucznia, słuchacza )... ( data i miejsce urodzenia) PESEL ( adres stałego zameldowania ucznia / słuchacza) ( adres zamieszkania ucznia/słuchacza) III. Informacja o szkole, do której uczęszcza uczeń w roku szkolnym 2010/2011: ( nazwa szkoły ) (typ szkoły, klasa)... (ulica, miejscowość, kod pocztowy, województwo) (nr telefonu szkoły) 1

2 IV. Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej (więcej rubryk na stronie 5) Oświadczam, Ŝe moja rodzina składa się z niŝej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Imię i nazwisko PESEL Miejsce pracy -nauki Stopień pokrewieństwa Wysokość dochodu w zł Łączny dochód całego gospodarstwa domowego Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi - ( słownie:.) Sprawdzono pod względem rachunkowym (wypełnia pracownik Urzędu Gminy) (pieczątka i podpis) V. Opis sytuacji materialnej i rodzinnej (inne okoliczności uzasadniające przyznanie stypendium) proszę podkreślić właściwe 1). bezrobocie, 2). niepełnosprawność, 3). cięŝka lub długotrwała choroba, 4). wielodzietność, 5). brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, 6). alkoholizm lub narkomania, 7). niepełność rodziny, 8). inne zdarzenie losowe o charakterze trwałym 2

3 VI. Preferowana forma stypendium (pomoc moŝe być udzielona w jednej lub kilku formach, naleŝy postawić znak X) [ ] pomoc rzeczowa zakup podręczników i pomocy naukowych, [ ] pomoc rzeczowa zakup stroju, obuwia sportowego, [ ] pomoc rzeczowa zakup artykułów szkolnych i papierniczych, [ ] pokrycie koszów dojazdu do szkoły/kolegium ( dla uczniów uczących się w szkołach poza Gminą Elbląg), [ ] pokrycie kosztów zakwaterowania w bursie, internacie, stancji,( dla uczniów uczących się poza Gminą Elbląg) [ ] pokrycie koszów czesnego za naukę w szkole niepublicznej/ Kolegium [ ] pokrycie kosztów zajęć edukacyjnych (np. nauka języków obcych, pokrycie kosztów udziału obozu sportowego VII. Opinia Dyrektora szkoły o uczniu ( słuchaczu). (nazwa szkoły/kolegium) (imiona i nazwisko ucznia/ słuchacza) (klasa) Nieobecność nieusprawiedliwiona ( ilość godzin)... ( w roku szkolnym 2009/2010) Uwagi istotne dla podjęcia decyzji o przyznaniu stypendium: VIII. Oświadczenie ( pieczęć i podpis Dyrektora szkoły) 1) Nie otrzymuję innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych Otrzymuję inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych Jakie?... w wysokości... zł; 2) Niezwłocznie powiadomię organ, który przyznał stypendium o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego; 3) WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.); 4) Uprzedzony o odpowiedzialności karnej na podstawie art ustawy z dnia 19 kwietnia 1969 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) za podanie nieprawdy lub zatajenia prawdy, oświadczam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku i w powyŝszym oświadczeniu. Data. (podpis wnioskodawcy) 3

4 OBJAŚNIENIA I. Za dochód uwaŝa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego miesiąc złoŝenia wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złoŝony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeŝeli ustawa o pomocy społecznej nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: 1. miesięczne obciąŝenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, 2. składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach, 3. kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. II. Do dochodu ustalonego nie wlicza się: jednorazowego pienięŝnego świadczenia socjalnego; zasiłku celowego; pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty; wartości świadczenia w naturze; świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie uŝytecznych. III. Do oświadczenia naleŝy dołączyć odpowiednio: - zaświadczenie wydane przez Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej, potwierdzające dochód rodziny w miesiącu poprzedzającym miesiąc złoŝenia wniosku - zaświadczenia z zakładów pracy o wysokości dochodów (netto) uzyskanych przez członków rodziny w miesiącu poprzedzającym złoŝenie wniosku, jeŝeli dochody te podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych, - odcinek renty/ emerytury za miesiąc poprzedzający złoŝenie wniosku - w przypadku prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej opodatkowanej na zasadach ogólnych, określonych w przepisach o podatku dochodowym zaświadczenie wydane przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego określające wysokość dochodu ( na podstawie art.8 ust. 7 ustawy o pomocy społecznej) - w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym zaświadczenie wydane przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierające informacje o formie opodatkowania oraz dowody opłacania składek ZUS - kserokopia decyzji wymiarowej z 2010 roku (lub, w przypadku korekty decyzja zmieniająca w 2010 r.) albo aktualne zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyraŝonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni - zaświadczenie o wysokości świadczeń pienięŝnych z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej - zaświadczenie o wysokości pobieranego zasiłku rodzinnego i dodatków do zasiłku rodzinnego, - zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzające rejestrację w PUP oraz wysokość otrzymywanego zasiłku, - wyrok sądowy o przyznanych alimentach na dzieci lub zaświadczenie Komornika Sądowego o braku moŝliwości egzekucji alimentów, bądź oświadczenie (potwierdzone przekazem pocztowym, wyciągiem bankowym itp.) o otrzymywaniu dobrowolnych alimentów, - zaświadczenie uczelni o wysokości pobieranego stypendium w przypadku osób studiujących, - stosowne zaświadczenie z urzędu skarbowego o osiągniętym dochodzie z innych źródeł w miesiącu poprzedzającym złoŝenie wniosku ( według zasad określonych w ustawie o pomocy społecznej). Szczegółowe zasady obliczania dochodu zawiera ustawa z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społeczne tekst jednolity: Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz ze zmianami). 4

5 cd. pkt. IV Lp. Imię i nazwisko PESEL Miejsce pracy -nauki Stopień pokrewieństwa Wysokość dochodu w zł.. Łączny dochód całego gospodarstwa domowego Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi - ( słownie: ) Uprzedzony o odpowiedzialności potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu. Oświadczam, Ŝe wnioskodawca nie otrzymuje innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych.. miejscowość, data. podpis rodzica/opiekuna prawnego lub pełnoletniego ucznia 5