W N I O S E K o przyznanie wyprawki szkolnej dla uczniów zamieszkałych/zameldowanych na terenie miasta Kobyłka w roku szkolnym 2013/2014r.

Transkrypt

1 ... Kobyłka, dnia r. / nazwisko i imię wnioskodawcy/. / ulica, nr domu/. /miejscowość/ tel Dyrektor Zespołu Szkół Publicznych nr 1 w Kobyłce ul. Jezuicka Kobyłka W N I O S E K o przyznanie wyprawki szkolnej dla uczniów zamieszkałych/zameldowanych na terenie miasta Kobyłka w roku szkolnym 2013/2014r. 1. Imię i nazwisko ucznia/ słuchacza Data i miejsce urodzenia Pesel Adres zamieszkania Adres zameldowania.. 6. Telefon. Adres e- mail Imię i nazwisko ojca Imię i nazwisko matki Nazwa i adres szkoły, klasa do której uczeń/słuchacz uczęszcza Wnioskowane formy pomocy (zaznaczyć stawiając znak x) dofinansowanie zakupu podręczników dla uczniów klas I szkoły podstawowej dofinansowanie zakupu podręczników dla uczniów klas II III oraz V szkoły podstawowej dofinansowanie zakupu podręczników dla uczniów posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego ( art.71b ust.3 ustawy z dnia 7 września 1991r o systemie oświaty) 1

2 11. Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/ słuchacza Lp imię i nazwisko data urodzenia stopień pokrewieństwa 1 miejsce pracy/nauki wysokość dochodu R a z e m zł 12. Źródła dochodu netto w rodzinie za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku ( za miesiąc sierpień 2013 r. ). Lp R o d z a j d o c h o d u k w o t a zł 1 Wynagrodzenie ze stosunku pracy (zgodnie z załącznikiem do wniosku) 2 Dochody z działalności gospodarczej 3 Dochody z gospodarstwa rolnego 4 Wynagrodzenie z umowy o dzieło lub umowy zlecenia 5 Emerytura, renta, świadczenie przedemerytalne 6 Renta socjalna 7 Zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego 8 Zasiłek pielęgnacyjny 9 Świadczenie pielęgnacyjne 10 Zasiłek dla bezrobotnych 11 Alimenty i świadczenia alimentacyjne 12 Zasiłki z pomocy społecznej 13 Dodatek mieszkaniowy 14 Inne stypendia o charakterze socjalnym 15 Inne dochody R a z e m zł Łączny dochód gospodarstwa domowego wynosi:.. zł Średni dochód na 1 osobę miesięcznie wynosi:.. zł (słownie: zł) 2

3 13.W załączeniu przedkładam odpowiednie dokumenty potwierdzające dochody wszystkich członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. 14. O ś w i a d c z e n i e Oświadczam, że moja rodzina składa się z wyżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu. Kobyłka, dnia 2013 r. /podpis pełnoletniego ucznia, opiekuna, rodzica/ 15. Uczeń spełnia następujące kryteria: ( właściwe zaznaczyć stawiając znak: x ) Miesięczna wysokość dochodu na osobę w gospodarstwie domowym nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593 z późn. zm.) 456 zł netto. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w gospodarstwie domowym nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych ( Dz.U z 2006r. Nr 139, poz 992, z późn. zm) 539 zł netto. Posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego ( art.71b ust.3 ustawy z dnia 7 września 1991r o systemie oświaty) 16. Inne istotne informacje, o których powinien wiedzieć organ przyznający wyprawkę szkolną.... OŚWIADCZENIE 1. Ja, niżej podpisany(a) uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art i 2 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy zagrożonych karą pozbawienia wolności do lat 3, składam stosownie do art KPA oświadczenie, iż utrzymuję się wyłącznie z dochodów wykazanych w niniejszym wniosku, zgodnie z załączonymi dokumentami potwierdzającymi wysokość tych dochodów. 2. Oświadczam również, że niezwłocznie powiadomię Dyrektora Zespołu Szkół Publicznych nr 1 w Kobyłce o ustaniu przyczyn które stanowiły podstawę przyznania dofinansowania. 3. Ponadto oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z realizacją niniejszego wniosku i że zostałem(am) poinformowany(a) o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych osobowych, ich poprawiania i kontroli przetwarzania. OCENA MERYTORYCZNA WNIOSKU. /czytelny podpis składającego wniosek Wniosek rozpatrzono pozytywnie / negatywnie. Proponuje się przyznać / nie przyznać dofinansowanie do zakupu podręczników w kwocie zł. (słownie: złotych).... /pieczęć nagłówkowa/ Załącznik do wniosku o przyznanie stypendium/zasiłku szkolnego..... /miejscowość, data/ 3

4 Z A Ś W I A D C Z E N I E Zaświadcza się, że Pan/i Zamieszkały/a..... Jest zatrudniony/a w.. Na stanowisku od... Rodzaj umowy o pracę..... w wymiarze. Wynagrodzenie miesięczne brutto.. za miesiąc.. Wynagrodzenie miesięczne netto.. za miesiąc.. Wysokość zaliczki na podatek dochodowy... Wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne.. Wysokość składki na ubezpieczenie: emerytalne: /finansowane przez ubezpieczonego/ rentowe:... /finansowane przez ubezpieczonego/ Wysokość składki na ubezpieczenie chorobowe:..... Zasiłek rodzinny:. Zasiłek pielęgnacyjny:.. /pieczęć imienna i podpis/ 4

5 Pouczenie: I. Wnioskodawcą może być: 1. pełnoletni uczeń/słuchacz; 2. rodzice lub prawni opiekunowie ucznia/słuchacza; 3. dyrektor szkoły/kolegium, w której uczeń/słuchacz pobiera naukę. II. Dodatkowe informacje dla wnioskodawców: 1.Uczniowie i słuchacze zainteresowani uzyskaniem dofinansowania i spełniający kryteria, składają wniosek do Zespołu Szkół Publicznych nr 1 w Kobyłce, ul. Jezuicka Podstawą przyznania dofinansowanie jest wysokość dochodu przypadającego we wspólnym gospodarstwie domowym na jednego członka rodziny ucznia, osiągniętego w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku. 3. Rodzinę stanowią osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące tj. małżonek, rodzice, opiekunowie prawni dziecka, opiekunowie faktyczni dziecka i pozostający na utrzymaniu dzieci uczące się w wieku do 24 roku życia oraz osoby niepełnosprawne bez względu na wiek. 4. Przy ubieganiu się o dofinansowanie przy wyliczaniu wysokości dochodu przypadającego we wspólnym gospodarstwie domowym na jednego członka rodziny ucznia, osiągniętego w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku, do składu rodziny nie są wliczane osoby pełnoletnie, bez stałych źródeł dochodu lub odbywające służbę wojskową. Wyjątek stanowią: 1) rodzice bez stałych źródeł dochodu; 2) osoby niezdolne do podjęcia pracy zawodowej ze względu na stan zdrowia; 3) jedno z rodziców, niepracujące i pobierające zasiłek z tytułu wychowywania dzieci; 4) dzieci uczące się do ukończenia 24 roku życia. III. Wymagane załączniki do wniosku, dokumentujące wysokość dochodu w rodzinie: - zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów netto uzyskanych przez członka rodziny w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, jeżeli dochody te podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych (w uzasadnionych przypadkach do wniosku można dołączyć-zamiast zaświadczenia o wysokości dochodówoświadczenie o wysokości dochodów), - zaświadczenie z ZUS lub KRUS o otrzymywanych świadczeniach lub odcinek renty /emerytury za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku, - zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzające, że osoba jest zarejestrowana jako bezrobotna bez prawa do zasiłku lub zaświadczenia o pobieraniu zasiłku dla bezrobotnych za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku, - zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej o otrzymywanym zasiłku rodzinnym oraz dodatku do zasiłku, a także zasiłku pielęgnacyjnym, - decyzja lub zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych w formie zasiłku stałego lub okresowego - oświadczenie o wysokości otrzymanych alimentów lub kserokopia dokumentu stwierdzającego wysokość otrzymywanych alimentów w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, - stosowne zaświadczenie z urzędu skarbowego o osiągniętym dochodzie z innych źródeł niż w pkt. 1-6 w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, - oświadczenie o dochodach uzyskiwanych z pracy dorywczej, - uzasadnienie w przypadku, gdy dochód na osobę przekracza kryterium dochodowe 456 zł netto a rodzina znajduje się w trudnej sytuacji materialnej, - kopię orzeczenia wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną w przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia niepełnosprawnego - dowodu zakupu podręczników imienna faktura VAT wystawiona na ucznia, rodzica ( prawnego opiekuna, rodzica zastępczego), rachunek, paragon lub oświadczenie o zakupie odpowiednio podręczników. 5