Przetestujcie swoj? wiedz? ZDARZENIE 1 Nurek Ten 42-letni m??czyzna posiada certyfikat od 1992. Od tego czasy wykona? ponad 80 nurkowa?, z czego 11 przypad?o na ostatni rok. Jego re?im regularnych?wicze? obejmowa? jazd? na rowerze górskim. Nie posiada? historii problemów medycznych, historii urazów nurkowych i nie za?ywa??adnych leków. Nurkowania Podczas tygodniowych wakacji nurkowych na Po?udniowym Pacyfiku, omawiany nurek wraz z partnerem wykona? ogó?em 11 nurkowa?, przeprowadzaj?c od trzech do czterech zanurze? dziennie. G??boko?ci nurkowania wynosi?y przeci?tnie 15-18 metrów (50-60 stóp), z powietrzem w roli gazu do oddychania. Maksymalna g??boko?? wynios?a 26m (85 stóp), a?aden z czasów zanurzenia nie przekroczy? limitów podanych przez ich komputery nurkowe. Tylko jedno nurkowanie zwi?zane by?o z problemami: nurek mia? problemy z p?ywalno?ci? i w drugim dniu wykona? szybkie wynurzenie. Zosta?o to potwierdzone przez alarm wynurzenia na jego komputerze. Po tym zdarzeniu, nurek nie mia? bezpo?rednich objawów, lecz nast?pnego dnia odczuwa? okresowy ból w swoim lewym barku. Kontynuowa? jednak nurkowanie i nie poszuka? pomocy lekarskiej, mimo i? uprzednio nie mia??adnych problemów z barkiem. Powik?ania i zaniepokojony przyjaciel Nurek uko?czy? tydzie? nurkowania bez znacz?cych zmian swego stanu. Wraz z partnerem zaprzesta? nurkowania oko?o 30 godzin przed lotem do domu. Podczas lotu, który trwa? ponad 10 godzin, przez oko?o po?ow? drogi nurek odczuwa? wra?enie mrowienia w obu d?oniach i stopach. Ból w ramieniu sporadycznie zmienia? intensywno??, okresowo zwi?kszaj?c si?, nast?pnie zmniejszaj?c do pierwotnego poziomu dyskomfortu. Na??danie jego partnera nurkowego, za?oga samolotu dostarczy?a tlen, lecz wydawa? si? on nie mie? wyra?nego wp?ywu na objawy. Po l?dowaniu, zaniepokojony partner, cz?onek DAN, skontaktowa? si? telefonicznie z lekarzem DAN i opisa? objawy przyjaciela. Opowiedzia? histori? nurkowania i zdarze? prowadz?cych do stanu przyjaciela. Lekarz poradzi? dzwoni?cemu, aby zach?ci? partnera do wizyty w szpitalu, w celu przebadania, podaj?c nazw? obiektu z urz?dzeniem hiperbarycznym. W centrum hiperbarycznym Do?wiadczony lekarz hiperbaryczny przeprowadzi? badanie i stwierdzi?,?e ból barku powsta? w mi??niu czworobocznym, trójk?tnym mi??niu powierzchniowym mocuj?cym?opatk? do wi?kszo?ci kr?gów górnej cz??ci kr?gos?upa. Neurologiczna ocena nurka wykaza?a stan w normie, lecz mrowienie nie ust?powa?o. PRZETESTUJCIE SWOJ? WIEDZ? Bazuj?c na przedstawionych informacjach, odpowiedzcie na nast?puj?ce pytania: 1. Najbardziej prawdopodobn? diagnoz? jest? a. Choroba dekompresyjna (DCS) typu I (powa?ny ból, natarczywy). b. T?tniczy zator gazowy (AGE) c. Choroba dekompresyjna typu II (neurologiczna, stan zagro?enia) d. Napi?cie mi??niowo-szkieletowe
2. Jaka terapia by?aby najlepsza? a. Brak takiej potrzeby b. Tylko podanie tlenu c. Leczenie komor? hiperbaryczn? d. Leki przeciwzapalne Wniosek Lekarz nie wykry??adnych przedmiotowych objawów, lecz ze wzgl?du na mrowienie, nie móg? on wykluczy? u nurka?agodnej choroby dekompresyjnej typu II (neurologicznej). Standardowe protoko?y wzywa?y do poddania nurka leczeniu wed?ug Tabeli 6 Marynarki USA. Nurek zauwa?y?,?e mrowienie, które odczuwa? mog?oby subiektywnie zwi?kszy? si? lub zmniejszy? dzi?ki terapii, odkrycie nierzadkie przy DCS. Jednak obustronne mrowienie by?o nietypowe dla DCS, która cz?sto dotyka jednej strony cia?a. Pomimo ust?pienia objawów po terapii hiperbarycznej, ostateczny wniosek opiekuj?cego si? lekarza by? taki,?e ból w ramieniu nurka zaistnia? najprawdopodobniej w wyniku urazu mi??niowo-szkieletowego. Do czasu napisania tego artyku?u, nurek nie powróci? do nurkowania i nie wyst?puj? ju? u niego?adne objawy. Trudno jest powiedzie?, czy gdyby otrzyma? tlen wcze?niej t.j. na pok?adzie?odzi zamiast w 30 godzin pó?niej, podczas lotu nie wyst?pi?yby u niego wra?enia mrowienia, lecz przypadki wskazuj?,?e wczesna terapia cz?sto pomaga w szybszym ust?pieniu objawów. Bazuj?c na historii tego nurka, odpowiednim przebiegiem opieki by?o leczenie go tlenem hiperbarycznym. Dla Pytania 1, odpowiedziami s? C i D. Odpowied? na Pytanie 2 stanowi wybór C. Oto, w jaki sposób mo?na doj?? do tych wniosków. ZDARZENIE 2 Nurek Nurek, 28-letnia kobieta, jest aktywnym i do?wiadczonym instruktorem nurkowania. Zg?osi?a ona przeprowadzenie 1500 nurkowa?, wykonuj?c ich 500 do 600 ka?dego roku. Nie ma historii problemów medycznych, nie za?ywa leków i nie ma uprzedniej historii urazów lub chorób zwi?zanych z nurkowaniem. Nurkowania Podczas tygodniowej wycieczki nurkowej na Karaiby, kobieta wraz z pozosta?ymi cz?onkami swojej grupy wykonywa?a trzy do czterech nurkowa? dziennie, wykorzystuj?c przy nich powietrze, jako gaz do oddychania. Maksymaln? g??boko?? nurkowania 37m (120 stóp) osi?gn??a czwartego dnia. Bilans nurkowa? by? typowy dla nurkowa? przy rafie karaibskiej: spokojne, prze?roczyste wody i bez nadmiernych g??boko?ci. Przeci?tne g??boko?ci wynosi?y 9-18 metrów (30-60 stóp). Dla zabezpieczenia si? przed czynnikami zewn?trznymi, zak?ada?a ona pe?ny, 3mm mokry kombinezon i p?etwy kaloszowe. Powik?ania Po dwunastym nurkowaniu, kobieta odkry?a co?, co wygl?da?o jak wysypka na wierzchach jej stóp i przedramion: obszary by?y czerwone, pokryte plamami i sw?dz?ce. Opisa?a je jako maj?ce wygl?d p?cherzy. Kontynuowa?a nurkowanie. Pó?niej, w ci?gu dnia, zauwa?y?a,?e ten sam typ wysypki rozwin?? si? na wierzchu obu kolan. Objawy nie ulega?y pogorszeniu, lecz nie wykazywa?y równie? oznak poprawy. Po swoim ostatnim nurkowaniu tego tygodnia, skontaktowa?a si? medycznym centrum
telefonicznym DAN, w celu opisania wysypki. Podczas lotu powrotnego nast?pnego dnia zacz??a si? obawia?,?e objawy mog?yby oznacza? DCS. Jednak, odpytywanie przez lekarza DAN nie wykry?o, aby odczuwa?a ona ból stawów, dr?twienie lub mrowienie, ani?adnych wskaza? neurologicznych, takich jak utrata si?y lub równowagi. Lekarz kontynuowa? przepytywanie. Czy mia?a ona jak?? styczno?? ze stworzeniami wodnymi? Kobieta odpowiedzia?a,?e nie przypomina sobie aby dotyka?a czego? po wod?. Czy wysypka si? rozszerza? Wysypka, która nie zmieni?a pozycji, wielko?ci lub wygl?du, by?a ograniczona do wspomnianych ju? obszarów. Czy jest ona na co? uczulona? Kobieta nie mia?a?adnej znanej medycznej historii uczule?. PRZETESTUJCIE SWOJ? WIEDZ? Bazuj?c na przedstawionych informacjach, odpowiedzcie na nast?puj?ce pytania: 1. Najbardziej prawdopodobn? diagnoz? jest? a. Leczenie komor? hiperbaryczn? b. Tylko podanie tlenu c. Krem antybiotyczny d. Preparaty przeciwhistaminowe 2. Jaka terapia by?aby najlepsza? a. Alergiczna reakcja skóry (dotykowe zapalenie skóry) b. Objawy skórne (ostra DCS) c.??d?a stworze? morskich d. Przegrzanie na s?o?cu Wniosek Jak wi?c doszli?my do wniosku o dotykowym zapaleniu skóry? Umiejscowienie wysypki nie odpowiada ostrej DCS. Najcz??ciej objawy skórne ukazuj? si? same w poprzek wierzchu klatki piersiowej, brzucha, po?ladków oraz ud. Oczywi?cie, nie ograniczaj? si? one wy??cznie do tych obszarów. Przy ostrej DCS, skóra zwykle ma wygl?d c?tkowany lub marmurowy i mo?e równie? przypomina? st?uczenie; mo?e te? by? bolesna lub dra?liwa przy dotyku. Dodatkowo, dotkni?te obszary nie by?y bolesne ani dra?liwe przy dotyku, a objawy nie pogarsza?y si? przy dodatkowych nurkowaniach. Rozwa?aj?c wszystkie te punkty, rozs?dnym jest brak wi?kszych podejrze? objawów skórnych. U??dlenia stworze? morskich podejrzewamy w sytuacjach, w których spodziewamy si? skóry wystawionej na dzia?ania zewn?trzne. Organizmy, które??dl? mog? znale?? swoj? drog? w chroni?cych kombinezonach, zwykle w obszarach kostek, nadgarstków lub szyi. Jednak, w przypadku tego nurka, jedynymi obszarami wyeksponowanej skóry, w których rozwin??a si? wysypka by?y wierzchy jej stóp, gdy? mia?a ona za?o?one p?etwy kaloszowe: nie mia?a ona wysypki na d?oniach, twarzy lub szyi. Tak wi?c,??d?a stworze? morskich nie by?y prawdopodobnymi przyczynami nag?ego pojawienia si? p?cherzy na jej kolanach, stopach i przedramionach. Objawy ust?pi?y samodzielnie w ci?gu dwóch do trzech dni. Jest to niezwyk?e przy zatruciu przez zwierz?ta morskie, które mo?e dawa? objawy przez tygodnie lub miesi?ce.?rodki
przeciwhistaminowe mog? mie? korzystne dzia?anie, lecz kobieta nie da?a?adnych sygna?ów u?ycia takich leków. Najbardziej prawdopodobn? przyczyn? jej objawów jest dotykowe zapalenie skóry, wra?liwo?? na szczególny (chocia? cz?sto nieznany) alergen. Co by?o czynnikiem podra?niaj?cym w tym przypadku, mo?e nie by? nigdy okre?lone. Dla Pytania 1 odpowied? brzmi A alergiczna reakcja skórna lub dotykowe zapalenie skóry. Poniewa? kobieta nie poszuka?a ostatecznej oceny medycznej u lekarza w obiekcie medycznym, postawienie rozstrzygaj?cej diagnozy nie by?o mo?liwe. W odpowiedzi na Pytanie 2, aby uzyska? ulg? mog?aby u?y? preparatów przeciwhistaminowych (D) Podsumowanie Czasami, nawet wyszkoleni zawodowi lekarze mog? mie? trudno?? w diagnozowaniu urazu nurkowego lub choroby. Lista wentualnych oznak i objawów, np. DCI, mo?e by? szeroka. Pewne oznaki i objawy mog? by? ulotne lub nawet niejasne. Co wi?cej, w obu przypadkach, nurkowie wykonali wiele nurkowa? na przestrzeni tygodnia, co stawia pytanie czy wielokrotne nara?enie mog?oby spowodowa? objawy DCI. Dla nurków bez przeszkolenia w zakresie udzielania pierwszej pomocy trudniejsze mo?e by? skuteczne dokonanie rozpoznania i zapewnienie pomoc potencjalnie poszkodowanemu nurkowi. Je?eli jeste? zaanga?owany w wypadek nurkowy, spróbuj dostarczy? profesjonalnemu medykowi lekarzowi centrum DAN, lokalnym s?u?bom paramedycznym lub lekarzowi dy?urnemu w lokalnym pogotowiu ratunkowym maksymalnie wiele informacji. Nale?y równie? mie? na uwadze,?e pytania o profile nurkowania nie maj? znaczenia rozstrzygaj?cego: s? one jednak konieczne aby pomóc w ocenie potencjalnego obci??enia azotem nurków. Jest to szczególnie pomocne, gdy? wiele urazów, chorób i stanów niezwi?zanych z nurkowaniem mo?e upodabnia? si? do DCI. Ka?dego roku nurkowie s? leczeni w komorach hiperbarycznych pomimo faktu, i? nie mog? oni by? przekonani,?e doznali urazu dekompresyjnego. Dzieje si? tak poniewa? wi?kszo?? lekarzy stosuj?cych terapi? wola?aby raczej zboczy? w stron? przezorno?ci i proaktywnie leczy? nurków z DCI, ni? potencjalnie komplikowa? ich powrót do zdrowia przez zaniechanie takiego leczenia. Je?eli objawy ust?puj? podczas kuracji hiperbarycznej, nie stanowi to dowodu,?e dolegliwo?? by?a zespo?em zaburze? dekompresyjnych. Wysokie cz?stkowe ci?nienia tlenu mog? pomóc w ust?pieniu wielu objawów, nawet je?eli nie s? one zwi?zane z?adnym urazem nurkowym wywo?anym p?cherzykami. Nale?y pami?ta?,?e wywiad telefoniczny jest równie? u?yteczny, cz?sto zasadniczo, w okre?leniu przebiegu dzia?a?, lecz tylko lekarz mo?e postawi? diagnoz? leczenia, a to musi by? dokonane w kontakcie osobistym. W terenie, na Tobie jako na dobrym partnerze nurkowania spoczywa obowi?zek rozpoznania oznak i objawów, a nast?pnie udzielenie odpowiedniej pomocy. Je?eli podejrzewasz uraz nurkowy, zadzwo? na gor?c? lini? nag?ych przypadków nurkowych DAN Jest ona dost?pna 24 godziny na dob?, przez siedem dni w tygodniu, aby pomóc Ci w podj?ciu prawid?owej decyzji, co robi? dalej. Je?eli telefonujesz, musisz mie? przygotowan? do zg?oszenia informacj? o profilu nurkowania, wszelkiej historii medycznej oraz za?ywanych lekach. DAN mo?e pomóc w udzielaniu pomocy nurkowi i powiadomi odpowiednie agencje, w celu uzyskania wsparcia medycznego oraz
logistycznego. Czym jest tabela leczenia? Tabele 5 i 6 odnosz? si? do Tabel leczenia Marynarki USA, u?ywanych do leczenia choroby dekompresyjnej. Obie tabele poci?gaj? za sob? dekompresj? w suchej komorze do otaczaj?cego ci?nienia równowa?nego g??boko?ci 18 metrów Incident Insights wody morskiej (60 fsw*), gdy pacjent oddycha 100% tlenem. Po czasie sp?dzonym przy ci?nieniu 18 msw nast?puje d?u?szy czas pobytu przy ci?nieniu odpowiadaj?cym 9 msw (30 fsw) przed wyj?ciem na powierzchni?. Zgodnie z protoko?em marynarki USA, Tabela leczenia 5 (TT5) jest u?ywana na ogó? przy bólach stawów i obejmuje pobyt w komorze trwaj?cy dwie godziny i 15 minut; sekwencja dekompresji jest nast?puj?ca: 45 minut przy 18 msw (60 stóp), z 30-minutami wynurzania do 9 msw (30 stóp); nast?pnie 30 minut przy 9 msw z 30 minutowym wynurzaniem do powierzchni. TT6 jest standardowym pierwszym leczeniem dla wi?kszo?ci przypadków DCI oraz w powa?nych przypadkach neurologicznych DCI. Poci?ga ona wi?cej czasu na g??boko?ci i przy oddychaniu tlenem; sekwencja tej dekompresji jest nast?puj?ca: 45 minut przy 18 msw (60 stóp), z 30- minutami wynurzania do 9 msw (30 stóp); nast?pnie 150 minut przy 9 msw z 30 minutowym wynurzaniem do powierzchni, co czyni czas terapii d?u?szym cztery godziny i 45 minut. Dost?pne szkolenie DAN oferuje kursy szkoleniowe dla wszystkich nurków oraz medycznych profesjonalistów. Zakres tych kursów od podstawowej Pierwszej pomocy tlenowej przy urazach zwi?zanych z nurkowaniem do b?d?cego na poziomie lekarskim programu medycyny nurkowej i hiperbarycznej. Im wi?ksza nasza wiedza, tym lepsze b?d? nasze umiej?tno?ci rozpoznania. Aby zobaczy? informacje o dost?pnych terminach i miejscach szkolenia nale?y wej?? na stron? www.daneurope.org; zajrze? do sekcji Szkolenie gdzie znajdziesz informacje o kursach na poziomie ratownika, instruktora i Instruktor Trainera, oraz szkolenia dla osób zawodowo zwi?zanych z ratownictwem i przewodników nurkowych.