ROZPORZDZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 1 sierpnia 2003 r. Dz.U z dnia 26 sierpnia 2003 r

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "ROZPORZDZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 1 sierpnia 2003 r. Dz.U z dnia 26 sierpnia 2003 r"

Błażej Łukasik
7 lat temu
Przeglądów:

1 ROZPORZDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 1 sierpnia 2003 r. Dz.U z dnia 26 sierpnia 2003 r w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz szczegółowych warunków jej udostpniania przez pielgniark, połon udzielajc wiadcze zdrowotnych Na podstawie art. 20 ust. 8 ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielgniarki i połonej (Dz. U. z 2001 r. Nr 57, poz. 602 i Nr 89, poz. 969 oraz z 2003 r. Nr 109, poz. 1029) zarzdza si, co nastpuje: 1. Rozporzdzenie okrela rodzaje indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta, sposób jej prowadzenia i przechowywania oraz szczegółowe warunki jej udostpniania przez pielgniark, połon udzielajc wiadcze zdrowotnych w ramach indywidualnej praktyki, indywidualnej specjalistycznej praktyki lub grupowej praktyki pielgniarek i połonych Indywidualn dokumentacj medyczn, zwan dalej "dokumentacj", stanowi zbiory dokumentów medycznych, zawierajcych dane i informacje medyczne dotyczce stanu zdrowia pacjenta oraz udzielanych wiadcze zdrowotnych. 2. Dokumentem medycznym jest kady fizycznie wyodrbniony nonik informacji, który zawiera co najmniej: 1) oznaczenie pozwalajce na ustalenie tosamoci pacjenta, którego stanu zdrowia lub udzielanych wiadcze zdrowotnych dokument dotyczy; 2) imi i nazwisko pielgniarki, połonej, która sporzdziła dokument; 3) dane odnoszce si do stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych wiadcze zdrowotnych; 4) dat sporzdzenia dokumentu. 3. Dokumentacja jest prowadzona w formie pisemnej, odrbnie dla kadego pacjenta. 4. Dokumentacja moe by równie sporzdzana i utrwalana na elektronicznych nonikach informacji, pod warunkiem:

2 1) zachowania selektywnoci dostpu do zbioru informacji; 2) zabezpieczenia zbioru informacji przed dostpem osób nieuprawnionych; 3) zabezpieczenia zbioru informacji przed zniszczeniem; 4) sporzdzania zbioru informacji w sposób pozwalajcy na prowadzenie dokumentacji w formie pisemnej; 5) sporzdzania i przechowywania podpisanych przez pielgniark, połon wydruków Dokumentacj dzieli si na dokumentacj: 1) wewntrzn - przeznaczon dla pielgniarki, połonej; 2) zewntrzn - przeznaczon dla pacjenta korzystajcego ze wiadcze zdrowotnych udzielanych przez pielgniark, połon. 2. Dokumentacj wewntrzn s: 1) karta indywidualnej pielgnacji; 2) karta wizyty patronaowej; 3) karta wywiadu rodowiskowo-rodzinnego. 3. Dokumentacj zewntrzn s w szczególnoci opinie, zawiadczenia oraz inne dokumenty o podobnym charakterze i przeznaczeniu, sporzdzane na wniosek pacjenta lub innych uprawnionych podmiotów. 6. Kart indywidualnej pielgnacji, kart wizyty patronaowej, kart wywiadu rodowiskowo-rodzinnego zakłada si przy udzielaniu wiadczenia po raz pierwszy. 7. Pielgniarka, połona dokonuje w dokumentacji wewntrznej wpisu o wydaniu dokumentacji zewntrznej i załcza jej kopi Pielgniarka, połona włcza do prowadzonej dokumentacji wewntrznej kopie przedstawionych przez pacjenta dokumentów medycznych lub odnotowuje zawarte w nich informacje istotne dla udzielanych wiadcze zdrowotnych, podajc ródło, z którego adnotacja pochodzi. 2. Dokument medyczny włczony do dokumentacji wewntrznej nie moe by z niej usunity Dokumentacja wewntrzna zawiera pogrupowane dane i informacje:

3 1) identyfikujce pacjenta: b) dat urodzenia, c) oznaczenie płci, d) adres zameldowania lub pobytu, e) numer PESEL, jeeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, w przypadku osób, które nie maj nadanego numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzajcego tosamo, f) numer karty ubezpieczenia zdrowotnego, g) w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia - nazwisko i imiona jej rodziców lub jej przedstawiciela ustawowego, adres ich zameldowania lub pobytu, h) dane o stanie zdrowia oraz udzielonych przez pielgniark, połon wiadczeniach zdrowotnych; 2) identyfikujce pielgniark, połon udzielajc wiadcze zdrowotnych: b) numer prawa wykonywania zawodu, c) numer wpisu praktyki do rejestru, prowadzonego przez właciw okrgow rad pielgniarek i połonych, d) podpis pielgniarki, połonej; 3) identyfikujce lekarza, w przypadku wykonywania zlece lekarskich: b) numer prawa wykonywania zawodu; 4) dotyczce stanu zdrowia i istotnych chorób oraz problemów zdrowotnych pacjenta, w przypadku wiadcze udzielanych przez pielgniark, w szczególnoci wiadcze pielgnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych; 5) dotyczce stanu zdrowia i istotnych chorób oraz problemów zdrowotnych pacjenta, w przypadku wiadcze udzielanych przez połon, w szczególnoci wiadcze pielgnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych w zakresie opieki nad kobiet, kobiet w ciy, rodzc i połonic oraz noworodkiem. 2. Jeeli nie jest moliwe ustalenie tosamoci pacjenta, którego dotyczy dokumentacja, w dokumentacji tej dokonuje si wpisu oznaczenia "NIM", z podaniem przyczyny i okolicznoci uniemoliwiajcych identyfikacj. 3. W zakresie danych dotyczcych ogólnego stanu zdrowia i istotnych chorób oraz problemów zdrowotnych karta indywidualnej pielgnacji, karta wizyty patronaowej, karta wywiadu rodowiskowo-rodzinnego zawieraj w szczególnoci informacje o: 1) przebytych powanych chorobach; 2) chorobach przewlekłych; 3) pobytach w szpitalu; 4) zabiegach chirurgicznych; 5) szczepieniach i stosowanych surowicach; 6) uczuleniach; 7) obcieniach dziedzicznych. 4. W zakresie danych dotyczcych porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych karta indywidualnej pielgnacji, karta wizyty patronaowej, karta wywiadu rodowiskowo-rodzinnego zawiera: 1) dat porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej; 2) dane z wywiadu i badania przedmiotowego, w szczególnoci dotyczce odchyle

4 od normy; 3) opis udzielonych wiadcze zdrowotnych; 4) rozpoznanie problemu zdrowotnego; 5) dane identyfikujce pielgniark, połon zgodnie z ust. 1 pkt W zakresie danych dotyczcych oceny rodowiskowej karta indywidualnej pielgnacji, karta wizyty patronaowej, karta wywiadu rodowiskowo-rodzinnego zawieraj informacje uzyskane na podstawie przeprowadzonego wywiadu Dokumentacj naley prowadzi czytelnie. 2. Kolejne wpisy sporzdza si w porzdku chronologicznym, zaznaczajc podpisem koniec kadego wpisu. 3. Kady wpis do dokumentacji musi by opatrzony dat wpisu oraz podpisem pielgniarki, połonej. 4. Wpis dokonany w dokumentacji nie moe by 2 niej usunity, a jeeli został dokonany błdnie, powinien by skrelony oraz opatrzony dat skrelenia i podpisem pielgniarki, połonej. 5. Kad stron dokumentacji indywidualnej oznacza si co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta Dokumentacja jest przechowywana w sposób zapewniajcy jej poufno, zabezpieczenie przed dostpem osób nieupowanionych oraz przed zniszczeniem lub zagubieniem. 2. Przechowywana dokumentacja jest katalogowana w sposób umoliwiajcy szybkie z niej korzystanie Dokumentacj przechowuje si przez okres 10 lat, liczc od koca roku kalendarzowego, w którym sporzdzono ostatni wpis o udzielonych wiadczeniach zdrowotnych. 2. Po upływie okresu wymienionego w ust. 1 dokumentacj niszczy si, z zastrzeeniem ust. 3, w sposób uniemoliwiajcy identyfikacj pacjenta, którego dotyczyła. 3. Dokumentacja przewidziana do zniszczenia moe zosta wydana na wniosek podmiotów wymienionych w art. 20 ust. 7 ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielgniarki i połonej. 13. Jeeli dokumentacja jest niezbdna do zapewnienia dalszego udzielania wiadcze zdrowotnych, a zwłoka w jej wydaniu mogłaby narazi pacjenta na uszczerbek na zdrowiu, pielgniarka, połona wydaje dokumentacj pacjentowi lub jego

5 przedstawicielowi ustawowemu lub uprawnionym osobom uczestniczcym w udzielaniu wiadcze zdrowotnych, z zastrzeeniem 14 ust Dokumentacj udostpnia si w formie odpisów lub kopii, chyba e uprawniony podmiot da udostpnienia oryginałów tej dokumentacji. 2. W razie wydania oryginałów dokumentacji naley pozostawi kopi wydanej dokumentacji. 3. Udostpnienie dokumentacji wewntrznej nastpuje w sposób zapewniajcy zachowanie ochrony danych osobowych, za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeeli udostpnia si oryginał dokumentacji. 15. zporzdzenie wchodzi w ycie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Minister Zdrowia: L. Sikorski 1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rzdowej - zdrowie, na podstawie 1 ust. 2 rozporzdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 czerwca 2002 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 93, poz. 833).

Podobne dokumenty

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 2007 r.

Projekt 20.07.2007 r. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 2007 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej prowadzonej przez lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych poza zakładem opieki