FORMULARZ OFERTOWY O F E R T A

Transkrypt

1 Załcznik nr 1 do zapytania ofertowego NAZWA ADRES telefon Nazwa, adres, tel., Oferenta Miejscowo i data FORMULARZ OFERTOWY O F E R T A Odpowiadajc na Zapytanie ofertowe nr 02/WSH/EFS_SOS/2016 z dnia 12 padziernika 2016r. dotyczce wyboru osób prowadzcych pozalekcyjne zajcia dydaktyczno wyrównawcze z przedmiotów przyrodniczych dla uczniów trzecich klas gimnazjów z terenu Miasta, w ramach Projektu nr WND- RPSL H/15 pn. ka Akademia Kreatywnoci, współfinansowanego ze rodków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa lskiego na lata , owiadczam, i zgadzam si na wykonanie zamówienia wg warunków okrelonych w Zapytaniu ofertowym nr 01/SOS/2016 i oferuj nastpujce warunki finansowe za przeprowadzenie szkole zgodnie z zakresem zada wykonawcy pkt. IX Zapytania, w nastpujcych czciach zamówienia: Cz Przedmiot zamówienia Prowadzenie zaj z FIZYKI dla uczniów Gimnazjum nr 3, ul. Czołgistów 12, Prowadzenie zaj z CHEMII dla uczniów Gimnazjum nr 3, ul. Czołgistów 12, Prowadzenie zaj z BIOLOGII dla uczniów Gimnazjum nr 3, ul. Czołgistów 12, Prowadzenie zaj z GEORGAFII dla uczniów Gimnazjum nr 3, ul. Czołgistów 12, Prowadzenie zaj z FIZYKI dla uczniów Gimnazjum nr 4, ul. Skwerowa 21, Prowadzenie zaj z CHEMII dla uczniów Gimnazjum nr 4, ul. Skwerowa 21, Prowadzenie zaj z BIOLOGII dla uczniów Gimnazjum nr 4, ul. Skwerowa 21, Jednostka miary Cena netto za 1 godz. dyd. *) Cena brutto za 1 godz. dyd. Stawka VAT*)

2 Prowadzenie zaj z GEORGAFII dla Gimnazjum nr 4, ul. Skwerowa 21, Prowadzenie zaj z FIZYKI dla uczniów Gimnazjum nr 5, ul. Jasieskiego 2a, Prowadzenie zaj z CHEMII dla uczniów Gimnazjum nr 5, ul. Jasieskiego 2a, Prowadzenie zaj z BIOLOGII dla uczniów Gimnazjum nr 5, ul. Jasieskiego 2a, Prowadzenie zaj z GEORGAFII dla Gimnazjum nr 5, ul. Jasieskiego 2a, Prowadzenie zaj z FIZYKI dla uczniów Gimnazjum nr 9, ul. Kalagi 9a, Prowadzenie zaj z CHEMII dla uczniów Gimnazjum nr 9, ul. Kalagi 9a, Prowadzenie zaj z BIOLOGII dla uczniów Gimnazjum nr 9, ul. Kalagi 9a, Prowadzenie zaj z GEORGAFII dla Gimnazjum nr 9, ul. Kalagi 9a, Prowadzenie zaj z FIZYKI dla uczniów Gimnazjum nr 12, ul. Hutnicza 6, Prowadzenie zaj z CHEMII dla uczniów Gimnazjum nr 12, ul. Hutnicza 6, Prowadzenie zaj z GEORGAFII dla Gimnazjum nr 12, ul. Hutnicza 6, *) Naley wskaza stawk podatku VAT, jaka została zastosowana przez Oferenta do wyliczenia kwoty brutto nie dotyczy osób fizycznych Podpis oferenta/podpis osoby upowanionej do reprezentacji Oferenta

3 Załcznik nr 2 do zapytania ofertowego Nazwa i adres Wykonawcy Miejscowo i data OWIADCZENIE WYKONAWCY o braku powiza osobowych lub kapitałowych z Zamawiajcym uczniów trzecich klas gimnazjów z terenu Miasta, w ramach Projektu nr WND-RPSL H/15 pn. ka Akademia Kreatywnoci, współfinansowanego ze rodków Europejskiego Owiadczenie osoby ubiegajcej si o udzielenie zamówienia: Ja niej podpisany/a owiadczam, e nie jestem powizany/a z Wysz Szkoł Humanitas osobowo lub kapitałowo, przy czym przez powizanie kapitałowe lub osobowe rozumie si: uczestniczenie w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, posiadanie udziałów lub co najmniej 10% akcji, pełnienie funkcji członka organu nadzorczego lub zarzdzajcego, prokurenta, pełnomocnika, pozostawanie w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który moe budzi uzasadnione wtpliwoci, co do bezstronnoci w wyborze wykonawcy, w szczególnoci pozostawanie w zwizku małeskim, w stosunku pokrewiestwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewiestwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. Podpis Wykonawcy/Podpis osoby upowanionej do reprezentacji Wykonawcy

4 bdcego osob fizyczn uczniów trzecich klas gimnazjów z terenu Miasta, w ramach Projektu nr WND-RPSL H/15 pn. ka Akademia Kreatywnoci, współfinansowanego ze rodków Europejskiego 1. Owiadczam, e posiadam niezbdne uprawnienia do wykonania przedmiotowego zamówienia. 2. Owiadczam, e posiadam niezbdn wiedz i dowiadczenie oraz dysponuj potencjałem ekonomicznym i technicznym niezbdnymi do wykonania przedmiotu zamówienia. 3. Owiadczam, e uwaam si za zwizanego ofert przez 90 dni od terminu jej składania oraz deklaruj moliwo realizacji usług zgodnie z przedmiotem zapytania ofertowego. 4. Owiadczam, e w miesicu, w którym składam ofert moje łczne zaangaowanie zawodowe w realizacj wszystkich projektów finansowanych z funduszy strukturalnych i Funduszu Spójnoci oraz działa finansowanych z innych ródeł nie przekracza 276 godzin miesicznie. 1) Podpis oferenta/podpis osoby upowanionej do reprezentacji Oferenta 1) Limit zaangaowania zawodowego, dotyczy wszystkich form zaangaowania zawodowego, w szczególnoci w przypadku stosunku pracy do limitu wlicza si czas nieobecnoci pracownika zwizanej ze zwolnieniami lekarskimi i urlopem wypoczynkowym, a nie wlicza si czasu nieobecnoci pracownika zwizanej z urlopem bezpłatnym, w przypadku stosunku cywilnoprawnego, samozatrudnienia oraz innych form zaangaowania uwzgldnia czas faktycznie przepracowany, w tym czas zaangaowania w ramach własnej działalnoci gospodarczej poza projektami.

5 nie bdcego osob fizyczn uczniów trzecich klas gimnazjów z terenu Miasta, w ramach Projektu nr WND-RPSL H/15 pn. ka Akademia Kreatywnoci, współfinansowanego ze rodków Europejskiego 1. Owiadczam, e personel zaangaowany do wykonania przedmiotowego zamówienia posiada niezbdne uprawnienia. 2. Owiadczam, e personel zaangaowany do wykonania przedmiotowego zamówienia posiada niezbdn wiedz i dowiadczenie. 3. Owiadczam, e uwaam si za zwizanego ofert przez 90 dni od terminu jej składania oraz deklaruj moliwo realizacji usług zgodnie z przedmiotem zapytania ofertowego. Podpis oferenta/podpis osoby upowanionej do reprezentacji Oferenta

6 Załcznik nr 4 do zapytania ofertowego Nazwa i adres Oferenta Miejscowo i data CV OSOBY PROWADZCEJ ZAJ CIA która bdzie uczestniczy w realizacji zamówienia wykaz wiedzy i dowiadczenia celem spełnienia warunków udziału w postpowaniu uczniów trzecich klas gimnazjów z terenu Miasta, w ramach Projektu nr WND-RPSL H/15 pn. ka Akademia Kreatywnoci, współfinansowanego ze rodków Europejskiego Owiadczam, i spełniam wszystkie warunki udziału w postpowaniu okrelone w pkt. X Zapytania ofertowego tj.: 1. posiadam kwalifikacje zgodne z Rozporzdzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 12 marca 2009r. w sprawie szczegółowych kwalifikacji wymaganych od nauczycieli oraz okrelenia szkół i wypadków, w których mona zatrudni nauczycieli niemajcych wyszego wykształcenia lub ukoczonego zakładu kształcenia nauczycieli (tj. Dz.U ); (potwierdzone załczon kserokopi dyplomu), posiadam przygotowanie pedagogiczne/nauczycielskie, posiadam min. 5-letnie dowiadczenie jako nauczyciel przedmiotów przyrodniczych w szkole gimnazjum. Na potwierdzenie składam ponisze zestawienia i wykazy oraz przedkładam niezbdne dokumenty. Wykształcenie (studia/studia podyplomowe) Nazwa uczelni/ orodka szkoleniowego Okres nauki, data uzyskania dyplomu Uzyskany stopie naukowy, dyplom/certyfikat Załczam dokumenty:...

7 Dowiadczenie jako nauczyciel przedmiotów przyrodniczych w gimnazjum Lp. Okres zatrudnienia Miejscowo Nazwa miejsca zatrudnienia Stanowisko/ wykonywane obowizki Załczam dokumenty potwierdzajce realizacj/listy referencyjne; podaj dane i kontakty telefoniczne do osób mogcych udzieli referencji:... Podpis Wykonawcy

8 WYKAZ OSÓB, KTÓRE B D UCZESTNICZY W REALIZACJI ZAMÓWIENIA uczniów trzecich klas gimnazjów z terenu Miasta, w ramach Projektu nr WND-RPSL H/15 pn. ka Akademia Kreatywnoci, współfinansowanego ze rodków Europejskiego Lp. Imi i nazwisko osoby prowadzcej zajcia W której/których czciach zamówienia wemie udział (cz.1; cz.2; cz.3; cz.4) Podstawa dysponowania osob Itd. Owiadczam, i osoby rekomendowane przeze mnie do prowadzenia pozalekcyjnych zaj w Projekcie, spełniaj wszystkie warunki udziału w postpowaniu okrelone w pkt. X Zapytania ofertowego. Na potwierdzenie czego, składam ponisze zestawienia i wykazy oraz przedkładam niezbdne dokumenty.

9 Wykształcenie (studia/studia podyplomowe): Imi i Nazwisko osoby Lp. rekomendowanej do przeprowadzenia zaj zgodnie z czci okrelon w WYKAZIE Nazwa uczelni orodka szkoleniowego który/które ukoczyła 1 Okres nauki, daty uzyskania dyplomów Uzyskane stopnie naukowe, dyplomy/certyfikaty Itd. Załczam dokumenty:... Itd. Dowiadczenie jako nauczyciel przedmiotów przyrodniczych w gimnazjum Nazwa Lp. Okres zatrudnienia Miejscowo miejsca zatrudnienia Stanowisko/ wykonywane obowizki Załczam dokumenty potwierdzajce realizacj/listy referencyjne; podaj dane i kontakty telefoniczne do osób mogcych udzieli referencji:... Itd. dla kadej rekomendowanej osoby zgodnie z WYKAZEM Podpis osoby upowanionej do reprezentacji Oferenta Załcznik nr 5 do zapytania ofertowego

10 Nazwa i adres Oferenta Miejscowo i data WYKAZ LAT STAU PRACY OSOBY PROWADZCEJ ZAJ CIA podlegajcych ocenie w ramach kryterium nr 2 zamówienia uczniów trzecich klas gimnazjów z terenu Miasta, w ramach Projektu nr WND-RPSL H/15 pn. ka Akademia Kreatywnoci, współfinansowanego ze rodków Europejskiego Lp. Gimnazjum Liczba lat pracy jako nauczyciel przedmiotów przyrodniczych Imi, Nazwisko, Stanowisko i kontakt telefoniczny do osoby mogcej udzieli referencji*) Razem: *) Referencje w postaci kontaktu telefonicznego mona zastpi referencjami pisemnymi wówczas w tabeli naley umieci informacj list referencyjny i wskaza stron oferty, na której si on znajduje. Zamawiajcy do oceny przyjmuje wyłcznie pozycje, które s poparte referencjami. Podpis oferenta/podpis osoby upowanionej do reprezentacji Oferenta

11 Załcznik nr 6 do zapytania ofertowego Nazwa i adres Oferenta Miejscowo i data WYKAZ ZREALIZOWANYCH GODZIN ZAJ POZALEKCYJNYCH Z PRZYRODY podlegajcych ocenie w ramach kryterium nr 3 uczniów trzecich klas gimnazjów z terenu Miasta, w ramach Projektu nr WND-RPSL H/15 pn. ka Akademia Kreatywnoci, współfinansowanego ze rodków Europejskiego Rodzaj przeprowadzonych zaj wraz z informacj nt. ich odbiorców (w okresie IX 2013 IX 2016) Okres realizacji od IX 2013 do IX 2016 Liczba zrealizowanych zaj Imi, Nazwisko, Stanowisko i kontakt telefoniczny do osoby mogcej udzieli referencji*) !"#! $%"&"""'()%%& $""*+%,*- (*$""$ - ("./.)$&

12 Załcznik nr 7 do zapytania ofertowego Nazwa i adres Oferenta Miejscowo i data WYKAZ ODBYTYCH KURSÓW I SZKOLE udział w kursach (stacjonarnych oraz e-learning), szkoleniach, konferencjach, studiach podyplomowych zwizanych z nauczaniem przedmiotów przyrodniczych i zagadnieniami przedmiotów przyrodniczych (z wyłczeniem studiów podyplomowych wykazanych w ramach spełnienia warunku udziału w postpowaniu) podlegajcy ocenie w ramach kryterium nr 4 uczniów trzecich klas gimnazjów z terenu Miasta, w ramach Projektu nr WND-RPSL H/15 pn. ka Akademia Kreatywnoci, współfinansowanego ze rodków Europejskiego Organizator Data Lp. Temat szkolenia/kursu szkolenia/kursu realizacji Podpis oferenta/podpis osoby upowanionej do reprezentacji Oferenta