Specyfika funkcjonowania poznawczego osób z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym Magdalena Czarnocka Szkoła Wyższa Psychologii Społecznej Izabela Krejtz Instytut Psychologii PAN Krzysztof Krejtz Szkoła Wyższa Psychologii Społecznej Powstanie artykułu zostało sfinansowane ze środków na naukę przyznanych w latach 2006-2009 (1H01F 002 30).
COGNITIVE FUNCTIONNING IN OBSESSIVE - COMPULSIVE DISORDER The present paper is aimed at presenting the characteristics of obsessive-compulsive disorder (OCD), including the nature of obsessions and compulsions, as well as providing the overview of the current findings concerning the specificity of cognitive functioning of people with OCD. The focus of the article is selective attention and memory. The paper highlights existing limitations in the studies which may be a cause of many conflicting findings referring to the cognitive profile of OCD. The differences in the cognitive functioning between people with OCD and other anxiety disorders are emphasized and the suggestion about the misclassification of OCD as an anxiety disorder is made.
WPROWADZENIE Badania prowadzone w obszarze psychopatologii poznawczej wskazują na liczne zniekształcenia i deficyty poznawcze towarzyszące wielu zaburzeniom psychiatrycznym. Dotychczasowa literatura prezentuje jasny obraz funkcjonowania poznawczego pacjentów jedynie w niektórych zaburzeniach. Niestety, w przypadku zaburzenia obsesyjnokompulsyjnego diagnoza podstawowych procesów poznawczych zawiera wiele niespójności, głównie w obszarze uwagi i pamięci. Celem tego artykułu jest bliższe przyjrzenie się naturze zniekształceń poznawczych towarzyszących zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnemu (ZOK, ang. obsessive-compulsive disorder, OCD). Postaramy się odpowiedzieć z perspektywy poznawczej jaka jest natura obsesji i kompulsji. Odwołując się zarówno do badań na pamięcią, jak również do badań nad selektywną uwagą wskazujących na deficyty hamowania, spróbujemy nakreślić źródła uporczywych myśli i kompulsji w ZOK. Po przedstawieniu charakterystyki zaburzenia, skoncentrujemy się na specyfice funkcjonowania podstawowych procesów poznawczych, głównie uwagi i pamięci u osób z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym na tle innych zaburzeń lękowych. Zastanowimy się, czy obserwowane w ZOK zniekształcenia poznawcze są spójne z charakterystyką poznawczą innych zaburzeń lękowych. CHARAKTERYSTYKA ZABURZENIA OBSESYJNO KOMPULSYJNEGO Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne charakteryzuje się nawracającymi, uporczywymi natrętnymi myślami (obsesjami) oraz powtarzanymi przymusowymi zachowaniami (komulsjami). Według ICD-10 (1992) obsesje to idee, wyobrażenia lub impulsy do działania, które pojawiają się w świadomości w sposób stereotypowy i prawie zawsze przeżywane są jako przykre a pacjent bezskutecznie próbuje się im przeciwstawić. Pomimo tego, że pojawiają się one wbrew woli, są uznawane za własne myśli. Natomiast kompulsje to
stereotypowe i często powtarzane zachowania, mające na celu zredukowanie napięcia i zapobiegnięcie pewnym mało prawdopodobnym wydarzeniom, które według wierzeń pacjenta będą miały miejsce, jeśli nie wykona on danych czynności. Zazwyczaj, kompulsyjne zachowania są postrzegane przez pacjenta jako niepotrzebne i podejmuje on próby, aby zaniechać wykonywania tych czynności. Prawie zawsze towarzyszy temu lęk, który nasila się, gdy podejmowane są próby powstrzymania się od wykonywania kompulsywnej czynności. W klasyfikacji ICD-10 (1992) zaburzenie obsesyjno-kompulsywne zaliczane jest do grupy zaburzeń nerwicowych, związanych ze stresem i pod postacią somatyczną. ZOK często uważane jest za najcięższą postać nerwic (Aleksandrowicz, 2002). Natomiast według klasyfikacji DSM-IV (1994) zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne należy do grupy zaburzeń lękowych. Podczas gdy natrętne myśli oraz rytualne zachowania są często zgłaszane przez osoby zdrowe (Rachman i de Silva, 1978; Salkovskis i Harrison, 1984; Muris, Merckelbach i Clavan, 1997), u osób z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym występują one z takim natężeniem i tak często, że zaburza to ich codzienne funkcjonowanie. Kryteria diagnostyczne DMS-IV podkreślają, że obsesje i kompulsje wywołują znaczy dyskomfort, pochłaniają dużo czasu (ponad godzinę dziennie) lub w znaczny sposób przeszkadzają w codziennym życiu, funkcjonowaniu zarówno zawodowym jak i społecznym (American Psychiatric Association [APA], 1994). Natura obsesji i kompulsji jest bardzo zróżnicowana wśród osób cierpiących na ZOK. Obsesje najczęściej dotyczą tematów lęku przed zabrudzeniem, skrzywdzeniem siebie lub drugiej osoby, religii, impulsów seksualnych, patologicznych wątpliwości oraz potrzeby symetrii (Gibbs, 1996; Carson, Butcher i Mineka, 1999). Do najbardziej typowych kompulsji należą sprzątanie, sprawdzanie, powtarzanie, porządkowanie oraz liczenie (Antony i in., 1998; patrz także: Carson i in., 1999). Czasami kompulsje przybierają formę wykonywania codziennych czynności, takich jak np. ubieranie się czy jedzenie, w sposób bardzo powolny (primary obsessional slowness). W większości przypadków kompulsje są funkcjonalnie powiązane z obsesjami.
Jednoznaczne określenie etiologii zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego jest raczej niemożliwe ze względu na różnorodność symptomów, ich występowanie w różnych zaburzeniach oraz heterogeniczność ZOK. Wiele teorii dotyczących zaburzenia obsesyjnokompulsyjnego skupia się na psychospołecznych przyczynach tego zaburzenia. Na przykład, wg. teorii psychoanalitycznej symptomy obserwowane w ZOK odzwierciedlają wynik walki pomiędzy id a mechanizmami obronnymi, natomiast treść obsesji symbolizuje wewnętrzny konflikt. Podejście behawioralne zakłada, że bodziec neutralny jest kojarzony z bodźcem awersyjnym poprzez proces warunkowania klasycznego, co w konsekwencji wywołuje lęk. Następnie, reakcja kompulsyjna powoduje obniżenie lęku, co jednocześnie wzmacnia kompulsję (Carson i in., 1999). Coraz więcej dowodów wskazuje wpływ czynników biologicznych na rozwój ZOK. Dowody te pochodzą z badań genetycznych, psychofarmakologicznych oraz funkcjonalnego obrazowania mózgu. Zaburzenie obsesyjnokompulsyjne jest dziedziczone w stopniu umiarkowanym (Billet, Richter i Kennedy, 1998). Bliźniaki monozygotyczne mają istotnie wyższe współwystępowanie symptomów zaburzenia obsesyjno- kompulsyjnego niż bliźnięta dwujajowe. Szacowane ryzyko zachorowania na ZOK krewnych pierwszego stopnia jest 3 do 12 razy większe niż w przypadku reszty populacji. Ostatnie odkrycie Camarena, Aguilar, Loyzaga i Nicolini (2004) pokazało, że polimorfizm genu receptorowego 5-HT-1D-beta (receptor serotoniny) może wpływać na nasilenie zaburzenia. Wiele danych wskazuje, że serotonina jest głównym neurotransmiterem związanym z patogenezą zaburzenia obsesyjno-kompulsynego, co potwierdzone jest przez skuteczność leczenia przy użyciu leków z grupy SSRI (wychwytu zwrotnego serotoniny). Jednak ostatnie badania sugerują również istotną rolę innych neurotransmiterów, głównie dopaminy (Pilaczyńska-Jodkiewicz, 2003). Badania funkcjonalnego obrazowania mózgu wskazują na nieprawidłowości w metaboliźmie glukozy oraz regionalnego mózgowego przepływu krwi (rcbf) w zwojach podstawy, korze zakrętu obręczy oraz korze oczodołowoczołowej (Brambilla, Barale, Caverzasi i Soares, 2002). Część badaczy sugeruje, że infekcja paciorkowcowa może powodować symptomy podobne do ZOK, co wskazuje na patologiczne procesy, w których pośredniczy układ
immunologiczny a które wpływają na struktury zwojów podstawy. U dziecka, które kilkakrotnie przechodziło infekcję paciorkowcem beta-hemolizującym z grupy A, ryzyko rozwinięcia się ZOK lub pokrewnego zaburzenia w kolejnym roku było 14-ktornie wyższe niż u dzieci bez takiej infekcji (Harvard Mental Health Letter, 2005). Wydaje się, że neurobiologia ZOK może być scharakteryzowana głównie poprzez nieprawidłowe funkcjonowanie w obszarze korowo-podkorowych sieci neuronowych, włączając pętlę boczno oczodołową (Chamberlain i in., 2005). Obszary te związane są między innymi z filtrowaniem niepotrzebnych informacji oraz utrzymywaniem (czy też powtarzaniem) zachowań. Poza symptomami w postaci obsesji i kompulsji oraz związanych z nimi zmianami w funkcjonowaniu struktur mózgowych, osoby z zaburzeniem obsesesyjno-kompulsyjnym prezentują szereg zniekształceń poznawczych. SPECYFIKA FUNKCJONOWANIA POZNAWCZEGO OSÓB Z ZOK Obszerny przegląd funkcjonowania poznawczego osób z ZOK dostarczył dowodów na częste, choć niespójne deficyty w kilku sferach poznawczych (Kuelz, Hohagen i Voderholzer, 2004). Najbardziej spójne wyniki badań neuropsychologicznych u pacjentów z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym dotyczą deficytów wzrokowo-przestrzennych i wzrokowokonstrukcyjnych (visuoconstructional). Do najczęściej potwierdzanych należą deficyty funkcji wykonawczych, m.in. problemy z zastosowaniem odpowiedniej strategii organizacyjnej podczas zapamiętywania lub obniżenie prędkości motorycznej i poznawczej podczas rozwiązywania problemów (Deckersbach i in., 2000; Kuelz i in., 2004; Sawamura, Nakashima, Masayuki i Kurita, 2005; Borkowska, Pilaczyńska, Araszkiewicz i Rybakowski, 2002; Shin, Park, Kim, Lee i Kwon, 2004), natomiast ogólna inteligencja i zdolności językowe osób z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym są w normie (por. Trivedi, 2006).
Funkcjonowanie pamięci w ZOK. Podczas gdy niektórzy badacze nie dostrzegli żadnych istotnych różnic pomiędzy pacjentami z ZOK a osobami zdrowymi w wykonywaniu testów neuropsychologicznych (Martin, Pigott, Lalonde, Dalton, Dubbert i Murphy; 1993; Martin, Wiggs, Altemus, Rubenstein i Murphy, 1995), większość badań donosi m.in. o osłabionej pamięci u osób z zaburzeniem obsesyjnokompulsyjnym (e.g. Christensen, Kim, Dysken i Hoover, 1992; Deckersbach, Otto, Savage, Baer i Jenike, 2000). Pamięć u osób z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym jest jednym z obszarów, gdzie występuje wiele niespójności w literaturze. Roth i współpracownicy (2004) donoszą o nienaruszonym u osób z ZOK kodowaniu i wydobywaniu informacji z pamięci deklaratywnej, natomiast wyraźnie lepszej pamięci proceduralnej w pierwszych fazach uczenia się. Wykorzystując baterię testów neuropsychologicznych CANTAB, przy użyciu której badane są różne rodzaje pamięci przestrzennej jak np. pamięć rozpoznawania figur, pamięć rozpoznawania przestrzennego (rozpoznawanie położenia obiektu w przestrzeni), przestrzenna pamięć robocza (tworzenie, utrzymywanie i przekształcanie obrazu), Purcell, Maruff, Kyrios i Pantelis (1998a) zidentyfikowali osłabienie przestrzennej pamięci roboczej oraz pamięci rozpoznawania przestrzennego u osób z ZOK, ale nie zaobserwowali obniżonej zdolności rozpoznawania figur ani osłabienia pamięci krótkotrwałej. Należy zwrócić uwagę na fakt, że osłabienie przestrzennej pamięci operacyjnej oraz pamięci rozpoznawania przestrzennego nie zostało rozpoznane w innych grupach zaburzeń lękowych, np. w przypadku lęku panicznego (Purcell i inni, 1998). Deficyty rozpoznawania przestrzennego u osób z ZOK zostały potwierdzone w badaniu Barnetta i współpracowników (1999). Według Sher, Frost i Otto (1983; Sher i in., 1989) osoby z kompulsją sprawdzania mają pogorszoną pamięć dotyczącą swoich zachowań, np. Czy sprawdziłem czy drzwi są zamknięte? Można z łatwością zauważyć, że gorsza pamięć dotycząca swoich czynów może wpływać na powtarzalną naturę kompulsji sprawdzania. Sugerowano, że kompulsywne sprawdzanie może być wynikiem tego, że osoby sprawdzające charakteryzują się deficytem w zakresie monitorowania rzeczywistości (proces w którym osoba rozstrzyga czy wspomnienie
pochodziło z percepcji czy wyobrażenia) lub brakiem pewności co do swoich zdolności monitorowania rzeczywistości. Jednak dalsze badania osób sprawdzających z ZOK prowadzone przez McNally i Kohlbecka (1993) nie dały żadnych dowodów na deficyty monitorowania rzeczywistości u żadnej z grup pacjentów z ZOK w porównaniu z grupą kontrolną. W badaniu uczestnicy odtwarzali, wyobrażali sobie to lub po prostu patrzyli na serię kart przedstawiających napisane słowa lub rysunki. Następnie, pokazywano im te słowa lub rysunki i pytano, czy odtwarzali je, wyobrażali sobie odtwarzanie, czy po prostu patrzyli na nie. Uczestnicy badania proszeni byli również o określenie stopnia pewności swojej decyzji. Wyniki pokazały, że pamięć osób z ZOK jest równie dobra jak osób z grupy kontrolnej, ale mają oni tendencję do mniejszego zaufania do własnej pamięci niż osoby zdrowe. Brak deficytów monitorowania rzeczywistości u osób z ZOK był potwierdzony również przez inne badania (Brown, Kosslyn, Breiter, Baer i Jenike, 1994; Constans, Foa, Franklin i Mathews, 1995). Coraz więcej dowodów wskazuje na to, że pacjenci z ZOK cierpią raczej z powodu braku zaufania do własnej pamięci, niż ze względu na realnie istniejące jej gorsze funkcjonowanie (Gibbs, 1996; Trivedi, 1996; Karadag, Oguzhanoglu, Ozdel, Atasci i Amuk, 2005). Badanie Karadaga i współpracowników (2005) miało na celu sprawdzenie u osób z ZOK poziomu zapamiętania materiału związanego z ich zaburzeniem oraz ich zaufania do własnej pamięci. Pamięć była badana przy użyciu testu rozpoznawania posiadającego 3 fazy (zapamiętywanie, interferencja, rozpoznawanie), gdzie użyte były zarówno zdania neutralne jak i związane z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym. Po każdym zdaniu, w fazie rozpoznawania, uczestnicy badania byli pytani, czy są pewni swojej odpowiedzi dotyczącej tego, czy dane zdanie było wcześniej prezentowane. Wyniki pokazały brak różnic pomiędzy grupami w rozpoznawaniu zdań związanych z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym. Nie było również różnic między osobami sprawdzającymi a przejawiającymi inny rodzaj ZOK. Jednakże, pacjenci z ZOK byli istotnie mniej pewni swoich odpowiedzi niż osoby z grupy kontrolnej zarówno w przypadku zdań neutralnych, jak i związanych z ich zaburzeniem. Autorzy badania wywnioskowali, że pacjenci z ZOK charakteryzują się ogólnym raczej, niż
specyficznym brakiem zaufania do własnej pamięci, co może być związane z lękiem a nie z podstawowymi deficytami pamięci. Rzeczywiście, wyższy poziom lęku jako cechy, związany był ze słabszym rozpoznawaniem zdań odnoszących się do zaburzenia obsesyjnokompulsyjnego jak i obniżeniem zaufania do własnej pamięci tychże zdań. W jednym z najnowszych badań dotyczących pamięci i zaufania do własnej pamięci u osób z zaburzenim obsesyjno-kompulsyjnym, Moritz i współpracownicy (2007) sugerowali, że niskie zaufanie do pamięci u osób z ZOK może być wywołane jedynie w sytuacjach związanych z wysokim poziomem postrzeganej odpowiedzialności. Skonstruowali oni komputerowy test pamięci składający się z dwóch scenariuszy. W scenariuszu neutralnym osoby badane miały wyobrazić sobie zakup 15 przedmiotów ze sklepu Zrób to sam. W fazie rozpoznawania te 15 przedmiotów prezentowane było razem z 15 nowymi przedmiotami. Zadaniem było zdecydowanie, czy przedmioty te były na liście zakupów oraz ocenienie stopnia pewności swojej odpowiedzi. W scenariuszu związanym z odpowiedzialnością, zadanie było analogiczne, tyle, że osoby badane miały sobie wyobrazić, że pracują jako pomoc w regionie dotkniętym trzęsieniem ziemi i mają za zadanie dostarczyć 15 pilnie potrzebnych rzeczy z pobliskiego miasta. Zgodnie z przewidywaniami, osoby z ZOK były mniej pewne swoich odpowiedzi w scenariuszu kreującym poczucie odpowiedzialności. Mimo, że nie było różnic między grupami w zapamiętaniu przedmiotów, grupa pacjentów miała więcej wątpliwości co do powodzenia ich misji. Autorzy badania sugerowali również, że osoby z ZOK mogą mieć wyższe standardy wykonania zadania niż osoby z grupy kontrolnej, gdy postrzegana odpowiedzialność wzrasta. Co ciekawe, nie tylko coraz więcej badań wskazuje na to, że osoby z ZOK nie mają realnych deficytów pamięci, a wręcz niektóre badania wskazują nawet na lepszą zdolność do zapamiętywania niż u osób zdrowych. Na przykład, w badaniu Constans i współpracowników (1995) zarówno pacjenci z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym jak i osoby z grupy kontrolnej były proszone o zaangażowanie się w rzeczywiste bądź wyobrażone aktywności. Zachowania potencjalnie mogły wywołać dyskomfort ze względu na ich powiązanie z kompulsją (w połowie przypadków). Oceniano poprawność przywołania statusu aktywności
(wykonywana lub wyobrażona) oraz zaufanie do własnej pamięci. Ponadto brano pod uwagę zarówno intensywność, jak i pożądaną intensywność wspomnienia. Interesujące są wyniki pokazujące, że pacjenci z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym byli lepsi niż osoby z grupy kontrolnej w przywołaniu zachowania w przypadku gdy czynność ta była związana z ich kompulsją, przez co zdaniem autorów wywoływała niepokój. Grupy badawcze nie różniły się pod względem intensywności wspomnień oraz zaufania do własnej pamięci. Jednak grupa pacjentów w porównaniu do grupy kontrolnej oczekiwała większej wyrazistości wspomnienia niż była w stanie przywołać. Ta rozbieżność między pożądanym a aktualnym poziomem odtworzenia z pamięci może być wyjaśnieniem tendencji osób z ZOK do ciągłego sprawdzania, przejawiającego się w ich kompulsjach. Nie jest jasne, czy problemy pacjentów z ZOK z pozbyciem się myśli obsesyjnych wynikają z dysfunkcji mechanizmów zapominania czy ze szczegółowego zapamiętywania zagrażających informacji, stąd też np. Wilhelm, McNally, Baer i Florin (1996) zdecydowali się to zbadać używając procedury ukierunkowanego zapominania (directed forgetting). Pacjentom z ZOK oraz osobom z grupy kontrolnej prezentowano serię słów zagrażających, pozytywnych i negatywnych. Następnie, osoby badane były proszone o zapamiętanie lub wymazanie z pamięci danego słowa. Po tej fazie, pamięć uczestników badania dotycząca słów testowana była przy pomocy testu na rozpoznanie oraz przypominanie wszystkich słów niezależnie od początkowej instrukcji. Zgodnie z przewidywaniami autorów, pacjenci z ZOK, w odróżnieniu od osób zdrowych, mieli problemy z zapomnieniem bodźców zagrażających, podczas gdy nie mieli żadnych trudności w zapominaniu słów pozytywnych i neutralnych. Dalsze analizy sugerowały, że wyższy poziom zapamiętania słów zagrażających u osób z ZOK może wynikać z pogłębionego przetwarzania tych bodźców podczas fazy kodowania, co w konsekwencji wzmaga łatwość ich zapamiętywania. Wzmożona pamięć bodźców związanych z symptomami obsesyjno-kompusyjnymi była również zaobserwowana w badaniu Radomsky ego i Rachmana (1999). Uczestnikom badania (osobom ze zdiagnozowanym ZOK, które sygnalizowały lęk przed zakażeniem,
osobom lękowym i studentom) pokazywano 50 przedmiotów, z których 25 było pobrudzonych przez eksperymentatora a druga połowa była dotknięta, ale nie zabrudzona. Wyniki pokazały, że osoby z ZOK lepiej pamiętały przedmioty zabrudzone niż czyste. Żadna z grup kontrolnych nie pokazywała takiej tendencji. Opisane powyżej badania sugerują większą łatwość zapamiętywania informacji związanych z treścią obsesji lub kompulsji u osób z ZOK. Należy zastanowić się, czy obserwowane zniekształcenia pamięci u tej grupy osób mają charakter uwrażliwienia na treści ogólnie zagrażające, czy też odnoszą się one jedynie do materiału specyficznego. Pytanie to zostało postawione w badaniu własnym (Czarnocka, 2008), w którym osobom z ZOK i grupie kontrolnej prezentowane były 3 rodzaje bodźców: ogólnie zagrażające, zagrażające związane z tematem obsesji lub kompulsji oraz bodźce neutralne. Z uwagi na to, że we wcześniejszych badaniach niewystarczająco uważne dobranie bodźców było często przyczyną braku pewności w interpretowaniu wyników, w badaniu tym materiał idiosynkratyczny był bardzo dokładnie indywidualnie dobrany dla każdego pacjenta z ZOK, tak aby odpowiadał tematowi jego obsesji lub kompulsji. Osobom badanym na ekranie komputera prezentowane były dwa słowa w różnym kolorze. Następnie na środku ekranu pojawiało się jedno słowo, a w dolnych rogach ekranu napisy TAK i NIE. Zadaniem osoby badanej było stwierdzenie, czy dane słowo pojawiło się w fazie zapamiętywania i naciśnięcie odpowiedniego klawisza. Odpowiedzi TAK należało udzielić, gdy zgadzała się zarówno treść słowa jak i jego kolor. Badanie składało się z trzech bloków zawierających różne kombinacje słów. Słowo testowe należało do jednej z trzech kategorii: pozytywna (gdy było to dokładnie to samo słowo, co w fazie zapamiętywania- zgadzała się zarówno treść jak i kolor słowa), intruzywna (gdy pojawiało się prezentowane wcześniej słowo, ale w innym kolorze) i nowa (inne słowo). Zakładano, że osoby z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym prezentować będą większą poprawność odpowiedzi dla bodźców zagrażających specyficznych niż dla innego rodzaju bodźców i że poprawność ta będzie wyższa niż w grupie kontrolnej. Wbrew oczekiwaniom, okazało się, że osoby z grupy klinicznej nie różniły się poziomem poprawności odpowiedzi od grupy kontrolnej. Jednak, osoby z ZOK, w przeciwieństwie do
grupy kontrolnej, szybciej udzielały poprawnych odpowiedzi dla bodźców zagrażających specyficznych niż dla bodźców neutralnych. Nie uzyskano różnic międzygrupowych w czasach reakcji dla par bodźców ogólnie i specyficznie zagrażających. Szybsze reakcje dla bodźców specyficznych mogą sugerować większą łatwość ich rozpoznawania prawdopodobnie wynikającą z ich chronicznej aktywizacji. Podsumowując dotychczas przedstawione wyniki badań widać, że osoby z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym nie mają deficytów monitorowania rzeczywistości (Sher i in., 1983, 1989; Brown i in., 1994; Constans, 1995), ale do tej pory nie ma jednoznacznych wyników dotyczących funkcjonowania pamięci u osób z ZOK. Podczas gdy niektóre badania wskazują na obniżenie sprawności pamięci u osób z ZOK (Christensen i in., 1992, Deckersbach i in., 2000), inne sugerują, że osoby z ZOK nie mają rzeczywistych deficytów pamięci, ale charakteryzują się brakiem zaufania do własnej pamięci (McNally i Kohlbeck, 1993; Gibbs, 1996; Karadag i in., 2005). Ponadto, niektóre badania pokazały nawet, że osoby z ZOK posiadają wzmożoną pamięć materiału przedstawiającego zagrażające obsesyjno-kompulsyjne treści (Radomsky i Rachman, 1999; Wilhelm i in., 1996, Constans i in., 1995). Zniekształcenia uwagi w ZOK. Główną funkcją uwagi jest zarówno ignorowanie nieistotnych bodźców w otoczeniu jak i selekcja treści ważnych, wybranych do dalszej analizy (Lavie, Hirst, Fockert i Viding, 2004). Tendencyjność uwagi w kierunku bodźców odnoszących się do treści związanych z zaburzeniem jest traktowana przez wiele poznawczych teorii za centralną cechę psychopatologii. Według tych teorii, wspólną cechą zaburzeń emocjonalnych jest wrażliwość i zaabsorbowanie bodźcami w otoczeniu, które są związane z danym problemem. Dla przykładu, nadwrażliwość na bodźce zagrażające jest ważną cechą wielu modeli powstawania lęku. Ponadto, poznawcze modele zakładają, że tendencyjność uwagi odgrywa kluczową rolę w powstawaniu i podtrzymywaniu zaburzeń emocjonalnych (por. Williams, Mathews i MacLeod, 1996).
Wiele eksperymentów testowało hipotezę, że pacjenci z ZOK charakteryzują się podwyższoną czujnością uwagi na zagrożenie oraz tendencją do selektywnego przetwarzania bodźców związanych z ich obsesjami. Foa i McNally (1986) w swoim badaniu testowali, czy osoby z ZOK rejestrują bodźce związane z zagrożeniem z większą łatwością niż bodźce neutralne oraz czy ta czujność uwagi może być tłumaczona lękiem czy też znajomością przetwarzanych treści. Pacjenci wykonywali test dychotocznego słuchania zarówno przed, jak i po terapii behawioralnej. Przygotowane były dwie taśmy: neutralna i zagrażająca. W warunku neutralnym w pewnych miejscach nagrania 10-krotnie umieszczono słowo dłuto, podczas gdy w drugiej taśmie kluczowe, zagrażające, słowo było dobierane indywidualnie dla każdego pacjenta. Uczestnicy badania proszeni byli o głośne powtarzanie historii odtwarzanej w prawym uchu oraz naciśnięcie guzika, gdy tylko usłyszą kluczowe słowo w którymkolwiek uchu. Poza miarą behawioralną, monitorowano również reakcję skórnogalwaniczną uczestników badania. Wyniki nie ukazały żadnych istotnych różnic w odpowiedziach zarówno na neutralne jak i wywołujące strach bodźce w nagraniu, którego mieli słuchać. Jednak pacjenci z ZOK wychwycili istotnie więcej zagrażających niż neutralnych słów w nagraniu, które mieli ignorować. Było to widoczne zarówno na poziomie pomiaru behawioralnego, jak i fizjologicznego. Natomiast różnica między dwoma nagraniami przestała być widoczna po leczeniu. Częstsze wychwytywanie słów wywołujących strach niż neutralnych obserwowane przed, ale nie po terapii sugeruje, że wzmożone wykrywanie zagrożenia związane było ze strachem, a nie ze znajomością bodźców. Selektywne przetwarzanie bodźców związanych z obsesjami u osób z ZOK zostało również wykazane w badaniach z użyciem emocjonalnego testu Stroopa, w którym badani proszeni są o jak najszybsze nazwanie koloru słów, jednocześnie ignorując ich znaczenie. Niektóre badania pokazały, że podobnie jak w innych zaburzeniach lękowych (McNally, 1996; Williams, Mathews i MacLeod, 1996), pacjenci z ZOK przejawiają interferencję przy słowach zagrażających, związanych z ich pierwotnymi obawami (Foa, Ilai, McCarthy, Shoyer i Murdock, 1993; Lavy, van Oppen i van den Hout, 1994).
W badaniu Foa i współpracowników (1993) pacjentom z ZOK, należącym do grupy z kompulsjami czyszczenia i mycia, bez takich kompulsji oraz grupie kontrolnej, pokazywano słowa związane z zabrudzeniem, słowa ogólnie zagrażające, słowa neutralne oraz bezsensowne ciągi liter i proszono ich o nazwanie koloru bodźców. Pacjenci z kompulsją czyszczenia wykazywali silniejszą interferencję dla słów związanych z zabrudzeniem niż dla słów neutralnych. Ta interferencja była istotnie silniejsza niż u grupy kontrolnej. Pacjenci bez kompulsji czyszczenia wykazywali silniejszą interferencję dla słów ogólnie zagrażających niż dla bezsensownych ciągów liter, podczas gdy grupa kontrolna była wolniejsza w nazywaniu koloru słów neutralnych niż zarówno ogólnie zagrażających jak i związanych z zabrudzeniem. Na podstawie tego badania można przypuszczać, że tendencyjność uwagi w ZOK powinna dotyczyć treści specyficznie odnoszących się do ich obsesji i kompulsji. Jednak zdaniem Lavy ego i współpracowników (1994) wniosek ten jest ograniczony do bodźców negatywnie kojarzących się z ich zaburzeniem. Wyniki eksperymentu Lavy ego i współpracowników (1994) opartego również o paradygmat emocjonalnego testu Stroopa pokazały, że pacjenci z ZOK wykazują tendencyjność uwagi w kierunku bodźców negatywnie kojarzących się z ich zaburzeniem. Natomiast w przypadku słów pozytywnych, ale związanych z zaburzeniem nie zaobserwowano tendencyjności uwagi. Taki układ wyników potwierdza hipotezę o zniekształceniach procesów uwagi na treści zagrażające, ale odnoszące się bezpośrednio do przedmiotu ich zaabsorbowania. Badania pokazały, że interferencja w teście Stoopa prezentowana przez pacjentów z ZOK nie jest obserwowana, gdy używane są bodźce zagrażające niezwiązane z przedmiotem ich podstawowego zmartwienia (n.p. Kyrios i Iob, 1998; McNally, Rieman, Louro, Lukach i Kim, 1992; Moritz i in., 2004). Większość badań z użyciem Testu Stroopa ograniczała się do zadań zawierających materiał związany z lękiem, natomiast Cohen, Lachenmeyer i Springer (2003) zaprojektowali badanie mające na celu zbadanie roli lęku sytuacyjnego w procesach tendencyjności uwagi. Przed zadaniem Stroopa osobom badanym prezentowano zdanie, które było neutralne lub wywołujące lęk. Wyniki pokazały, że lęk sytuacyjny odgrywa ważną rolę w wykonaniu
zadania, które wymaga selektywnej uwagi od osób z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym. Po konfrontacji z wywołującym lęk scenariuszem osoby z ZOK prezentowały znaczne pogorszenie wykonania zadania (większą interferencję w teście Stroopa) w porównaniu do warunku neutralnego. Z kolei eksperyment przeprowadzony przez Moritza i współpracowników (2004) miał na celu zbadanie konsekwencji interferencji wywołanej przez treści afektywne na dużej grupie osób z ZOK oraz wykrycie potencjalnych moderatorów występujących niespójności w literaturze. W teście Stroopa użyto zarówno nazw kolorów (klasyczny test Stroopa) napisanych spójnym lub niespójnym ze znaczeniem słowa kolorem czcionki oraz słów afektywnych: lękowych, depresyjnych, pozytywnych, związanych z odpowiedzialnością, sumiennością oraz słów neutralnych. Wielkość interferencji wywołanej różnymi kategoriami słów porównywano do warunku bazowego, w którym badani widzieli kolorowe paski i mieli jak najszybciej nazywać ich kolor. Autorzy przewidywali wzmożoną interferencję dla materiału związanego z lękiem, odpowiedzialnością oraz sumiennością, natomiast brak efektów dla bodźców niezwiązanych z symptomami i zmartwieniem pacjentów. Jednakże, relacja między kompulsją sprawdzania a interferencją związaną z lękiem nie przybrała nawet oczekiwanego kierunku. Nie było żadnego istotnego związku między interferencją wywołaną przez emocjonalne i osobowościowe słowa w teście Stroopa a przynależnością do grupy badawczej. Co więcej, nasilenie psychopatologii nie miało żadnego wpływu na wyniki. Wyników nie moderowały również przyjmowane leki, diagnoza dużej depresji lub innego zaburzenia lękowego. Ponieważ większość badań dotyczących innych zaburzeń lękowych niż ZOK wykazała efekty interferencji związane z nastrojem (por. Williams i in., 1996), może to sugerować, że profil poznawczy pacjentów z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym różni się od innych grup zaburzeń lękowych. Dlatego też, autorzy badania byli skłonni interpretować wyniki jako potwierdzenie poglądu, że zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne jest błędnie zaklasyfikowane jako zaburzenie lękowe. Jednakże, stwierdzili oni również, że nie można
wykluczyć tego, że użycie bardziej idiosynkratycznego materiału wywołałoby efekty interferencji w grupie pacjentów z ZOK. Dowody na częściową unikalność zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego w porównaniu do innych zaburzeń lękowych dostarczył już wcześniej krytyczny przegląd badań eksperymentalnych dotyczących tendencyjności poznawczej związanej z lękiem u osób z ZOK dokonany przez Summerfeldta i Endlera (1998). Sugerowali oni, że jedynie podtyp ZOK, charakteryzujący się lękiem przed zakażeniem może być związany z tendencyjnością poznawczą porównywalną do innych zaburzeń lękowych (n.p. tendencyjność uwagi związana z treścią informacji). Autorzy sugerowali, że zniekształcenia poznawcze w pozostałych podtypach ZOK wymagają innych teorii wyjaśniających. Clayton, Richards i Edwards (1999) dalej badali zniekształcenia selektywnej uwagi specyficzne dla ZOK poprzez porównanie pacjentów z ZOK z osobami zdrowymi oraz cierpiącymi na inne zaburzenie lękowe. Porównywali wykonanie przez nich baterii uwagowych testów psychometrycznych, znanych jako Test Uwagi w Sytuacjach Życia Codziennego (Test of Everyday Attention, TEA; Robertson, Ward, Ridgeway i Nimmo- Smith, 1994), który zawiera testy wrażliwe na różne aspekty selektywnej uwagi. Wyniki pokazały, że osoby z zaburzeniem obsesyjnokompulsyjnym wypadły gorzej niż grupa osób zdrowych lub osób cierpiących na zespół lęku panicznego w trzech z czterech podtestów TEA, które były silnie powiązane z selektywną uwagą. Ponadto, sugerowano, że osoby z ZOK mogą również mieć deficyty w szybkim przełączaniu uwagi lub utrzymywaniu jej. Wyniki badania Claytona i współpracowników wskazują na to, że osoby z ZOK mają obniżoną zdolność do wybiórczego ignorowania nieistotnych zewnętrznych (sensorycznych) jak również wewnętrznych (poznawczych) bodźców. Jednakże, powinno się być ostrożnym w wysuwaniu dalszych wniosków ponieważ różnice zostały zauważone jedynie w testach z ograniczeniem czasowym, więc wyniki mogą wynikać z nadmiernej ostrożności lub wolnego tempa odpowiadania (być może związanego z lekami) osób z ZOK.
Deficyty hamowania w ZOK. Niektórzy badacze sugerują, że obserwowane deficyty uwagi w ZOK są związane z mniej efektywnymi procesami hamowania (Enright i Beech, 1990, 1993a, Enright, Beech i Claridge, 1995). Enright i jego współpracownicy użyli paradygmatu negatywnego torowania w teście Stroopa. Uczestnicy ich badania był proszeni o nazwanie koloru słowa, podczas gdy poprzednio ignorowana informacja stawała się tą wymaganą w kolejnej próbie. Na przykład, jeśli w poprzedzającej próbie słowo czerwony było napisane zieloną czcionką, aby udzielić poprawnie odpowiedzi badany musiał wyhamować narzucającą się odpowiedź czerwony i powiedzieć zielony. W przypadku negatywnego torowania, jeśli w kolejnej próbie prawidłową odpowiedzią był kolor czerwony to reakcja badanych powinna być wolniejsza, ze względu na wyhamowanie tej odpowiedzi w poprzednim pytaniu. Natomiast osoby z ZOK wykazały istotnie niższy poziom negatywnego torowania w porównaniu do osób zdrowych i osób z innymi zaburzeniami lękowymi, których odpowiedzi były wydłużone ze względu na hamowanie automatycznie narzucającej się reakcji w poprzedniej próbie. Wyniki wskazują, że ZOK charakteryzuje się deficytami umiejętności powstrzymywania przetwarzania nieistotnych i rozpraszających informacji, co jak pokazały dalsze analizy dotyczy głównie poziomu przeduwagowego (Enright i in., 1995). W konsekwencji deficyt hamowania poznawczego może czynić osobę niezdolną do efektywnego tłumienia natrętnych myśli (na poziomie nieświadomym). Bannon i współpracownicy (2002) zdecydowali się rozstrzygnąć czy osoby z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym posiadają deficyty w behawioralnym jak również poznawczym hamowaniu w porównaniu z grupą osób z zaburzeniem lęku panicznego. Osoby badane wykonywały zadanie Go/Nogo, będące miarą behawioralnego hamowania oraz test Stroopa jako miarę hamowania poznawczego. Pacjenci z ZOK popełniali więcej błędów związanych z trudnością zahamowania reakcji w zadaniu Go/Nogo jak również prezentowali dłuższe czasy reakcji w klasycznym teście Stroopa, w próbach wywołujących interferencję. W świetle przytoczonych badań wydaje się, że osoby z ZOK prezentują deficyty hamowania
zarówno behawioralnego jak i poznawczego, co może leżeć u podłoża powtarzających się symptomatycznych zachowań, takich jak kompulsje i obsesje. Zdolność do hamowania automatycznych reakcji była również badana przy użyciu elektrookulografii (EOG) przez Rosenberga, Dicka, Hearna i Sweeney ego (1997). Badanie wykorzystywało test antysakad, który polega na intencjonalnym wyhamowaniu odruchowej reakcji okulomotorycznej. W próbach prosakadycznych badani mieli jak najszybciej skierować swój wzrok na pojawiający się nagle na ekranie komputera peryferyczny bodziec, czyli po prostu wykonać odruch orientacyjny. W drugim warunku proszono badanych o wykonanie opóźnionej reakcji okoruchowej, czyli skupienie wzroku na centralnym punkcie ekranu i nie przemieszczanie go w momencie, gdy peryferyjny bodziec pojawi się szybko na ekranie komputera, ale zapamiętanie jego położenia.. Natomiast w teście antysakad osoby badane proszone były o skupienie wzroku na punkcie fiksacji a następnie przeniesienie go na punkt będący w tej samej odległości, ale po przeciwnej stronie względem punktu fiksacji niż pojawiający się na ekranie peryferyjny bodziec.. Wyniki pokazały, że w próbach prosakadycznych pacjenci z ZOK wykazywali istotnie wolniejsze maksymalne prędkości sakad niż osoby zdrowe. Efekt ten był tym większy, im większy był dystans między bodźcem prezentowanym peryferycznie a punktem fiksacji. Takie spowolnienie zdaniem autorów wskazuje na zaburzenie funkcjonowania regionów podkorowych, ponieważ sakadowe ruchy oczu są kontrolowane przez pień mózgu i móżdżek. U pacjentów z ZOK nie zauważono żadnego osłabienia w wykonaniu zadania opóźnionej odpowiedzi okoruchowej, co wskazuje na względnie nieuszkodzoną korę grzbietowo-przedczołową u tych osób. Jednakże, w warunku wymagającym hamowania reakcji okoruchowej osoby z ZOK radziły sobie istotnie gorzej, popełniały więcej błędów niż osoby zdrowe, gdy bodźce wywołujące odruch były prezentowane blisko punktu fiksacji. Wskazuje to na selektywne osłabienie zdolności do tłumienia automatycznych reakcji, ponieważ deficyty te ograniczały się do bodźców prezentowanych w centralnym polu widzenia. Wysunięto wniosek, że takie nieprawidłowości w neurobehawioralnym hamowaniu reakcji u osób z ZOK mogą wynikać z uszkodzeń obszarów czołowo-prążkowiowych (frontostriatal circuitry).
Podsumowując, tendencyjność uwagi skierowana na zagrożenie u osób z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym jest cechą zaburzeń lękowych (Williams, i in., 1996). Badania eksperymentalne, poprzez użycie m.in. zadania słuchania dychotomicznego lub testu Stroopa, pokazały, że uwaga u osób z ZOK faktycznie jest automatycznie kierowana na bodźce zagrażające, lecz tylko gdy bodźce te są związane ze zmartwieniem, będącym w centrum ich zaburzenia (e.g. Foa i McNally, 1986; Foa i in., 1993; Tata, Leibowitz, Pruty, Cameron i Pickering, 1996; zobacz też Sauteraud, Cottraux, Michel, Henaff i Bouvard, 1995). Jednakże, inne badania nie potwierdziły tej tezy (n.p. Kyrios i Iob, 1998). Ze względu na niespójne wyniki badań Summerfeldt i Endler (1998) stwierdzili, że dowody na istnienie u osób z ZOK tendencyjności uwagi skierowanej na zagrożenie nie są tak przekonywujące jak w przypadku innych zaburzeń lękowych (por. Reineke i Clark, 2005). Wydaje się, że za obserwowanymi zniekształceniami procesów selektywnej uwagi mogą stać trudności z hamowaniem. Potwierdzają taką tezę badania empiryczne (Enright i Beech, 1990, 1993a; Clayton i in., 1999) wskazujące, że osoby z ZOK są niezdolne do powstrzymania się od przetwarzania nieistotnych informacji, a tym samym mają trudności w ignorowaniu rozpraszających lub nieistotnych informacji w ich otoczeniu lub wewnętrznych bodźców pod postacią ich własnych myśli.
LITERATURA: Aleksandrowicz, J. W. (2002). Psychopatologia zaburzeń nerwicowych i osobowości. Kraków: Wydawnictwo UJ. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author. Antony, M. M., Downie, F. i Swinson, R.P. (1998). Diagnostic issues and epidemiology in obsessivecompulsive disorder. In R.P. Swinson, M. M. Antony, S. Rachman, M. A. Richter (ed.), Obsessive-Compulsive Disorder: Theory, Research and Treatment (s. 3-32). New York: Guilford Press. Bannon, S., Gonsalvez, C. J., Croft, R. J. i Boyce, P. M. (2002). Response inhibition deficits in obsessive compulsive disorder. Psychiatry Research, 110, 2, 165 Barnett, R., Maruff, P., Purcell, R., Wainwright, K., Kyrios, M., Brewer, W. i Pantelis, C. (1999). Impairment of olfactory identification in obsessive compulsive disorder. Psychological Medicine, 29 (5), 1227 1233. Billet, E., Richter, J. i Kennedy, J. (1998). Genetics of obsessive-compulsive disorder. In R. Swinson, M. Antony, S. Rachman, & M. Richter (ed.), Obsessive-compulsive disorder: Theory, research, and treatment. (s.191-206). New York: Guilford. Borkowska A., Pilaczyńska E., Araszkiewicz A. i Rybakowski J. (2002). Wpływ sertraliny na funkcje poznawcze u chorych z zespołem natręctw. Psychiatria Polska, XXXVI, 6, Supplement, 289-295 Brambilla, P., Barale, F., Caverzasi, E. i Soares, J. C., (2002). Anatomical MRI findings in mood and anxiety disorders. Epidemiologia e Psichiatria Sociale,11 (2), 88 99. Brown, H. C., Kosslyn, S. M., Breiter, H. C, Baer, L. i Jenike, M. A. (1994). Can patients with obsessive-compulsive disorder discriminate between percepts and mental images? A signal detection analysis. Journal of Abnormal Psychology, 103, 445-454