Farmakoterapia nadciśnienia tętniczego Nadciśnienie tętnicze: cichy zabójca Zawał serca Udar mózgu Niewydolność nerek!!! Nadciśnienie tętnicze zwykle jest asymptomatyczne. Śmiertelność z nim związana wynika z progresji powikłań dr hab.med. Marzena Dworacka Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego SBP 140 mm Hg i/lub DBP 90 mm Hg u pacjentów z takimi wartościami BP obniżenie ciśnienia spowodowane terapią przynosi korzyści. ale SBP < 140 mmhg i/lub DBP <90 mmhg -jeśli pacjent jest skutecznie leczony lekami hipotensyjnymi Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego Pierwotne Wtórne: miąższowa choroba nerek nadciśnienie naczyniowo-nerkowe guz chromochłonny pierwotny hiperaldosteronizm zespół Cushinga obturacyjny bezdech podczas snu koarktacja aorty polekowe Główne czynniki determinujące wartości ciśnienia tętniczego Powikłania nadciśnienia tętniczego Choroba niedokrwienna serca-przewlekła Zawał serca Przerost lewej komory Tętniak aorty Choroba naczyń obwodowych Niewydolność serca Nadciśnienie Retinopatia Udar mózgu Krwawienie śródmózgowe Przewlekła niewydolność nerek Encefalopatia nadciśnieniowa Sercowo -naczyniowe Leczenie nadciśnienia tętniczego Niefarmakologiczne zawsze Normalizacja masy ciała Ograniczenie spożycia soli Dieta DASH Spożycie alkoholu Palenie tytoniu Aktywność fizyczna Farmakologiczne u większości chorych Pytania, na które powinien odpowiedzieć sobie lekarz rozpoczynając farmakoterapię nadciśnienia tętniczego: Kiedy należy rozpoczynać farmakoterapię? Jaka jest docelowa wartość BP? Jak przedstawia się kwestia wyboru leków u pacjentów z nadciśnieniem o różnej charakterystyce klinicznej? Adapted from: Arch Intern 5 Med 1996; 156:1926-1935. 1
Kiedy należy rozpoczynać farmakoterapię? Co bierzemy pod uwagę? Wartości ciśnienia tętniczego oraz ilościową ocenę łącznego ryzyka sercowo-naczyniowego = oszacowanie ryzyka zgonu z przyczyn sercowonaczyniowych w ciągu 10 lat. Model SCORE: czynniki ryzyka (płeć, wiek, palenie, profil lipidowy, glikemia na czczo, OGTT, otyłość, wywiad rodzinny CVD), bezobjawowe powikłania narządowe (w echo- lub EKG LVH, pogrubienie ściany tętnicy szyjnej i inne), cukrzyca, jawne choroby układu sercowo-naczyniowego lub nerek (udar, zawał serca, niewydolność nerek i inne) Grupy leków stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego Główne klasy leków: ACEI inhibitory konwertazy angiotensyny ARB antagoniści receptora dla angiotensyny sartany Diuretyki tiazydy i tiazydopodobne Antagoniści Ca (dihydropirydyny) Beta-adrenolityki Inne: Diuretyki pętlowe Antagoniści aldosteronu Selektywne alfa1-adrenolityki Alfa2-agoniści Agoniści receptora imidazolowego Wazodylatatory Nieselektywne alfa-adrenolityki losartan walsartan telmisartan kaptopryl (!) ramipryl zofenopryl perindopryl aktywności układu współczulnego Inhibitory ACE Efekty hemodynamiczne objętości płynów retencji Na Hamowanie przebudowy katecholamin angiotensyny II aldosteronu Diuretyki tiazydy i tiazydopodobne Jak małe dawki tiazydów oraz indapamid obniżają BP? antagoniści receptora dla angiotensyny -sartany Na+ w ścianie tętniczki Aktywacja wymiennika Na-Ca Ca+2 w ścianie tętniczki Bierny rozkurcz hydrochlorotiazyd indapamid 2
amlodypina lerkanidypina nitrendypina lacydypina werapamil diltiazem Antagoniści Ca (dihydropirydyny) Antagoniści Ca (niedihydropirydyny) Beta-blokery Alfa 2 -agoniści i agoniści receptorów imidazolowych Blokowanie receptora beta 1 Serce Układ RAA działania katecholamin reniny inotropowo-ujemnie angiotensyny chronotropowo-ujemnie aldosteronu zmniejszenie rzutu serca Obniżenie ciśnienia metoprolol bisoprolol czy nebiwolol karwedilol? Remodeling klonidyna metyldopa rilmenidyna Wazodylatory doksazosyna alfuzosyna 3
Podstawowe połączenia dwulekowe skuteczne hipotensyjnie, dobrze tolerowane i redukujące ryzyko sercowo-naczyniowe: Tiazyd i ACEI Tiazyd i ARB Dihydropirydyna i ACEI Dihydropirydyna i ARB Dihydropirydyna i tiazyd Dihydropirydyna i beta-bloker Lek 1. wyboru nie istnieje. Leki 1. wyboru leki z grup głównych. Leczenie ma obniżać skutecznie ciśnienie, ale uwzględniamy też indywidualne cechy chorego: wiek, płeć, schorzenia towarzyszące. Preferujemy połączenia leków z głównych grup. Leki inne traktujemy jako leki 4-5-6. wyboru w nadciśnieniu opornym. antagoniści wapnia dihydropirydyny Nadciśnienie tętnicze w przebiegu ciąży Farmakoterapia nadciśnienia w wybranych sytuacjach klinicznych Hipotensja ortostatyczna obniżenie SBP o 20 mm Hg lub DBP o 10 mm Hg w ciągu 3 min od przyjęcia pozycji stojącej wiąże się z gorszym rokowaniem, w tym z większą umieralnością i częstszym występowaniem incydentów sercowo-naczyniowych! Jakie leki hipotensyjne powodują znaczną hipotensję ortostatyczną? ACEI i ARB jako efekt 1-szej dawki Alfa2-agoniści Agoniści receptora imidazolowego Alfa1-adrenolityki Nadciśnienie uprzednio występujące Nadciśnienie wywołane ciążą (stan przedrzucawkowy, rzucawka, HELLP) Nadciśnienie niesklasyfikowane Leczenie przewlekłe metyldopa labetalol* metoprolol werapamil Stany nagłe labetalol nitrogliceryna urapidyl siarczan magnezu hydralazyna Leki przeciwwskazane w ciąży ACE-I ARB propranolol, atenolol spironolaktony diltiazem tiazydy? Nadciśnienie oporne na leczenie ciśnienie tętnicze przekraczające wartości docelowe (np. 140/90 mmhg) mimo stosowania odpowiednich dawek 3 leków hipotensyjnych, w tym diuretyku. Przyczyny nierozpoznane nadciśnienie tętnicze wtórne nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez pacjentów nadmierna objętość wewnątrznaczyniowa spowodowana: nieodpowiednim leczeniem diuretycznym postępującą niewydolnością nerek dużym spożyciem sodu przyjmowanie leków i substancji, które powodują wzrost ciśnienia tętniczego NLPZ Kokaina, amfetamina Sympatykomimetyki Doustne antykoncepcyjne Glikokortykoidy Cyklosporyna i takrolimus Erytropoetyna Antacida Ryfampicyna, fenobarbital Trójcykliczne p-depresyjne 4
Stany pilne i nagłe Stany nagłe związane z nadciśnieniem tętniczym - wysokie wartości SBP lub DBP (odpowiednio > 180 mm Hg lub 120 mm Hg) związane z zagrażającymi lub postępującymi uszkodzeniami narządowymi, takimi jak istotne objawy neurologiczne, encefalopatia nadciśnieniowa, udar mózgu, krwawienie wewnątrzczaszkowe, ostra niewydolność lewej komory, ostry obrzęk płuc, rozwarstwienie aorty, niewydolność nerek lub rzucawka. Złośliwe nadciśnienie tętnicze stan nagły związany z uszkodzeniem narządów wynikającym z niedokrwienia (siatkówki,nerek, serca lub mózgu). Stany pilne związane z nadciśnieniem - izolowane wysokie wartości BP bez uszkodzeń narządowych nie są to stanów zagrożenia życia, ale wymagają opanowania poprzez przywrócenie lub zintensyfikowanie farmakoterapii hipotensyjnej i leczenie uspokajające. Jakie leki stosuje się w tych stanach? Podsumowanie Decyzję o rozpoczęciu farmakoterapii u osób dorosłych z nadciśnieniem tętniczym pierwotnym podejmujemy biorąc pod uwagę wartości BP oraz ryzyko sercowo-naczyniowe. Główne korzyści leczenia nadciśnienia wynikają z samego obniżania ciśnienia - wybór konkretnego leku powinien być uwarunkowany uwzględnieniem współistniejących powikłań i schorzeń. Terapię rozpoczynamy od leku (ów) z klas głównych, ale żaden z nich nie jest wskazany jako bezwzględny wybór. Kojarzenie leków hipotensyjnych powinno być oparte o wiedzę na temat ich działania farmakologicznego oraz o znajomość wyników badań epidemiologicznych. W przewlekłym leczeniu nadciśnienia tętniczego preferujemy inne leki niż w terapii stanów nagłych i pilnych. Stany nagłe Stany pilne Pytania? Do przygotowania wykorzystano m.in. wytyczne PTNT 2015 i wytyczne ESH/ESC 2013 5