POWIATOWY URZĄD PRACY W BOCHNI ul. Wojska Polskiego 3, 32-700 Bochnia tel./fax 61-110-51, 61-110-52, 61-110-53, 61-119-54 e-mail: krbo@praca.gov.pl, bochnia.praca.gov.pl WNIOSEK o przyznanie bonu na zasiedlenie dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia na zasadach określonych w art. 66n ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2015r, poz. 149 z późn. zm.) (wniosek należy wypełnić czytelnie, każdą poprawkę nanieść poprzez skreślenie i zaparafowanie i podanie daty dokonania zmiany) A. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko...Imię... 2. PESEL (w przypadku cudzoziemca nr dokumentu potwierdzającego tożsamość)... 3. Dotychczasowy adres zamieszkania... 4. Adres korespondencyjny... 5. Numer telefonu...,... 6. Adres e mail. 7. Miejscowość zamieszkania w związku z podjęciem: zatrudnienia/wykonywania innej pracy zarobkowej/ prowadzenia działalności gospodarcze j* (tylko teren Polski):... 8. Odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której zamieszka osoba bezrobotna w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej* wynosi:...km 9. Czas dojazdu do planowanego miejsca zamieszkania i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego łącznie wynosi:... godz. dziennie. 10. Planowane miesięczne wynagrodzenie za pracę lub przychód w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto:...zł/m-c 11. Wysokość kosztów zamieszkania jakie zostaną poniesione przez wnioskodawcę w związku z podjęciem zatrudnienia, wykonywania innej pracy zarobkowej, podjęcia działalności gospodarczej* wynoszą:.. B. UZASADNIENIE CELOWOŚCI PRZYZNANIA BONU NA ZASIEDLENIE............. Niepotrzebne skreślić
C. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Ja, niżej podpisany(a),.... (Imię i nazwisko składającego oświadczenie) zam... (adres zamieszkania: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania) Nr PESEL: świadomy odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 ustawy z dnia 06.06.1997r Kodeks Karny( Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz.553, z późn. zm.), który brzmi Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 -ch Oświadczam, że: 1. dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą; 2. znam- nie znam* treść oraz spełniam- nie spełniam* warunki określone w art. 66n ustawy z 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2015 r, poz. 149 z późn. zm.), 3. będą - nie będę* pozostawał/a w zatrudnieniu, wykonywał/a inną pracę lub prowadził/a działalność gospodarczą* przez okres co najmniej 6 miesięcy, 4. będę osiągał/a - nie będę osiągał/a* w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej* wynagrodzenie lub przychód w wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto miesięcznie oraz będę podlegał/a /nie będę podlegał/a* ubezpieczeniom społecznym, 5. odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której zamieszkam w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej wynosinie wynosi* co najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie co najmniej 3 godziny dziennie, 6. zobowiązuję nie zobowiązuje się* do zwrotu kwoty bonu na zasiedlenie w całości w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty w przypadku, o którym mowa w art. 66n ust. 5 pkt 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm.), 7. zobowiązuję się- nie zobowiązuje się* do zwrotu kwoty bonu na zasiedlenie proporcjonalnie do udokumentowanego okresu pozostawania w zatrudnieniu, wykonywania innej pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności gospodarczej w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Urzędu w przypadku, o którym mowa w art.66n ust. 5 pkt 2 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2015 r, poz. 149 z późn. zm.), 8. Wyrażam- nie wyrażam* zgody na przetwarzanie, przez Powiatowy Urząd Pracy w Bochni, ul. Wojska Polskiego 3, danych osobowych zawartych we wniosku, w tym danych określonych w art. 27 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2015r. poz. 2135 z poźn. zm. ) w celach związanych z rozpatrywaniem, wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w art. 66n ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm.) *- niepotrzebne skreślić Pouczenie: Oświadczam, że informacje i oświadczenia zawarte w niniejszym wniosku o przyznanie bonu na zasiedlenie dla osoby do 30 roku życia są prawdziwe. Zostałem poinformowany o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.
D. INFORMACJE DODATKOWE 1. Starosta może przyznać na wniosek osoby bezrobotnej do 30 roku życia bon na zasiedlenie na podstawie umowy, w związku z podjęciem przez nią, poza miejscem dotychczasowego zamieszkania, zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej, jeżeli: a) za ich wykonywanie będzie osiągała wynagrodzenie lub przychód w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto miesięcznie oraz z tego tytułu będzie podlegała ubezpieczeniom społecznym, b) odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której zamieszka w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej wynosi co najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie co najmniej 3 godziny dziennie, c) będzie pozostawała w zatrudnieniu, wykonywała inną pracę zarobkową lub będzie prowadziła działalność przez okres co najmniej 6 miesięcy. 2. Jeśli osoba bezrobotna otrzyma bon na zasiedlenie, zobowiązana jest w terminie : a) do 30 dni od dnia otrzymania bonu dostarczyć do powiatowego urzędu pracy dokument potwierdzający podjęcie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej i oświadczenie o spełnieniu warunku o którym mowa w art. 66n ust 1 pkt. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r,. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku, b) do 7 dni, odpowiednio od dnia utraty zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub zaprzestania wykonywania działalności gospodarczej i od dnia podjęcia nowego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej, przedstawić powiatowemu urzędowi pracy oświadczenie o utracie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub zaprzestaniu wykonywania działalności gospodarczej i podjęciu nowego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej oraz oświadczenie o spełnieniu warunku o którym mowa w art. 66n ust 1 pkt. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r,. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku, c) do 8 miesięcy od dnia otrzymania bonu na zasiedlenie udokumentować pozostawanie w zatrudnieniu, wykonywanie innej pracy zarobkowej lub prowadzenie działalności gospodarczej przez okres 6 miesięcy. 3. W przypadku niewywiązania się z obowiązków o których mowa: a) w pkt 2. lit a i b kwota bonu na zasiedlenie podlega zwrotowi w całości w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Starosty, b) w pkt 2. lit c kwota bonu na zasiedlenie podlega zwrotowi proporcjonalnie do udokumentowanego okresu pozostawania w zatrudnieniu, wykonywania innej pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności gospodarczej w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty. 4. Bon na zasiedlenie może zostać przyznany: a) w wysokości określonej w umowie, nie wyższej jednak niż 200% przeciętnego wynagrodzenia za pracę, z przeznaczeniem na pokrycie kosztów zamieszkania, w związku z podjęciem przez nią, poza miejscem dotychczasowego zamieszkania, zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej b) osobom bezrobotnym dla których ustalono profil pomocy I lub II zgodnie z art. 33 ust. 2c pkt 1 i 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. Podstawa prawna: art. 66n. ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm.)
Załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie bonu na zasiedlenie dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia OŚWIADCZENIE PRACODAWCY O ZAMIARZE ZATRUDNIENIA/ POWIERZENIA INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ* OSOBIE BEZROBOTNEJ Ja niżej podpisany/a 1... /imię i nazwisko/ Reprezentujący/a: 1. Pełna nazwa pracodawcy...... 2. Adres,..... telefon.. e mail....... REGON... EKD/PKD... NIP... 3. Rodzaj prowadzonej działalności... świadomy odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 ustawy z dnia 06.06.1997r Kodeks Karny( Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz.553, z późn. zm.), który brzmi Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3-ch oświadczam, że zamierzam: zatrudnić 2 lub powierzyć wykonywanie innej pracy zarobkowej 3 : Panu / Pani:... nr PESEL:... (imię i nazwisko) na stanowisku... w... (nazwa zakładu pracy i adres miejsca wykonywania pracy) z miejscem wykonywania pracy. na okres minimum od... do... z wynagrodzeniem miesięcznym 4 tj.. brutto, od którego będą nie będą* odprowadzane składki na ubezpieczenie społeczne.... (data, podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentacji pracodawcy) * niepotrzebne skreślić 1. Należy dołączyć uwierzytelnioną kserokopię pełnomocnictwa do reprezentowania Pracodawcy oraz składania oświadczeń woli w jego imieniu. Pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca oświadczenie jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania Pracodawcy w odnośnym dokumencie rejestracyjnym. Pełnomocnictwo powinno być sporządzone w formie pisemnej z notarialnie poświadczonym podpisem. 2. Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 43 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm.) zatrudnienie to wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą. 3. Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 11 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm.) inna praca zarobkowa to wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umów cywilnoprawnych, w tym umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych. 4. Zgodnie z art. 66n ust 1 pkt 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm.) na wniosek bezrobotnego do 30 roku życia starosta, na podstawie umowy, może przyznać bon na zasiedlenie w związku z podjęciem przez niego poza miejscem dotychczasowego zamieszkania zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej, jeżeli: z tytułu ich wykonywania będzie osiągał wynagrodzenie lub przychód w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto miesięcznie oraz będzie podlegał ubezpieczeniem społecznym.
Załącznik nr 2 do wniosku o przyznanie bonu na zasiedlenie dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia OŚWIADCZENIE OSOBY BEZROBOTNEJ zamierzającej rozpocząć działalność gospodarczą Ja niżej podpisany/a... /imię i nazwisko/ Zam Nr PESEL. świadomy odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 ustawy z dnia 06.06.1997r Kodeks Karny( Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz.553, z późn. zm.), który brzmi Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3-ch oświadczam, że: 1. zamierzam nie zamierzam* rozpocząć własną działalność gospodarczą w zakresie... od dnia. i prowadzić ją przez okres co najmniej 6 miesięcy tj. do dnia 2. Adres siedziby działalności gospodarczej:.. 3. Adres dodatkowych miejsc prowadzenia działalności gospodarczej... 4. Z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej będę nie będę* podlegał(a) ubezpieczeniu społecznemu. Niepotrzebne skreślić