Łódź, dnia... POWIATOWY URZĄD PRACY W ŁODZI WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO na zasadach określonych w art. 46 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2015 roku, poz. 149 z późn. zm.) oraz w Rozporządzeniu MPiPS z dnia 23 kwietnia 2012 roku w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (tj. Dz. U. z 2015 roku, poz. 1041) Pouczenie: 1. Przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z Zasadami refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego przez Powiatowy Urząd Pracy w Łodzi obowiązującymi w roku. 2. Wniosek należy wypełnić czytelnie, bez zmiany szaty graficznej. 3. Wszystkie pozycje we wniosku muszą zostać wypełnione, w przypadku gdy którykolwiek punkt wniosku nie dotyczy Podmiotu należy wpisać nie dotyczy. 4. Wszelkie skreślenia i poprawki należy nanosić w sposób umożliwiający odczytanie poprawionej treści; każde skreślenie i poprawka winne być parafowane przez Podmiot lub osobę upoważnioną. 5. Zmiana specyfikacji może nastąpić tylko na druku ZMIANA SZCZEGÓŁOWEJ SPECYFIKACJI WYDATKÓW do wniosku z dnia DOT. REFUNDACJI KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO (druk dostępny na stronie Urzędu www.pup-lodz.pl lub w siedzibie Urzędu, ul. Milionowa 91) 6. Rozpatrzeniu będzie podlegał tylko wniosek kompletny i prawidłowo wypełniony. 7. Złożenie wniosku nie gwarantuje zawarcia umowy. 8. Urząd może odmówić realizacji złożonego wniosku w przypadku niewywiązania się z wcześniejszej zawartych umów finansowanych ze środków publicznych. Wnioskuję o refundację kosztów wyposażenia/doposażenia*... stanowisk/a pracy, w wysokości... zł, słownie:...... I. Podstawowe informacje o podmiocie ubiegającym się o refundację Podmiot prowadzący działalność gospodarczą* Producent rolny, o którym mowa w art. 46 ust. 1 pkt 1a ww. ustawy* Niepubliczne przedszkole lub niepubliczna szkoła, o których mowa w ustawie z dnia 07 września 1991 roku o systemie oświaty (tj. Dz. U. z 2015 roku poz. 2156 z późn. zm.)* 1. Pełna nazwa Podmiotu..................... 2. Adres siedziby Podmiotu:... 3. Numer telefonu:... faxu... 4. Adres do korespondencji:..... 5. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu w sprawie złożonego wniosku........., numer telefonu......... 4. Numer identyfikacji podatkowej NIP:... 5. Numer statystyczny REGON:... 6. Forma organizacyjno-prawna Podmiotu............. 7. Dokument na podstawie, której Podmiotu funkcjonuje:....... 8. Kod klasyfikacji prowadzonej działalności według PKD (po 2007 roku):... 9. Forma opodatkowania...... stawka podatkowa.. % * zaznaczyć właściwe Strona 1
Liczba stanowisk 10. Stopa oprocentowania składki na ubezpieczenie społeczne z tytułu wypadków przy pracy....% 11. Informacja dotycząca zakresu prowadzonej działalności, w związku z którą Podmiot ubiega się o pomoc de minimis:...................................................................... II. Informacja dotycząca planowanych stanowisk pracy Nazwa stanowiska Rodzaj pracy (opis zadań wykonywanych na stanowisku pracy) (zgodnie z załączoną ofertą pracy) Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinien posiadać skierowany bezrobotny (zgodnie z załączoną ofertą pracy) Razem Strona 2
Kalkulacja wydatków dla poszczególnych stanowisk pracy i źródła ich finansowania: Lp. Nazwa poszczególnych stanowisk pracy Ilość osób Środki własne Źródła finansowania Środki Urzędu Razem Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących stanowiska pracy (zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii) (oddzielnie dla każdego stanowiska) Nazwa stanowiska.... Lp. Specyfikacja wydatków (szczegółowe określenie przedmiotu zakupu) Ilość sztuk Cena jednostkowa brutto w zł. Wartość ogółem brutto do refundacji w zł. Podstawa rozliczenia: -faktura VAT / faktura -umowa kupnasprzedaży** RAZEM Strona 3
Adres wykonywania pracy i utworzenia w/w stanowiska pracy oraz zatrudnienia bezrobotnego***... ** należy wskazać tylko jedną podstawę rozliczenia; umowę kupna sprzedaży dopuszcza się w sytuacjach wyjątkowych, po uzyskaniu pozytywnej opinii Komisji i zgody Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Łodzi i dołączeniu co najmniej 3 ofert cenowych *** adres zgodny z wpisem do CEIDG, w przypadku Podmiotu działającego na podstawie KRS, gdy adres nie jest zgodny z KRS, należy dołączyć dokument potwierdzający prawo do lokalu Uzasadnienie potrzeby dokonania ww. zakupów w formie: przedmiot zakupu krótki opis: Strona 4
III. Zabezpieczenie zwrotu refundacji (proszę zaznaczyć wybraną pozycję): Poręczenie osób trzecich wg prawa cywilnego min. 2 poręczycieli spełniających warunki określone w Zasadach proszę wskazać osoby poręczające i załączyć oświadczenia poręczyciela na druku Urzędu: Na dzień podpisania umowy wymagane będzie potwierdzenie danych odpowiednim dokumentem weksel z poręczeniem wekslowym (aval) min. 1 poręczyciel spełniający warunki określone w Zasadach proszę wskazać osobę poręczającą i załączyć oświadczenie poręczyciela na druku Urzędu: Na dzień podpisania umowy wymagane będzie potwierdzenie danych odpowiednim dokumentem gwarancja bankowa wartość zabezpieczenia musi wynosić co najmniej 150% kwoty przyznanych środków proszę załączyć promesę banku gwarantującego za klienta; proszę wskazać bank zastaw na prawach lub rzeczach wartość zabezpieczenia musi wynosić co najmniej 150% kwoty przyznanych środków proszę wskazać przedmiot zastawu: blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym - wartość zabezpieczenia musi wynosić co najmniej 150% kwoty przyznanych środków proszę podać nazwę banku, nr rachunku oraz proponowaną kwotę do zablokowania przez bank (blokada musi być ustanowiona wobec zobowiązań na rzecz Powiatowego Urzędu Pracy w Łodzi): akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika wartość zabezpieczenia musi wynosić co najmniej 150 % kwoty przyznanych środków Oświadczam, iż zapoznałem/am się i otrzymałem/am 1 egzemplarz Zasad refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego przez Powiatowy Urząd Pracy w Łodzi obowiązującymi w roku. Zostałem/łam poinformowany/na, iż administratorem moich danych osobowych jest Powiatowy Urząd Pracy w Łodzi, mający siedzibę przy ul. Milionowej 91, 93-121 Łódź. Podstawę prawną przetwarzania danych osobowych stanowi ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2015 roku, poz. 2135 z późn. zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji zadań określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2015 roku, poz. 149 z późn. zm.). Dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji w/w zadań. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Jestem uprzedzony/a i świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233 1 Kodeksu Karnego ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku (tj. Dz. U. z 1997 roku Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. )...... pieczęć firmowa Podmiotu data, podpis i pieczęć imienna Podmiotu lub osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu Strona 5
ZAŁĄCZNIKI: 1. Oświadczenie do wniosku o refundację kosztów wyposażenia stanowiska pracy składane przez podmiot / przedszkole / szkołę lub Oświadczenie do wniosku o refundację kosztów wyposażenia stanowiska pracy składane przez producenta rolnego Załącznik Nr 1 2. Oświadczenie dotyczące otrzymanej pomocy de minimis Załącznik Nr 2 3. Oświadczenie osoby fizycznej prowadzącej działalność na podstawie CEiDG oraz wspólników spółki cywilnej Załącznik Nr 3 4. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010 roku, Nr 53, poz. 311 z późn. zm.)**** 5. Zgłoszenie Krajowej Oferty Pracy**** 6. W przypadku ustanowienia pełnomocnictwa do reprezentowania potwierdzona kopia tego pełnomocnictwa. 7. W przypadku spółek cywilnych umowa spółki wraz z aneksami. 8. W przypadku Podmiotu działającego na podstawie KRS, gdy adres wykonywania pracy i utworzenia stanowiska pracy oraz zatrudnienia bezrobotnego nie jest zgodny z KRS, należy dołączyć dokument potwierdzający prawo do lokalu. 9. Dodatkowo producent rolny dołącza dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie. **** druk dostępny na stronie Urzędu www.pup-lodz.pl lub w siedzibie Urzędu, ul. Milionowa 91 Wykaz wszystkich załączników i dokumentów lub ich kopii złożonych do wniosku: LP. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Nazwa załącznika.. Data i czytelny podpis i pieczęć imienna Podmiotu lub osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu Strona 6
... Pieczęć firmowa Załącznik Nr 1 do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego OŚWIADCZENIE składane przez podmiot / przedszkole / szkołę na podstawie Rozporządzenia MPiPS z dnia 23 kwietnia 2012 roku w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (tj. Dz. U. z 2015 roku, poz. 1041) oraz ustawy z dnia 15 czerwca 2012 roku o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2012 roku, poz. 769) Ja niżej podpisany/a oświadczam o: 1) niezmniejszaniu wymiaru czasu pracy pracownika i nierozwiązaniu stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot, przedszkole, szkołę bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji, 2) prowadzeniu przez podmiot działalności gospodarczej, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca 2004 roku o swobodzie działalności gospodarczej (tj. Dz. U. z 2015 roku, poz. 584 z późn. zm.), przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, z tym że do wskazanego okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej, a w przypadku przedszkola i szkoły prowadzeniu działalności na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (tj. Dz. U. z 2015 roku, poz. 2156 z późn. zm.) przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, 3) niezaleganiu w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych, 4) niezaleganiu w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych, 5) nieposiadaniu w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych, 6) niekaralności w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks karny (Dz. U. z 1997 roku Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 roku o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (tj. Dz. U. z 2015 roku, poz. 1212 z późn. zm.), 7) nie ciążącym obowiązku zwrotu pomocy, wynikającym z decyzji Komisji Europejskiej, uznającej udzieloną pomoc za niezgodną z prawem lub wspólnym rynkiem (rynkiem wewnętrznym), 8) nieposiadaniu zobowiązań finansowych wobec funduszy celowych, 9) nieubieganiu się o pożyczkę z Banku Gospodarstwa Krajowego na utworzenie tych samych / tego samego stanowisk/a pracy, 10) niekaralności karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 roku o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 roku, poz. 885 z późn. zm.). jednocześnie przyjmuję do wiadomości, iż Urzędowi przysługuje prawo do weryfikacji wiarygodności danych zamieszczonych we wniosku. Jestem uprzedzony/a i świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233 1 Kodeksu Karnego ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku (tj. Dz. U. z 1997 roku Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. )... data, podpis i pieczęć imienna Podmiotu lub osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu Strona 7
Załącznik Nr 2 do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE POMOCY DE MINIMIS na podstawie ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tj. Dz. U. z 2007 roku Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 roku w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r., s. 1) Oświadczam, że: otrzymałem(am)/ nie otrzymałem(am)* w ciągu bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat pomoc(y) de minimis 1 (w przypadku otrzymania pomocy proszę wypełnić poniższą tabelę) Wartość pomocy brutto otrzymanej w ciągu bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat (suma kwot) w PLN w EUR otrzymałem(am)/ nie otrzymałem(am)* pomocy w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis Jestem uprzedzony/a i świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233 1 Kodeksu Karnego ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku (tj. Dz. U. z 1997 roku Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. ). data i podpis Podmiotu * niepotrzebne skreślić 1 pomoc de minimis w rozumieniu art. 3 Rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 roku w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, s.1) to całkowita kwota pomocy de minimis przyznanej przez państwo członkowskie jednemu przedsiębiorstwu, która nie może przekroczyć 200 000 EURO w okresie trzech lat podatkowych; całkowita kwota pomocy de minimis przyznanej przez państwo członkowskie jednemu przedsiębiorstwu prowadzącemu działalność w zakresie drogowego transportu towarów nie może przekroczyć 100 000 EURO w okresie trzech lat podatkowych a pomoc de minimis nie może zostać wykorzystana na nabycie pojazdów przeznaczonych do transportu drogowego towarów; okres trzech lat podatkowych ustala się przez odniesienie do lat obrotowych stosowanych przez przedsiębiorstwo w danym państwie członkowskim. Wartość pomocy jest wartością brutto, tzn. nie uwzględnia potrąceń z tytułu podatków ani innych opłat. Jeżeli z powodu udzielenia nowej pomocy de minimis odpowiednie pułapy zostałyby przekroczone, nowa pomoc nie może być udzielona. Strona 8
... Pieczęć firmowa Załącznik Nr 3 do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego OŚWIADCZENIE osoby fizycznej prowadzącej działalność na podstawie CEiDG oraz wspólników spółki cywilnej na podstawie Rozporządzenia MPiPS z dnia 23 kwietnia 2012 roku w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (tj. Dz. U. z 2015 roku, poz. 1041) W przypadku osoby fizycznej prowadzącej działalność na podstawie CEiDG * Imię i nazwisko właściciela....... Adres miejsca zamieszkania......... Nr ewidencyjny PESEL........... W przypadku spółki cywilnej * Imię i nazwisko wspólnika....... Adres miejsca zamieszkania......... Nr ewidencyjny PESEL........... Imię i nazwisko wspólnika....... Adres miejsca zamieszkania......... Nr ewidencyjny PESEL........... Imię i nazwisko wspólnika....... Adres miejsca zamieszkania......... Nr ewidencyjny PESEL............ data i podpis Podmiotu * wypełnić właściwe Strona 9