W N I O S E K. o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych

Transkrypt

1 . (pieczęć firmowa Wnioskodawcy) znak sprawy: CI W N I O S E K Powiatowy Urząd Pracy w Jeleniej Górze o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych Podstawa prawna: - ustawa z dnia roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 016, poz. 645 z późn. zm. ) - rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia roku w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z , poz. 457 z późn. zm.) - ustawa z dnia 30 kwietnia 004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej ( Dz. U. z 007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) - Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 9 marca 010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis ( Dz. U. Nr 53, poz. 311 z późn. zm.) - Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/013 z dnia 18 grudnia 013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis ( Dz. Urz. UE L 35 z str. 1) - Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1408/013 z dnia 18 grudnia 013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym ( Dz. Urz. UE L 35 z str. 9) I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY Imię i nazwisko / nazwa Wnioskodawcy (podmiotu / przedszkola/ szkoły) Adres siedziby wnioskodawcy Tel./ fax : NIP: REGON: Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności gospodarczej zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności PKD 007 (4 pierwsze znaki ) Data rozpoczęcia działalności: Rodzaj prowadzonej podstawowej działalności Forma opodatkowania ryczałt % karta podatkowa zasady ogólne ( podatek od osób fizycznych/ podatek liniowy) podatek od osób prawnych Czy Podmiot jest płatnikiem VAT TAK NIE Podstawa zwolnienia

2 Podatek VAT rozliczany jest miesięcznie kwartalnie Nazwa banku i numer rachunku bankowego wnioskodawcy do dokonania refundacji Nazwisko i imię, telefon oraz stanowisko osoby -osób uprawnionych do podpisania umowy Imię i nazwisko osoby prowadzącej sprawy kadrowe numer telefonu Informacje o właścicielach/ osobach reprezentujących Wnioskodawcę: - działalność indywidualna, spółki cywilne i jawne należy wypełnić wiersze: spółki z ograniczona odpowiedzialnością należy wypełnić wiersze: 1-3 Uwaga: - w przypadku większej liczby wspólników wymagane dane osobowe pozostałych wspólników dołączyć na osobnej kartce - należy załączyć kserokopie dowodów osobistych Dane właściciela / wspólnika Dane wspólnika 1 Imię i Nazwisko Nr dowodu osobistego, przez kogo wydany 3 PESEL 4 Adres zameldowania 5 Adres do korespondencji 6 Telefon komórkowy 7 Stan cywilny 8 9 Rozdzielność majątkowa TAK NIE TAK NIE Współmałżonek (imię i nazwisko)

3 3 II. INFORMACJA O STANIE ZATRUDNIENIA Niniejszym oświadczam, że: Stan zatrudnienia na dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na pełen etat wynosi - etaty/ów *) (do liczby pracowników nie należy wliczać: właściciela firmy, młodocianych, osób świadczących pracę na podstawie umów cywilnoprawnych -. umowa zlecenie, umowa o dzieło ), 1. W okresie 6 miesięcy *) bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku : a) nie uległ zmniejszeniu wymiar czasu pracy zatrudnionych pracowników oraz b) nie rozwiązano stosunku pracy z pracownikiem: - w drodze wypowiedzenia dokonanego przez Podmiot **), bądź - na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników **).... ( data i podpis osoby upoważnionej ) UWAGI: *) Działalność musi być prowadzona przez podmiot przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, z tym, że do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej. **) Przyczyny dotyczące zakładu pracy: a) rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracowników, zgodnie z przepisami o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników ( Dz. U. z 015r. poz. 19) lub zgodnie z przepisami ustawy z dnia 6 czerwca 1974r. kodeks pracy ( Dz. U. z 014r. poz. 150 z późn. zm.) w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej niż 0 pracowników, b) rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z powodu ogłoszenia upadłości pracodawcy, jego likwidacji lub likwidacji stanowiska pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych, produkcyjnych albo technologicznych, c) wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w przypadku śmierci pracodawcy lub gdy odrębne przepisy przewidują wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w wyniku przejścia zakładu pracy lub jego części na innego pracodawcę i niezaproponowania przez tego pracodawcę nowych warunków pracy i płacy, d) rozwiązanie stosunku pracy przez pracownika na podstawie art ustawy z dnia 6 czerwca 1974r. kodeks pracy z uwagi na ciężkie naruszenie podstawowych obowiązków wobec pracownika. III. DANE DOTYCZĄCE PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI 1. Przedmiot działalności branża, główne produkty lub usługi., odbiorcy itp.

4 4. Plany rozwoju przedsięwzięcia w kontekście tworzenia refundowanego stanowiska pracy oraz obowiązków pełnionych przez zatrudnioną osobę IV. INFORMACJA DOTYCZĄCA WNIOSKOWANYCH STANOWISK PRACY: L.p. Nazwa stanowiska Nazwa zawodu ( zgodna z klasyfikacją zawodów i specjalności) *) Liczba miejsc pracy Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy 1.. Uwaga: w przypadku braku miejsca proszę załączyć informację w podobnym układzie na dodatkowym arkuszu * klasyfikacja zawodów dostępna na stronie internetowej: Miejsce wykonywania pracy przez skierowanego-ych adres): bezrobotnego-ych (podać dokładny. Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego/ych - przewidywany zakres obowiązków na tworzonym/ych stanowisku/ach pracy :...

5 5 DANE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANEJ REFUNDACJI Liczba wnioskowanych stanowisk pracy Wnioskowana kwota refundacji zł. słownie: Całkowity koszt przedsięwzięcia: zł w tym: środki z Funduszu Pracy (kwota wnioskowana) zł środki własne/ inne zł Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowisk pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii, które zostaną objęte refundacją. (należy sporządzić oddzielnie na każde stanowisko) w tym Ilość Wartość ogółem L.p. Przedmiot zakupu Cena szt. brutto środki z Funduszu Pracy środki własne lub/i inne Nazwa stanowiska.... stanowiska Suma wydatków: Nazwa stanowiska Suma wydatków Uwaga: w przypadku braku miejsca proszę załączyć kalkulację wydatków oraz uzasadnienie zakupów w podobnym układzie na dodatkowym arkuszu.

6 6 Uzasadnienie poszczególnych wydatków, biorąc pod uwagę ich wykorzystanie przez skierowanego bezrobotnego na tworzonym stanowisku pracy: l.p. wydatek Uzasadnienie - przeznaczenie zakupu UWAGA: Refundacji nie podlegają koszty poniesione przez Wnioskodawcę przed dniem zawarcia umowy o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, po dacie zatrudnienia osoby bezrobotnej oraz te na które wnioskodawca otrzymał wcześniej środki publiczne Suma wartości brutto na każde stanowisko musi być zgodna z kwotą wnioskowaną Zgodnie z 4 ust. pkt 6 Rozporządzenia MPiPS (Dz. U. z r. poz. 457 z późn. zm.) podmiot jest zobowiązany do zwrotu równowartości odzyskanego lub zwróconego, zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 004 roku o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 011r. Nr 177, poz ze zm.) podatku naliczonego dotyczącego zakupionych towarów i usług w ramach przyznanej refundacji.

7 7 V. FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU REFUNDACJI W przypadku niedotrzymania warunków umowy o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy proponuję zabezpieczenie umowy w formie: L.p. FORMA ZABEZPIECZENIA Wpisać: TAK / NIE 1 Poręczenie osób fizycznych Blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym 3 Gwarancja bankowa 4 Blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym wraz z poręczeniem osoby fizycznej Imię i nazwisko: DANE PORĘCZYCIELA LUB PORĘCZYCIELI: PORĘCZYCIEL 1 PESEL: Adres zameldowania: Nr i seria dowodu osobistego: Organ wydający dowód osobisty: Źródło dochodu: 1) PORĘCZYCIEL Imię i nazwisko: PESEL: Adres zameldowania: Nr i seria dowodu osobistego: Organ wydający dowód osobisty: Źródło dochodu: 1) PORĘCZYCIEL 3 Imię i nazwisko: PESEL: Adres zameldowania: Nr i seria dowodu osobistego: Organ wydający dowód osobisty: Źródło dochodu: 1) PORĘCZYCIEL 4 Imię i nazwisko: PESEL: Adres zameldowania: Nr i seria dowodu osobistego: Organ wydający dowód osobisty: Źródło dochodu: 1) 1) - Źródło dochodu wpisać: emerytura, renta, umowa o pracę, działalność gospodarcza

8 UWAGA: 8 1. W przypadku form wymienionych w pkt i 4 kwota zablokowanych środków lub gwarancji musi wynosić co najmniej wartość refundacji + wartość odsetek ustawowych obliczonych za minimum 36 miesięcy.. Blokada środków na rachunku bankowym lub gwarancja bankowa są dokonywane po podpisaniu umowy z PUP. POUCZENIE: Wnioskodawca zobowiązany jest do informowania Urzędu o wszystkich zmianach mających wpływ na treść zapisów w Krajowym Rejestrze Sądowym lub Centralnej Ewidencji Informacji o Działalności Gospodarczej. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych wynikającej z art i k.k., oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. Data:..... (pieczęć i podpis Wnioskodawcy) Wymagane załączniki do wniosku: 1. Oświadczenie (na formularzu Urzędu) stanowiące załącznik nr 1. Informacja o otrzymanej pomocy de minimis (zał. ) 3. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (zał. 3): - zał. do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 4 października 014r.( Dz. U. z 014r, poz. 1543) zmieniające rozporządzenie w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis 4. Dokumenty poświadczające prawo do lokalu, w którym tworzone będą w ramach refundacji stanowiska pracy: umowa najmu, dzierżawy, akt własności w sytuacji, gdy dokumenty rejestracyjne firmy na dzień składania wniosku nie uwzględniają jeszcze powyższej lokalizacji. 5. Dokumenty dotyczące proponowanego zabezpieczenia zwrotu środków ( zależnie od wybranej formy zabezpieczenia ): a/ poręczenie osób fizycznych -oświadczenia poręczycieli (na druku Urzędu) o uzyskiwanych dochodach i posiadanych zobowiązaniach (zał. nr 4) oraz kserokopie ich dowodów osobistych, b/ gwarancja bankowa - list intencyjny z właściwego banku potwierdzający, iż jest zainteresowany udzieleniem gwarancji, c/ blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym oświadczenie wnioskodawcy wskazujące właściciela rachunku oraz kwotę, która ma stanowić zabezpieczenie umowy (zał. nr 4A) 6. Druk zgłoszenia wolnego miejsca pracy (zał. nr 5) 7. Inne dokumenty jeżeli wymaga tego charakter prowadzonej działalności gospodarczej (np. umowa spółki cywilnej, spółki jawnej) Kopie załączonych do wniosku dokumentów winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osobę do tego uprawnioną, reprezentującą wnioskodawcę. UWAGA: 1. Wniosek należy wypełnić czytelnie.. Wniosek powinien być zszyty lub trwale połączony w inny sposób uniemożliwiający wysunięcie się którejkolwiek kartki. 4. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje przyznania środków. 5. Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie w trybie KPA Na utworzone stanowisko pracy mogą być skierowane wyłącznie osoby bezrobotne dla których ustalono profil pomocy umożliwiający, zgodnie art. 33 ust. c pkt ustawy z dnia 0 kwietnia 004r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, skierowanie na daną formę finansowania. Obowiązujący w Powiatowym Urzędzie Pracy w Jeleniej Górze Regulamin przyznawania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków, druk wniosku o refundację oraz wskazane we wniosku akty prawne są dostępne na stronie