I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY

Transkrypt

1 POWIATOWY URZĄD PRACY W ROPCZYCACH ul. Najświętszej Marii Panny 2; Ropczyce tel , fax rzro@praca.gov.pl pieczęć firmowa wnioskodawcy WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA AKTYWIZACYJNEGO za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego rodzica powracającego na rynek pracy po przerwie związanej z wychowaniem dziecka lub bezrobotnego sprawującego opiekę nad osobą zależną Na zasadach określonych w Ustawie z dnia r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy art. 60 b (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 674 z późn. zm.). I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY 1. Pełna nazwa: siedziba:..... miejsce prowadzenia działalności: tel/fax:..., REGON:..., PKD 2007:..., NIP: Forma organizacyjno-prawna: Data rozpoczęcia działalności: Reprezentant pracodawcy (osoba / osoby uprawnione do podpisania umowy):... (imię, nazwisko oraz stanowisko służbowe) II. DANE DOTYCZĄCE PLANOWANEGO ZATRUDNIEINA 1. Liczba wolnych miejsc pracy dla osób bezrobotnych Dane kandydata/wymagane kwalifikacje (poziom wykształcenia, zawód, umiejętności) Stanowisko Proponowane wynagrodzenie brutto...zł/m-c 5. Miejsce świadczenia pracy... 1

2 6. Wnioskowany okres refundacji (zaznaczyć odpowiednie): 12 miesięcy w przypadku zatrudnienia bezrobotnego w pełnym wymiarze czasu pracy (obowiązek utrzymania zatrudnienia skierowanego bezrobotnego w pełnym wymiarze czasu pracy przez okres 6 miesięcy po upływie okresu przysługiwania świadczenia aktywizacyjnego); 18 miesięcy w przypadku zatrudnienia bezrobotnego w pełnym wymiarze czasu pracy (obowiązek utrzymania zatrudnienia skierowanego bezrobotnego w pełnym wymiarze czasu pracy przez okres 9 miesięcy po upływie okresu przysługiwania świadczenia aktywizacyjnego). III. STAN ZATRUDNIENIA U WNIOSKODAWCY 1. Liczba pracowników zatrudnionych na dzień złożenia wniosku: W okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku zatrudnienie przedstawiało się następująco: L.p. Okres zatrudnienia Ogólna liczba pracowników zatrudnionych w przeliczeniu na miesiąc rok pełny wymiar czasu pracy w ramach umowy o pracę IV. OŚWIADCZENIE PRACODAWCY Świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych oświadczeń wynikającej z art k.k. ( Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ) oświadczam, że: zobowiązuję się do dalszego zatrudnienia bezrobotnego/ych zgodnie z wnioskiem tj. 6 miesięcy/9 miesięcy*; w okresie do 365 dni przed złożeniem niniejszego wniosku zostałem/nie zostałem* skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub jestem/nie jestem* objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie; w stosunku do podmiotu, który reprezentuję toczy/nie toczy się* postępowania upadłościowe, został/nie został * zgłoszony wniosek o likwidację, przeprowadzane/nie przeprowadzane* są zwolnienia grupowe; 2

3 zalegam/nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom, z opłacaniem, w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz z opłacaniem w terminie innych danin publicznych; posiadam/nie posiadam* zadłużenia w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych oraz nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; w dniu złożenia wniosku posiadam/nie posiadam* nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; byłem/nie byłem karany * w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dn Kodeks karny ( Dz. U nr 88 poz. 553 z póź. zm.) oraz ustawy z dnia r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; w roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu poprzedzających go 2 lat obrotowych podmiot, który reprezentuję (zgodnie z definicją jednego przedsiębiorstwa) otrzymał/ nie otrzymał * pomocy de minimis oraz pomocy de minimis w rolnictwie/w rybołówstwie w wysokości ; spełniam/ nie spełniam * warunki rozporządzenia komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z ) lub rozporządzenia komisji (WE) Nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasad de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniające rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z ) lub rozporządzenia (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z ; jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Ropczycach otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis, zobowiązuję się wówczas do niezwłocznego złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy; zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Urzędu Pracy jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Ropczycach zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku; dane zawarte we wniosku oraz w dokumentach stanowiących załączniki do niniejszego wniosku są aktualne i odzwierciedlają stan faktyczny firmy. Prawdziwość informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem data pieczęć i podpis Wnioskodawcy V. Załączniki: 1. Dokumenty potwierdzające formę prawną Wnioskodawcy 2. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. * - niewłaściwe skreślić 3

4 Uwaga! 1. Wniosek należy wypełnić czytelnie wpisując treść w każdym wyznaczonym punkcie. Wszelkie poprawki należy zaparafować. 2. Fakt złożenia wniosku nie gwarantuje zawarcia umowy o przyznanie świadczenia aktywizacyjnego. W terminie 1 miesiąca od daty wpływu kompletnego wniosku do PUP, Urząd informuje wnioskodawcę o podjętym stanowisku. Od negatywnego stanowiska PUP nie przysługuje odwołanie. POUCZENIE 1. Świadczenie aktywizacyjne może zostać przyznane pracodawcy (oznacza to jednostkę organizacyjną, chociażby nie posiadała osobowości prawnej, a także osobę fizyczną, jeżeli zatrudniają one co najmniej jednego pracownika) lub przedsiębiorcy na podstawie umowy zawartej pomiędzy urzędem pracy a pracodawcą/przedsiębiorcą, który zatrudni w pełnym wymiarze czasu pracy osobę bezrobotną powracającą na rynek pracy po przerwie związanej z wychowywaniem dziecka lub osoby bezrobotne sprawujące opiekę nad osobą zależną, które w okresie 3 lat przed rejestracją w urzędzie pracy jako bezrobotne zrezygnowały z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej z uwagi na konieczność wychowywania dziecka lub sprawowania opieki nad osobą zależną. 2. Świadczenie aktywizacyjne przysługuje przez okres: 12 miesięcy w wysokości połowy minimalnego wynagrodzenia za pracę miesięcznie za każdego skierowanego bezrobotnego albo 18 miesięcy w wysokości jednej trzeciej minimalnego wynagrodzenia za pracę miesięcznie za każdego skierowanego bezrobotnego. 3. Pracodawca zobowiązany jest do dalszego zatrudniania skierowanego bezrobotnego po upływie okresu przysługiwania świadczenia aktywizacyjnego odpowiednio przez okres 6 miesięcy lub 9 miesięcy. 4. W przypadku rozwiązania przez pracodawcę umowy o pracę w trakcie przysługiwania świadczenia aktywizacyjnego lub niewywiązania się z warunku utrzymania osoby w zatrudnieniu przez okres odpowiednio 6 lub 9 miesięcy przypadających po ustaniu prawa do tego świadczenia pracodawca jest obowiązany do zwrotu wszystkich otrzymanych świadczeń aktywizacyjnych wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od całości kwoty otrzymanych świadczeń aktywizacyjnych od dnia wypłaty pierwszego świadczenia, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Urzędu. 5. W przypadku utrzymania zatrudnienia skierowanego bezrobotnego przez okres uzyskiwania świadczenia aktywizacyjnego oraz przez co najmniej połowę okresu wymaganego utrzymania zatrudnienia po upływie prawa do świadczenia pracodawca jest obowiązany do zwrotu 50% łącznej kwoty otrzymanych świadczeń aktywizacyjnych od dnia wypłaty pierwszego świadczenia w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Urzędu. 6. W przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego, rozwiązania z nim umowy o pracę na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy lub wygaśnięcia stosunku pracy skierowanego bezrobotnego w trakcie przysługiwania świadczenia aktywizacyjnego albo przed upływem okresu odpowiednio 6 lub 9 miesięcy, urząd pracy kieruje na zwolnione stanowisko pracy innego bezrobotnego. 7. W przypadku odmowy przyjęcia skierowanego bezrobotnego na zwolnione stanowisko pracy pracodawca jest obowiązany do zwrotu wszystkich otrzymanych świadczeń aktywizacyjnych wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od całości kwoty otrzymanych świadczeń aktywizacyjnych od dnia wypłaty pierwszego świadczenia, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Urzędu. 8. Świadczenie aktywizacyjne nie przysługuje w przypadku uzyskania przez pracodawcę prawa do pożyczki z Funduszu Pracy na utworzenie miejsca pracy dla osoby, która miałaby być objęta świadczeniem aktywizacyjnym. 9. Warunkiem ubiegania się o przyznanie świadczenia aktywizacyjnego jest złożenie przez pracodawcę/przedsiębiorcę wniosku na odpowiednim druku. Pozytywne rozpatrzenie wniosku i podpisanie umowy z pracodawcą jest podstawą do skierowania osoby bezrobotnej. 10. Świadczenie aktywizacyjne jest udzielane zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis. VI. WYPEŁNIA URZĄD PRACY 1. Opinia doradcy klienta: data, pieczęć i podpis doradcy klienta 4

5 2. Ocena formalna wniosku: W dniu... sprawdzono wniosek pod względem formalnym. Wniosek spełnia / nie spełnia* warunki formalne. Uzasadnienie oceny negatywnej: podpis pracownika PUP 3. Opinia komisji: Komisja opiniowania wniosków o przyznanie świadczenia aktywizacyjnego za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego wydała w dniu.. POZYTYWNĄ/NEGATYWNĄ*) opinię dot. wniosku. Uzasadnienie opinii negatywnej: Podpisy członków komisji: Stanowisko Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy: Wyrażam/nie wyrażam zgody na zawarcie umowy o przyznanie świadczenia aktywizacyjnego za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego dla os., na okres... miesięcy, w wysokości. zł. Uwagi.. data i podpis Dyrektora PUP * niewłaściwe skreślić 5