Numer rejestru Data wpływu... POWIATOWY URZĄD PRACY w WEJHEROWIE ul. I Brygady Pancernej W. P. nr 32 WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO INFORMACJA O PODMIOCIE PROWADZĄCYM DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ, PRZEDSZKOLU, SZKOLE LUB PRODUCENCIE ROLNYM 1 1. Pełna nazwa zakładu pracy lub imię i nazwisko, w przypadku osoby fizycznej... 2. Adres siedziby zakładu pracy albo adres miejsca zamieszkania 3. Miejsce tworzonego stanowiska pracy 4. Telefon/ fax. 5. Numer ewidencyjny PESEL, w przypadku osoby fizycznej 6. Numer identyfikacyjny w krajowym rejestrze urzędowym podmiotów gospodarki narodowej (REGON) 1 Niewłaściwe skreślić
7. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 8. Numer w krajowym rejestrze sądowym KRS 9. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej 10. Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD 2007) 11. Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności (zaznaczyć x) 1. Przedsiębiorstwo państwowe 2. Jednoosobowa spółka Skarbu Państwa Spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku, do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub 3. jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16.02.2007 o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) 4. Wspólnik spółki cywilnej, osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą 5. Inna forma prawna (podać, jaka) 12. Wielkość przedsiębiorcy zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z 06.08.2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008 str. 3) (zaznaczyć x) 1. Mikroprzedsiębiorca 2. Małe przedsiębiorstwo 3. Średnie przedsiębiorstwo 4. Inne przedsiębiorstwo 13. Forma opodatkowania 1. Karta podatkowa 2. Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych 3. Księga przychodów i rozchodów 4. Pełna księgowość (zaznaczyć x) 14. Nazwa Banku i numer konta, w którym podmiot posiada rachunek bankowy 15. Osoby uprawnione do reprezentowania podmiotu (prowadzącego działalność gospodarczą ujawnione w zaświadczeniu o wpisie do ewidencji lub rejestrze sądowym KRS), przedszkola, szkoły lub producenta rolnego..
16. Zakład pracy bądź jego właściciel jest / nie jest zadłużony - jeśli tak, podać: gdzie i w jakiej wysokości oraz wskazać warunki zabezpieczenia i spłaty 17. Liczba pracowników zatrudnionych w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku Lp. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Miesiąc/rok Liczba pracowników 18. Liczba zatrudnionych pracowników w dniu złożenia wniosku INFORMACJA O STANOWSKU LUB STANOWISKACH PRACY 1. Liczba stanowisk pracy tworzonych dla skierowanych bezrobotnych 2. Nazwa i miejsce tworzonych stanowisk pracy:.. 3. Wnioskowana kwota refundacji...złotych (słownie.) 4. Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego a. b. c. d. 5. Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinien posiadać skierowany bezrobotny, określone w przepisach wydanych na podstawie art.35 ust.5 ustawy a. b. c. d.
oraz inne wymogi a. b. c. d. 6. Przewidywany termin zatrudnienia skierowanego bezrobotnego na stanowisku pracy, objętym refundacją poniesionych kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy (początkowa data zatrudnienia)..... 7. Kalkulacja wydatków na wyposażenie lub doposażenie poszczególnych stanowisk pracy oraz źródła ich finansowania: Lp. Nazwa utworzonego stanowiska pracy Wyszczególnienie wydatków Kwota wydatków poniesionych na stanowisku pracy Źródło finansowania wydatków 2 1. 2. 3. 4. Ogółem: x 2 Środki Funduszu Pracy, Środki własne, Inne źródła finansowania- podać jakie.
8. Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii w ramach wnioskowanej kwoty do refundacji: Szczegółowy wykaz wydatków wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Lp. Wyszczególnienie zakupów Zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn Środki niezbędne do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bhp oraz wymaganiami ergonomii Przewidywany termin zakupu Wartość zakupu 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 11. 12. 13. 14. Ogółem wartość zakupów = wnioskowana kwota refundacji:
ZABEZPIECZENIE ZWROTU Proponowane formy zabezpieczenia zwrotu przekazanych środków, w przypadku niezgodnego ich wykorzystania (zaznaczyć x) 1. Poręczenie osób trzecich wg prawa cywilnego 2. Weksel z poręczeniem wekslowym (aval) 3. Gwarancja bankowa 4. Zastaw na prawach lub rzeczach 5. Blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym 6. Akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika OŚWIADCZENIE PODMIOTU, PRZEDSZKOLA LUB SZKOŁY Oświadczam, że: 1. Nie zmniejszyłem wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przeze mnie bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; 2. Jako podmiot prowadzę działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, z tym, że do wskazanego okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie jest wliczony okres zawieszenia działalności gospodarczej. Jako przedszkole i szkoła prowadzę działalność na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 3. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 4. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 5. Nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 6. Nie byłem karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 167, poz. 1661 z późn. zm.).. czytelny podpis składającego oświadczenie
OŚWIADCZENIE PRODUCENTA ROLNEGO Oświadczam, że: 1. Nie zmniejszyłem wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przeze mnie bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; 2. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 3. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 4. Nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 5. Nie byłem karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą karty (Dz. U. Nr 167, poz. 1661 z późn. zm.), 6. Nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej, w rozumieniu komunikatu Komisji Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str. 2) w związku z komunikatem Komisji dotyczących przedłużenia okresu ważności Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 156 z 09.07.2009, str.3); 7. Posiadam gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku;. czytelny podpis składającego oświadczenie
Załączniki: 1. Informacja o otrzymanej pomocy publicznej i pomocy de minimis w zakresie wynikającym z art. 37 ust. 1, 2 i 2a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.j. Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 ze zm.). 2. Informacja o udzielonej pomocy innej niż pomoc de minimis lub pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie zgodnie ze wzorem określonym w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawionych przez podmiot ubiegający się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 53, poz. 312). Powyższy formularz informacji o pomocy publicznej wypełnia podmiot ubiegający się o pomoc inną niż de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie. 3. Potwierdzenie zapoznania się z wytycznymi wspólnotowymi dot. pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004 str.2). 4. Kserokopie deklaracji DRA za okres 6 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku. 5. Kserokopia zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej. 6. Kserokopia aktualnego wypisu z rejestru sądowego KRS. 7. Kserokopia decyzji o nadaniu numeru REGON. 8. Kserokopia decyzji o nadaniu numeru NIP. 9. Potwierdzenie posiadania zabezpieczenia zwrotu przekazanych środków. 10. Zobowiązanie współmałżonka wnioskodawcy do ponoszenia skutków finansowych z majątku wspólnego, wraz z oświadczeniem o pozostawaniu z małżonkiem w ustawowej wspólności majątkowej. 11. Dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej jednego pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymierz czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie (dotyczy producenta rolnego. 12. Zgłoszenie wolnego miejsca zatrudnienia. 13. Inne podać. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 kk) oświadczam, że dane i informacje zawarte w niniejszym wniosku i załączonych dokumentach są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie, w rozumieniu przepisów o ochronie danych osobowych, moich danych osobowych do celów wynikających z ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 674 z późn. zm.). Wejherowo, dnia...... (pieczątka i podpis wnioskodawcy)