Załącznik nr 2 do Regulaminu Rekrutacji Formularz Rekrutacyjny dla osób prawnych uczestników projektu Samodzielni w ekonomii społecznej nr POKL.07.02.02-30-018/11 realizowanym przez Fundację im. Królowej Polski św. Jadwigi w ramach Podziałania 7.2.2 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Numer referencyjny formularza rekrutacyjnego. /7.2.2/2012 Data i godzina przyjęcia formularza: Czytelny podpis osoby przyjmującej formularz: CZĘŚĆ A Dane formalne Pełna nazwa podmiotu występującego o wsparcie Adres podmiotu występującego o wsparcie Typ instytucji jednostka samorządu terytorialnego organizacja pozarządowa w rozumieniu przepisów o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie kościelna osoba prawna Imię i Nazwisko osoby/osób upoważnionych do reprezentowania podmiotu Imię i Nazwisko osoby oddelegowanej do udziału w projekcie Adres zamieszkania osoby oddelegowanej do udziału w projekcie 1 / 9
Nr telefonu osoby oddelegowanej do udziału w projekcie Adres email osoby oddelegowanej do udziału w projekcie Status na rynku pracy osoby oddelegowanej do udziału w projekcie Posiadanie orzeczenia o niepełnosprawności przez osobę oddelegowaną do udziału w projekcie zatrudniony tak nie Wiek osoby oddelegowanej do udziału w projekcie CZĘŚĆ B Informacje o planowanej działalności gospodarczej w formie spółdzielni socjalnej 1. Opis planowanej działalności Proszę opisać: przedmiot wykonywanej działalności główne kategorie oferowanych usług/produktów obszar działalności planowanej spółdzielni socjalnej. 2 / 9
2. Charakterystyka klientów i konkurencji Proszę opisać, jakie są szanse przetrwania zaplanowanej działalności spółdzielni socjalnej; potencjał organizacyjny i kadrowy przyszłej spółdzielni socjalnej, Proszę scharakteryzować osoby (instytucje, przedsiębiorstwa), do których kierowana będzie oferta spółdzielni socjalnej, proszę uzasadnić, dlaczego wybrano taką grupę. Proszę wskazać, z jakich innych ofert mogą skorzystać klienci - czym proponowana oferta będzie się różniła od ofert konkurencji. 3. Stopień przygotowania inwestycji do realizacji Proszę opisać zasoby (lokal, sprzęt, pozostali członkowie spółdzielni socjalnej, uprawnienia itp.) posiadane i planowane - niezbędne do prawidłowej realizacji przedsięwzięcia. W sposób szczególny proszę opisać grupę osób, które zostaną zatrudnione w planowanej spółdzielni socjalnej. 3 / 9
4. Zakres planowanej inwestycji Proszę wymienić, jakie inwestycje zostaną sfinansowane w ramach otrzymanej dotacji, w tym koszty: remontów zakupu maszyn i urządzeń inne, jakie? Proszę wskazać całkowity koszt planowanej inwestycji. 5. Posiadane doświadczenie Proszę opisać doświadczenie i umiejętności związane z planowaną działalnością, w tym: doświadczenie osób prawnych, doświadczenie osób opisanych w pkt 3, w części B niniejszego Formularza. 4 / 9
6. Informacja o innych podmiotach (biorących udział w rekrutacji), z którymi kandydat zamierza założyć spółdzielnię socjalną 1 2 3 4 5 6 7. Forma wsparcia, której otrzymaniem podmiot jest zainteresowany (w tym w szczególności informacja, czy podmiot zamierza ubiegać się o środki finansowe na założenie spółdzielni socjalnej pod warunkiem założenia spółdzielni socjalnej i zatrudnienia w niej pracowników zgodnie z art. 5a ust. 1 Ustawy o spółdzielniach socjalnych) szkolenia doradztwo wsparcie inwestycyjne wsparcie pomostowe 8. Czy podmiot założy spółdzielnię socjalną, jeżeli nie otrzyma wsparcia finansowego w ramach projektu? tak nie 9. Uwagi Proszę o wpisanie ewentualnych uwag, które nie znalazły miejsca w całym formularzu, a są niezbędne i uzupełniające informacje zawarte w częściach A i B Formularza. Uwagi te będą miały charakter informacyjny i nie będą podlegały ocenie punktowej. 5 / 9
Część C Oświadczenia Oświadczenia osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu Ja niżej podpisany/a.. (imię i nazwisko) zamieszkały/a...(adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym nr.wydanym przez.,działając w imieniu.(pełna nazwa podmiotu), świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, ze podmiot, który reprezentuję spełnia warunki uczestnictwa w projekcie zgodnie z regulaminem rekrutacji - jest podmiotem, o których mowa w art. 4 ust. 2 pkt. 2 i 3 (organizacje pozarządowe w rozumieniu przepisów o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, jednostki samorządu terytorialnego, kościelne osoby prawne), nie był założycielem spółdzielni socjalnej prowadzącej działalność gospodarczą w okresie co najmniej 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie do projektu Samodzielni w ekonomii społecznej realizowanego przez Fundację im. Królowej Polski św. Jadwigi oraz nie otrzymał na ten cel środków publicznych (m.in. z Funduszu Pracy, PFRON, POKL). Oświadczam, że (pełna nazwa podmiotu) jest zainteresowany uzyskaniem dotacji na utworzenie spółdzielni socjalnej pod warunkiem założenia spółdzielni socjalnej i zatrudnienia w niej pracowników zgodnie z art. 5a ust. 1 Ustawy o spółdzielniach socjalnych przez minimum 12 miesięcy od dnia zawarcia Umowy o przyznanie środków finansowych. Oświadczam, że w przypadku założenia przez (pełna nazwa podmiotu) działalności gospodarczej w formie spółdzielni socjalnej, będzie ona zarejestrowana na terenie województwa wielkopolskiego. Oświadczam, że działalność gospodarcza w formie spółdzielni socjalnej, którą reprezentowany przeze mnie podmiot planuję założyć nie będzie prowadzona: 6 / 9
w sektorze rybołówstwa i akwakultury, w zakresie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w Załączniku I do Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską w zakresie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w Załączniku I do Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską, w zakresie drogowego transportu towarów, w sektorze górnictwa węgla. Oświadczam, iż działalność gospodarcza w formie spółdzielni socjalnej, którą reprezentowany przeze mnie podmiot planuję założyć w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych nie otrzymał pomocy de minimis. Oświadczam, że: 1. zapoznałem/am się z Regulaminem Rekrutacji uczestników projektu i go akceptuję, 2. zostałem/am poinformowany/a, że Projekt Samodzielni w ekonomii społecznej jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 3. zostałem/am poinformowany o zasadach udziału w projekcie i reprezentowany przeze mnie podmiot spełnia kryteria dotyczące zakwalifikowania reprezentowanego przeze mnie podmiotu do objęcia wsparciem w ramach projektu. 4. w przypadku rezygnacji z udziału w projekcie zobowiązuję się poinformować Organizatora o tym fakcie w terminie 3 dni przed wyznaczonym terminem spotkania (drogą pocztową, telefoniczną, za pomocą poczty elektronicznej). 5. wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych dotyczących reprezentowanego przeze mnie podmiotu zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych) do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji. Oświadczam, że zostałem poinformowany/a o prawie dostępu do treści danych oraz możliwości ich poprawiania, przetwarzania przez Fundację im. Królowej Polski św. Jadwigi. 6. oświadczam, że podane przez mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym oraz iż zostałem/am pouczony/a o wynikającej z odpowiednich przepisów odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. 7 / 9
Oświadczenia osoby oddelegowanej do uczestnictwa w projekcie Oświadczam, że nie jestem zatrudniony/a (w tym również w ramach umów cywilnoprawnych) u Organizatora, a także nie łączy lub łączył mnie z Organizatorem i/lub pracownikiem Organizatora uczestniczącym w procesie rekrutacji: związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli. Oświadczam, że: 1. zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji uczestników projektu i go akceptuję, data i czytelny podpis 2. zostałem/am poinformowany/a, że Projekt Samodzielni w ekonomii społecznej jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 3. zostałem/am poinformowany o zasadach udziału w projekcie i spełniam kryteria dotyczące zakwalifikowania mojej osoby do objęcia wsparciem w ramach projektu. 4. w przypadku rezygnacji z udziału w projekcie zobowiązuję się w terminie 3 dni przed wyznaczonym terminem spotkania poinformować (drogą pocztową, telefoniczną, za pomocą poczty elektronicznej) o swojej nieobecności. 5. wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych) do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji. Oświadczam, że zostałem poinformowany/a o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz możliwości ich poprawiania, przetwarzania przez Fundację im. Królowej Polski św. Jadwigi. 6. oświadczam, że podane przez mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym oraz iż zostałem/am pouczony/a o wynikającej z odpowiednich przepisów odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. 8 / 9
data i czytelny podpis 9 / 9