POKL /11

Transkrypt

1 Załącznik nr 3 do Regulaminu Rekrutacji Karta oceny Formularza rekrutacyjnego osoby fizyczne uczestników projektu Samodzielni w ekonomii społecznej nr POKL /11 realizowanym przez Fundację im. Królowej Polski św. Jadwigi w ramach Podziałania Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Numer referencyjny formularza rekrutacyjnego. /7.2.2/2012 Pełna nazwa beneficjenta pomocy CZĘŚĆ I (wypełnia pracownik Organizatora) Niniejszym oświadczam, że: - nie pozostaję w związku małżeńskim ani w faktycznym pożyciu albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia i nie jestem związany/a z tytułu przysposobienia, opieki, kurateli z kandydatem ubiegającym się o dofinansowanie. W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Koordynatora projektu i wycofania się z oceny niniejszego Formularza rekrutacyjnego; - nie pozostaję z kandydatem ubiegającym się o dofinansowanie w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności. W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Koordynatora projektu i wycofania się z oceny tego Formularza rekrutacyjnego; - przed upływem trzech lat do daty wszczęcia procedury konkursowej nie pozostawałem (-am) w stosunku pracy lub zlecenia z Beneficjentem Pomocy; - zobowiązuję się, że będę wypełniać moje obowiązki w sposób uczciwy i sprawiedliwy, zgodnie z posiadaną wiedzą; - zobowiązuję się nie zatrzymywać kopii jakichkolwiek pisemnych lub elektronicznych informacji; - zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy i w zaufaniu wszystkich informacji i dokumentów ujawnionych mi lub wytworzonych przeze mnie lub przygotowanych przeze mnie w trakcie lub jako rezultat oceny i zgadzam się, że informacje te powinny być użyte tylko dla celów niniejszej oceny i nie mogą zostać ujawnione stronom trzecim..... Data i czytelny podpis 1 / 12

2 Ocena Formalna część A Formularza rekrutacyjnego Spełnia Nie spełnia Kandydat jest osobą nieaktywną zawodowo, tj. osobą pozostającą bez zatrudnienia (niezatrudnioną, niewykonującą innej pracy zarobkowej), zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej; jednocześnie nie jest zarejestrowany w Powiatowym Urzędzie Pracy jako bezrobotny. Kandydat jest w wieku lat. Kandydat zamieszkuje (zgodnie z Kodeksem Cywilnym) na terenie województwa wielkopolskiego. Kandydat nie prowadził zarejestrowanej działalności gospodarczej/ nie zawiesił działalności gospodarczej posiadającej wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub zarejestrowanej w KRS oraz nie byłam/em członkiem spółdzielni socjalnej prowadzącej działalność gospodarczą w okresie co najmniej 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie do projektu Samodzielni w ekonomii społecznej realizowanego przez Fundację im. Królowej Polski św. Jadwigi oraz nie otrzymałam/em na ten cel środków publicznych (m.in. z Funduszu Pracy, PFRON, POKL). Kandydat jest zainteresowany prowadzeniem działalności gospodarczej w sektorze ekonomii społecznej i uzyskaniem dotacji na założenie i prowadzenie spółdzielni socjalnej przez minimum 12 miesięcy od dnia zawarcia Umowy o przyznanie środków finansowych. Kandydat oświadczył, że w przypadku założenia działalności gospodarczej w formie spółdzielni socjalnej będzie ona zarejestrowana na terenie województwa wielkopolskiego. Kandydat oświadczył, że jest osobą fizyczną, zagrożoną wykluczeniem społecznym, o której mowa w art. 4 ust. 1 ustawy o spółdzielniach socjalnych. 2 / 12

3 Kandydat oświadczył, że nie jest zatrudniony (w tym również w ramach umów cywilnoprawnych) u Organizatora, a także nie łączy lub łączył jego/jej z Organizatorem i/lub pracownikiem Organizatora uczestniczącym w procesie rekrutacji: związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli. Kandydat oświadczył, że planowana działalność gospodarcza w formie spółdzielni socjalnej spełnia kryteria wynikające z przepisów dotyczących pomocy de minimis. Kandydat spełnia inne kryteria, powyżej nie wymienione, określone w Regulaminie Rekrutacji. Kandydat przystępuje do projektu z własnej inicjatywy. Formularz Rekrutacyjny zawiera podpisane wszystkie wymagane oświadczenia i podpisy kandydata. Wszystkie wymagane pola w częściach A, B i C Formularza Rekrutacyjnego są wypełnione. Formularz Rekrutacyjny jest kompletny i poprawny pod względem formalnym. Ocena części A Formularza rekrutacyjnego podsumowanie Czy w Formularzu zostały wypełnione dane pozwalające na ocenę przynależności kandydata do grupy beneficjentów ostatecznych projektu (część A), podpisane wymagane oświadczenia (część C) i wszystkie pola Formularza są wypełnione (część A, B i C) i czy można przekazać Formularz do oceny Komisji Rekrutacyjnej? Uwagi: 3 / 12

4 Kandydat kwalifikuje się do przejścia do kolejnego etapu rekrutacji/przekazanie Formularza Rekrutacyjnego do oceny Komisji Rekrutacyjnej Ocena Części B Formularza Rekrutacyjnego 1. Pomysł na działalność gospodarczą planowanej spółdzielni socjalnej, wykorzystanie niszy rynkowej. 2. Szanse przetrwania zaplanowanej działalności gospodarczej planowanej spółdzielni socjalnej; potencjał organizacyjny i kadrowy przyszłej spółdzielni socjalnej, osadzenie w lokalnym rynku (klienci i konkurencja). Maksymalna ilość punktów Przyznana ilość punktów (średnia ilość punktów przyznana przez obu oceniających) 3. Umiejętność oszacowania wydatków inwestycyjnych Posiadana wiedza, umiejętności, doświadczenie w kontekście planowanej działalności gospodarczej w formie spółdzielni socjalnej. 5. Przynależność do jednej lub więcej grup priorytetowych (określonych w art. 4 ust. 1 pkt. 2 Ustawy o spółdzielniach socjalnych) Ocena części A Formularza rekrutacyjnego dodatkowe punkty Przyznana ilość punktów Dodatkowe punkty dla kobiet (2 punkty) Dodatkowe punkty dla osób niepełnosprawnych (10 punktów) Ilość punktów łącznie (części A i B) Kandydat kwalifikuje się do przejścia do kolejnego etapu rekrutacji (ilość punktów kwalifikująca do dalszego etapu rekrutacji to minimum 42 i maksimum 72 punkty dla kobiet, minimum 40 i maksimum 70 punktów dla mężczyzn). 4 / 12

5 CZĘŚĆ II (wypełnia ekspert oceniający część B Formularza Rekrutacyjnego) Oceniający nr 1. Imię i nazwisko Niniejszym oświadczam, że: - nie pozostaję w związku małżeńskim ani w faktycznym pożyciu albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia i nie jestem związany/a z tytułu przysposobienia, opieki, kurateli z kandydatem ubiegającym się o dofinansowanie. W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Koordynatora projektu i wycofania się z oceny niniejszego Formularza rekrutacyjnego; - nie pozostaję z kandydatem ubiegającym się o dofinansowanie w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności. W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Koordynatora projektu i wycofania się z oceny tego Formularza rekrutacyjnego; - przed upływem trzech lat do daty wszczęcia procedury konkursowej nie pozostawałem (-am) w stosunku pracy lub zlecenia z Beneficjentem Pomocy; - zobowiązuję się, że będę wypełniać moje obowiązki w sposób uczciwy i sprawiedliwy, zgodnie z posiadaną wiedzą; - zobowiązuję się nie zatrzymywać kopii jakichkolwiek pisemnych lub elektronicznych informacji; - zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy i w zaufaniu wszystkich informacji i dokumentów ujawnionych mi lub wytworzonych przeze mnie lub przygotowanych przeze mnie w trakcie lub jako rezultat oceny i zgadzam się, że informacje te powinny być użyte tylko dla celów niniejszej oceny i nie mogą zostać ujawnione stronom trzecim... Data i czytelny podpis 5 / 12

6 Kategoria 1. Pomysł na działalność gospodarczą planowanej spółdzielni socjalnej, wykorzystanie niszy rynkowej. Przyznana ilość punktów Maksymalna ilość punktów Szanse przetrwania zaplanowanej działalności gospodarczej planowanej spółdzielni socjalnej; potencjał organizacyjny i kadrowy przyszłej spółdzielni socjalnej, osadzenie w lokalnym rynku (klienci i konkurencja) / 12

7 3. Umiejętność oszacowania wydatków inwestycyjnych Posiadana wiedza, umiejętności, doświadczenie w kontekście planowanej działalności gospodarczej w formie spółdzielni socjalnej / 12

8 5. Przynależność do jednej lub więcej grup priorytetowych 5 Pozostałe uwagi oceniającego: Uzasadnienie przyznanej oceny (min. 5 zdań).. Data i czytelny podpis 8 / 12

9 Oceniający nr 2. Imię i nazwisko Niniejszym oświadczam, że: - nie pozostaję w związku małżeńskim ani w faktycznym pożyciu albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia i nie jestem związany/a z tytułu przysposobienia, opieki, kurateli z kandydatem ubiegającym się o dofinansowanie. W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Koordynatora projektu i wycofania się z oceny niniejszego Formularza rekrutacyjnego; - nie pozostaję z kandydatem ubiegającym się o dofinansowanie w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności. W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Koordynatora projektu i wycofania się z oceny tego Formularza rekrutacyjnego; - przed upływem trzech lat do daty wszczęcia procedury konkursowej nie pozostawałem (-am) w stosunku pracy lub zlecenia z Beneficjentem Pomocy; - zobowiązuję się, że będę wypełniać moje obowiązki w sposób uczciwy i sprawiedliwy, zgodnie z posiadaną wiedzą; - zobowiązuję się nie zatrzymywać kopii jakichkolwiek pisemnych lub elektronicznych informacji; - zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy i w zaufaniu wszystkich informacji i dokumentów ujawnionych mi lub wytworzonych przeze mnie lub przygotowanych przeze mnie w trakcie lub jako rezultat oceny i zgadzam się, że informacje te powinny być użyte tylko dla celów niniejszej oceny i nie mogą zostać ujawnione stronom trzecim... Data i czytelny podpis 9 / 12

10 Kategoria 1. Pomysł na działalność gospodarczą planowanej spółdzielni socjalnej, wykorzystanie niszy rynkowej. Przyznana ilość punktów Maksymalna ilość punktów Szanse przetrwania zaplanowanej działalności gospodarczej planowanej spółdzielni socjalnej; potencjał organizacyjny i kadrowy przyszłej spółdzielni socjalnej, osadzenie w lokalnym rynku (klienci i konkurencja) / 12

11 3. Umiejętność oszacowania wydatków inwestycyjnych Posiadana wiedza, umiejętności, doświadczenie w kontekście planowanej działalności gospodarczej w formie spółdzielni socjalnej / 12

12 5. Przynależność do jednej lub więcej grup priorytetowych 5 Pozostałe uwagi oceniającego: Uzasadnienie przyznanej oceny (min. 5 zdań).. Data i czytelny podpis 12 / 12