Potwierdzam złożenie kompletu dokumentów rekrutacyjnych. Czytelny podpis osoby przyjmującej dokumenty:...

Transkrypt

1 Załącznik 4 do Regulaminu Rekrutacji do Projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim Formularz zgłoszeniowy PES do udziału w projekcie FORMULARZ REKRUTACYJNY DLA OSÓB PRAWNYCH W ramach Projektu pn. Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim" Realizowanego przez w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata , Oś Priorytetowa VII: Włączenie społeczne, Działanie: 7.3 Ekonomia Społeczna, Poddziałanie: Ekonomia Społeczna projekty konkursowe. Wypełnia osoba przyjmująca dokumenty: Potwierdzam złożenie kompletu dokumentów rekrutacyjnych Data wpływu kompletu dokumentów: Czytelny podpis osoby przyjmującej dokumenty:.... PROSIMY o wypełnienie formularza zgłoszeniowego wyłącznie DRUKOWANYMI LITERAMI. I. DANE PODSTAWOWE Pełna Nazwa podmiotu występującego o wsparcie:... NIP: REGON: Nr KRS: WIODĄCY NR PKD: TYP INSTYTUCJI Jednostka samorządu terytorialnego Podmiot Ekonomii Społecznej

2 II. DANE TELEADRESOWE PODMIOTU WYSTĘPUJĄCEGO O WSPARCIE Ulica: Nr budynku: Nr lokalu: Kod pocztowy: Miejscowość: Powiat: Gmina: Województwo: Obszar Gmina wiejska Gmina miejsko-wiejska Miasto do 25 tys. mieszkańców Miasto powyżej 25 tys. mieszkańców TELEFON KONTAKTOWY: ADRES IMIĘ I NAZWISKO OSOBY WYDELEGOWANEJ DO UDZIAŁU W PROJEKCIE ŹRÓDŁO INFORMACJI O PROJEKCIE INTERNET PRASA TELEWIZJA FILMY PROMOCYJNE RADIO BIULETYN INFORMACYJNY TARGI EKONOMII SPOŁECZNEJ EVENT LOKALNY INNE JAKIE?

3 III. DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ W SUBREGIONIE PILSKIM" w Zadaniu Usługi inkubacyjne i biznesowe Jako osoba uprawniona do reprezentowania organizacji wyrażam wolę jej uczestnictwa w Projekcie Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim", realizowanym w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata , Oś Priorytetowa VII: Włączenie społeczne, Działanie: 7.3 Ekonomia Społeczna, Poddziałanie: Ekonomia Społeczna projekty konkursowe, współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Jednocześnie oświadczam, że: 1. Informacje zawarte w niniejszym formularzu zgłoszenia organizacji do uczestnictwa w Projekcie są zgodne z prawdą. 2. Jestem pouczony/a i świadomy/a odpowiedzialności cywilnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. 3. Zostałem/am poinformowany/a, że ww. Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 4. Organizacja, którą reprezentuję spełnia kryteria kwalifikowalności uczestnictwa w Projekcie OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ W SUBREGIONIE PILSKIM", zgodnie z Regulaminem Rekrutacji do Projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim 5. Organizacja, którą reprezentuję posiada wpis w rejestrze przedsiębiorców KRS. 6. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Rekrutacji do Projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim.. Miejscowość, data.... Podpis i pieczęć osób uprawnionych do reprezentowania organizacji

4 Załącznik 2 do Formularza zgłoszenia PES Deklaracja Uczestnika projektu Projekt: Ośrodek Wparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie Pilskim" realizowany przez w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata , Oś Priorytetowa VII: Włączenie społeczne, Działanie: 7.3 Ekonomia Społeczna, Poddziałanie: Ekonomia Społeczna projekty konkursowe. Ja niżej podpisany/a deklaruję przystąpienie do udziału w Projekcie Ośrodek Wparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim", realizowanym przez Partnera wiodącego Projektu - Stowarzyszenie Etap, z siedzibą w Poznaniu przy ulicy Wachowiaka 8A. Dane wspólne Lp. Nazwa 1 Tytuł Projektu: Ośrodek Wparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim" 2 Nr umowy: Nazwa Osi Priorytetowej, w ramach której realizowany jest projekt: 3 Oś Priorytetowa VII: Włączenie społeczne Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt: 4 Działanie: 7.3 Ekonomia Społeczna 5 Poddziałanie: Ekonomia Społeczna projekty konkursowe Dane osób objętych wsparciem, które uczestniczą w projekcie z własnej inicjatywy Lp. 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 PESEL 4 Wiek w chwili przystąpienia do projektu Brak Brak formalnego wykształcenia Podstawowe Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej Dane osobowe 5 Wykształcenie (zaznacz odpowiednie) Gimnazjalne Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej Ponadgimnazjalne Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej (wykształcenie średnie lub zasadnicze) Pomaturalne Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym Wyższe Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym

5 Dane kontaktowe (adres korespondencyjny) 6 Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną 7 Ulica, nr domu 8 Nr lokalu Tak Nie 9 Miejscowość, kod pocztowy 10 Województwo wielkopolskie obszar miejski, 11 Powiat Chodzieski Pilski Czarnkowsko-trzcianecki Wągrowiecki Złotowski 12 Telefon stacjonarny 13 Telefon komórkowy 14 Adres poczty elektronicznej ( ) obszar wiejski mikroprzedsiębiorstwie (od 2 do 9 pracowników) małym przedsiębiorstwie (od10 do 49 pracowników) średnim przedsiębiorstwie (od 50 do 249 pracowników) dużym przedsiębiorstwie (powyżej 249 pracowników) administracji publicznej Zatrudniony w Dane dodatkowe 15 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu organizacji pozarządowej (w rozumieniu ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz z późn. zm.) z uwzględnieniem wolontariuszy działających na rzecz tych instytucji na podstawie podpisanej umowy) oraz członków organizacji. samozatrudniony (oznacza osobę fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą, nie zatrudniającą pracowników) rolnik tak Bezrobotny Nieaktywny zawodowo Rodzaj wybranego wsparcia Data Włączenie społeczne 17 Oś Priorytetowa VII 18 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 19 Data zakończenia udziału w projekcie tak, długotrwale (oznacza bezrobotnego pozostającego w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat) tak (oznacza osobę pozostającą bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni) tak (oznacza osobę kształcącą się w ramach kształcenia formalnego i nieformalnego) Doradztwo Dotacja Szkolenia Usł. Specjal. Wsparcie pomostowe Oświadczam, że dane podane przeze mnie powyżej są zgodne z prawdą. Miejscowość, data... Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie

6 IV Oświadczenia Oświadczenia osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu 1. Ja niżej podpisany/a....(imię i nazwisko) zamieszkały/a...(adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym nr.wydanym przez.,działając w imieniu.. (pełna nazwa podmiotu), świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, ze podmiot, który reprezentuję spełnia warunki uczestnictwa w projekcie zgodnie z regulaminem rekrutacji - jest podmiotem, o których mowa w art. 4 ust. 2 pkt. 2 i 3 (organizacje pozarządowe w rozumieniu przepisów o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, jednostki samorządu terytorialnego, kościelne osoby prawne), nie był założycielem spółdzielni socjalnej prowadzącej działalność gospodarczą w okresie co najmniej 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie do projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim realizowanego przez oraz nie otrzymał na ten cel środków publicznych (m.in. z Funduszu Pracy, PFRON, EFS).. data i czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu 2. Oświadczam, że (pełna nazwa podmiotu) jest zainteresowany uzyskaniem dotacji na utworzenie przedsiębiorstwa społecznego pod warunkiem założenia przedsiębiorstwa społecznego i zatrudnienia w nim pracowników zgodnie z rozdziałem 3 pkt. 20 wytycznych przez minimum 12 miesięcy od dnia zawarcia Umowy o przyznanie środków finansowych. data i czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu

7 3. Oświadczam, że w przypadku założenia przez. (pełna nazwa podmiotu) działalności gospodarczej w formie przedsiębiorstwa społecznego, będzie ona zarejestrowana na terenie Subregionu pilskiego. data i czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu 4. Oświadczam, że działalność gospodarcza w formie przedsiębiorstwa społecznego, którą reprezentowany przeze mnie podmiot planuję założyć nie będzie prowadzona: w sektorze rybołówstwa i akwakultury, w zakresie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w Załączniku I do Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską w zakresie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w Załączniku I do Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską, w zakresie drogowego transportu towarów, w sektorze górnictwa węgla data i czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu

8 Załącznik 3 do Formularza zgłoszenia PES Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych Uczestnika Projektu OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Ośrodek Wparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim" realizowanego w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest w odniesieniu do zbioru Wnioskodawcy WRPO Marszałek Województwa Wielkopolskiego mający siedzibę przy ulicy Aleje Niepodległości 34, Poznań. Natomiast w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych Minister Infrastruktury i Rozwoju, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa 2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. Zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata na podstawie: 1) W odniesieniu do zbioru Wnioskodawcy WRPO: a) Rozporządzenia 1303/2013 b) Rozporządzenia 1304/2013 c) Ustawy wdrożeniowej 2) W odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: a) rozporządzenia 1303/2013 b) rozporządzenia 1304/2013 c) ustawy wdrożeniowej d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między Beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi ( Dz. Urz. UE L 286 Z , STR. 1)

9 3) Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu: RPWP /15-00, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno promocyjnych w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na latach (WRPO+) 4) Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej Departament Wdrażania Europejskiego Funduszu Społecznego al. Niepodległości 18, Poznań, Beneficjentowi realizującemu Projekt- ul. Wachowiaka 8a, Poznań oraz podmiotom, które na zlecenie Beneficjenta uczestniczą w realizacji Projektu -. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej lub Beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym zlecenie Instytucji Zarządzającej oraz Beneficjenta kontrole i audyt w ramach WRPO ) Oświadczam, iż podane przeze mnie dane osobowe są prawdziwe i aktualne. 6) Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 7) W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w Projekcie przekażę Beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji. 8) W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w Projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy. 9) Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania..... Miejscowość i data Czytelny podpis Uczestnika Projektu

10 Załącznik 4 do Formularza zgłoszenia PES Oświadczenie o wyrażeniu zgody na bezpłatne wykorzystanie wizerunku Uczestnika Projektu OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA BEZPŁATNE WYKORZYSTANIE WIZERUNKU W związku z przystąpieniem do Projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim, realizowanego przez Stowarzyszenie Etap, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Ja niżej podpisany/a wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie i rozpowszechnianie mojego wizerunku, głosu i wypowiedzi przez Beneficjenta w wydawnictwach, audycjach telewizyjnych, radiowych, publikacjach w internecie (w tym także przygotowanych i publikowanych przez osoby trzecie, które uzyskają w tym zakresie stosowne upoważnienia od Beneficjenta), jak również w przygotowanych przez Beneficjenta lub te podmioty akcjach i materiałach promocyjnych i/lub reklamach, związanych z realizacją w/w projektu. Nieodpłatne zezwolenie (upoważnienie), o którym mowa powyżej, odnosi się do wielokrotnego (nieograniczonego ilościowo, czasowo i terytorialnie) korzystania z mojego wizerunku, głosu, wypowiedzi oraz imienia i nazwiska na wszystkich znanych polach eksploatacji, a w szczególności: utrwalania i/lub zwielokrotniania jakąkolwiek techniką, w tym m.in. drukiem, na kliszy fotograficznej, na taśmie magnetycznej, na dyskietce, cyfrowo, wprowadzania do pamięci komputera oraz do sieci komputerowej i/lub multimedialnej i/lub sieci telefonii komórkowej, publicznego udostępniania w taki sposób, aby każdy mógł mieć do niego dostęp w miejscu i w czasie przez siebie wybranym (m.in. udostępniania w Internecie), publicznego wykonania i/lub publicznego odtwarzania, wyświetlania, użyczania, nadawania za pomocą wizji i/lub fonii przewodowej oraz bezprzewodowej przez stację naziemną oraz nadawania za pośrednictwem satelity, równoczesnego i integralnego nadawania (reemitowania). W/w zezwolenie dotyczy mojego wizerunku utrwalonego w trakcie oraz po zakończeniu projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim. Wyrażam zgodę, aby mój wizerunek był stosownie do potrzeb Beneficjenta i wymogów jego publikacji oraz rozpowszechniania na w/w polach w eksploatacji, poddawany stosownym obróbkom itp. Ponadto zgadzam się na wykonywanie przez Beneficjenta oraz osoby

11 trzecie, upoważnione przez Beneficjenta, wszelkich działań (takich jak utrwalanie, filmowanie) niezbędnych do korzystania z mojego wizerunku oraz głosu, wypowiedzi, imienia, nazwiska itp. Wobec powyższego zobowiązuję się udzielać Beneficjentowi oraz osobom trzecim, wskazanym przez Beneficjenta wszelkiej pomocy potrzebnej im dla wykorzystywania mojego wizerunku oraz głosu, wypowiedzi, imienia, nazwiska, itp., w tym w trakcie przygotowywania i rozpowszechniania w/w publikacji i audycji. Niniejszym nieodpłatnie upoważniam Beneficjenta do udzielania osobom trzecim wybranym i wskazywanym każdorazowo przez Beneficjenta wszelkich zgód i upoważnień w zakresie wykorzystywania mojego wizerunku oraz głosu, wypowiedzi, imienia, nazwiska, itp., opisanych powyżej. Miejscowość, data... Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie

12 Załącznik 5 do Formularza zgłoszenia PES Oświadczenie o niepełnosprawności... Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... Telefon / OŚWIADCZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Oświadczam, że jestem osobą niepełnosprawną w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 1997r. Nr 123, poz. 776, z poźn. zm.) Miejscowość, data... Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie

13 OŚWIADCZENIE OSOBY ODDELEGOWANEJ DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Oświadczam, że nie jestem zatrudniony/a (w tym również w ramach umów cywilnoprawnych) u Beneficjenta, a także nie łączy lub łączył mnie z Beneficjentem i/lub pracownikiem Beneficjenta uczestniczącym w procesie rekrutacji: związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli... data i czytelny podpis OŚWIADCZAM, ŻE : 1. zapoznałem/am się z Regulaminem Rekrutacji oraz udziału w szkoleniach i/lub doradztwie i/lub usługach specjalistycznych dla uczestników Projektu i go akceptuję, 2. zostałem/am poinformowany/a, że Projekt Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Subregionie pilskim jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 3. zostałem/am poinformowany o zasadach udziału w projekcie i reprezentowany przeze mnie podmiot spełnia kryteria dotyczące zakwalifikowania reprezentowanego przeze mnie podmiotu do objęcia wsparciem w ramach Projektu. 4. w przypadku rezygnacji z udziału w Projekcie zobowiązuję się poinformować Beneficjenta o tym fakcie w terminie 3 dni przed wyznaczonym terminem spotkania (drogą pocztową, telefoniczną, za pomocą poczty elektronicznej). 5. wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych dotyczących reprezentowanego przeze mnie podmiotu zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych) do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji. Oświadczam, że zostałem poinformowany/a o prawie dostępu do treści danych oraz możliwości ich poprawiania, przetwarzania przez. 6. oświadczam, że podane przez mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym oraz iż zostałem/am pouczony/a o wynikającej z odpowiednich przepisów odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. data i czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu