Psychoterapia psychoanalityczna jako metoda leczenia i poznawania umysłu

Psychiatria w Praktyce Klinicznej PRACA P O G L Ą D O W A tom 2, nr 2, 93 99 Copyright 2009 Via Medica ISSN 1899 5071 Maciej Musiał Polskie Towarzystwo Psychoterapii Psychoanalitycznej Psychoterapia psychoanalityczna jako metoda leczenia i poznawania umysłu Streszczenie Nowoczesna psychoterapia została zapoczątkowana w końcu XIX wieku przez wiedeńskiego lekarza Zygmunta Freuda, twórcę psychoanalizy. Współcześnie psychoanaliza rozwija się jako dziedzina złożona z wielu nurtów teoretycznych i klinicznych. Zjawisko przeniesienia i jego analiza wraz z analizą nieświadomego znaczenia w sytuacji tu i teraz stanowią wspólny mianownik głównych nurtów psychoanalizy. Zakłada się, że podstawowe problemy psychiczne pacjenta i jego objawy zawierają się w przeniesieniu i są rozgrywane z terapeutą. Teoria relacji z obiektem wpłynęła na wielu analityków i terapeutów. Opisuje ona umysł w kategoriach reprezentacji różnych aspektów osób i relacji nazywanych obiektami. Obiekty wewnętrzne powstałe w kontaktach z ważnymi dla nas osobami określają sposób, w jaki odczuwamy samych siebie, i to, czego spodziewamy się po innych. Relacje z wewnętrznymi obiektami są w życiu dorosłym odtwarzane (zjawisko przeniesienia) wobec innych osób. Podstawowym czynnikiem leczącym jest wgląd. Podkreśla się wartość korektywnego doświadczenia emocjonalnego polegającego na nieidentyfikowaniu się terapeuty z projekcjami części self czy wewnętrznych obiektów pacjenta i niereagowaniu na nie. Identyfikację pacjenta z obiektem kontenerującym i innymi funkcjami psychicznymi dostrzeganymi w terapeucie także uważa się za czynnik leczący. Wpływ terapeutyczny przypisuje się także settingowi oraz zasadom postępowania leczniczego. Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009; 2, 2: 93 99 słowa kluczowe: leczenie, przeniesienie, psychoanaliza, obiekt, setting Powstanie psychoanalizy Nowoczesna psychoterapia została zapoczątkowana w końcu XIX wieku przez wiedeńskiego lekarza Zygmunta Freuda. Jest on twórcą psychoanalizy, metody poznania i leczenia człowieka, teorii psychopatologii i teorii pozwalającej wyjaśniać różne zjawiska społeczne i kulturowe. W tym pierwszym klinicznym znaczeniu psychoanaliza odkrywa i bada pragnienia, fantazje, nieświadome motywacje, konflikty wewnętrzne, znaczenie objawów. Dąży również do modyfikacji systemu mechanizmów obronnych oraz integracji różnych części psychiki. Adres do korespondencji: mgr Maciej Musiał Ośrodek Psychoterapii Psychoanalitycznej Trójmiasto ul. Armii Krajowej 95/1A, 81 844 Sopot tel.: 602 251 791 e-mail: musial_opptrojmiasto@wp.pl Psychoanaliza zainspirowała rozwój innych szkół terapii, a sama współcześnie funkcjonuje jako dziedzina złożona z wielu nurtów myślenia. Ta różnorodność dotyczy założeń na temat źródeł i patomechanizmu rozwoju zaburzeń psychicznych oraz sposobu prowadzenia analizy czy terapii. Poszczególne nurty psychoanalizy podkreślają znaczenie różnych czynników leczących. Wśród tych nurtów najczęściej wymienia się: psychologię ego, podejście oparte na teorii relacji z obiektem, Niezależną Szkołę Brytyjską i Nurt Francuski. Dominuje przekonanie, że wspólnym mianownikiem tych nurtów jest uznanie analizy przeniesienia i analizy nieświadomych znaczeń zawartych w sytuacji (terapeutycznej) tu i teraz za główne zagadnienie terapeutyczne [1, 2]. Zjawisko przeniesienia polegające na nieświadomym odtwarzaniu w bieżącej relacji z terapeutą stanów psychicznych oraz wzorów zachowań i reakcji ukształtowanych w przeszłości wobec rodziców czy opie- 93

Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 2 kunów (obiektów) jest wehikułem psychoterapii. Zakłada się, że podstawowe problemy psychiczne pacjenta i jego objawy zawierają się w przeniesieniu i są rozgrywane z terapeutą. Innymi słowy, psychopatologia pacjenta jest powiązana z terapeutą jako obiektem. W niniejszym artykule pojęcia psychoterapia i psychoanaliza będą używane zamiennie. Obie praktyki są oparte na tej samej teorii psychoanalitycznej, a różnica między nimi dotyczy stopnia, a nie rodzaju [3]. Psychoanaliza charakteryzuje się większą liczbą sesji w tygodniu (4 5) niż psychoterapia (2 3). W czasie sesji psychoanalitycznej pacjent leży na kozetce, natomiast sesja psychoterapeutyczna przebiega z reguły w konwencji twarzą w twarz na fotelu. Wynikają z tego pewne skutki dotyczące pracy i atmosfery sesji, choć pojedyncze sesje, jeśli czyta się ich zapis, mogą być niemożliwe do odróżnienia. Niektórzy autorzy twierdzą, że celem psychoterapii jest tylko częściowa reorganizacja struktury psychicznej pacjenta i uzyskanie znaczącej redukcji objawów chorobowych, podczas gdy dla psychoanalizy kluczowe są zmiany na poziomie psychologicznym, a nie objawowym. Zmiana objawowa nie jest celem, a może być skutkiem pracy analitycznej. Różnica między tymi praktykami dotyczy także trybu selekcji i szkolenia kandydatów na terapeutów. Podstawowe założenia psychoanalizy Kluczowe założenie psychoanalizy podkreśla psychiczny determinizm, w którym każdy akt psychiczny ma swoje źródło i znaczenie [2]. To założenie wiąże się z kolejnym ważnym elementem tworzącym istotę psychoanalizy ideą nieświadomości. Motywy ludzkiego postępowania są zdeterminowane działaniem nieświadomych przeciwstawnych sił psychicznych będących ze sobą w konflikcie. Freud zakładał, że chodzi o popęd życia i popęd śmierci, które w swoistym wzajemnym powiązaniu tworzą każde psychiczne zjawisko. W dążenie przeciwko dopuszczeniu i uświadomieniu sobie uczuć i treści związanych z tymi motywami są angażowane mechanizmy obronne, które tworzą organizację struktury osobowości. Obrony, które tracą swój adaptacyjny charakter, stają się objawami nerwicy. Psychoanaliza rozpoznaje wzorzec zachowania i osobowości pacjenta, analizując różne zjawiska psychiczne, takie jak objawy, sny, fantazje, myśli i zachowania. Z klinicznego punktu widzenia analizowane zachowania i reakcje odznaczają się stałością, a także sztywnością, czyli niemożnością dowolnej zmiany. Psychoanaliza i nauka Psychoterapia psychoanalityczna jest powiązana z różnymi dyscyplinami nauk przyrodniczych i humanistycznych. Korzysta z dorobku medycyny, psychologii, socjologii, pedagogiki, antropologii, filozofii, czerpie także z nauk o kulturze i religii. Psychoanalizę często uważa się za naukę nomotetyczną, czyli taką, która ujmuje w teorii prawa ogólne życia psychicznego. Jednak specyfiką psychoanalizy jest dochodzenie do tych praw oddolnie, od analizy poszczególnych przypadków klinicznych [4]. Teoria analityczna wywodzi się zatem z klinicznych doświadczeń. Freud wyznaczył standard realizowania praktyki analitycznej, która polega na systematycznym konceptualizowaniu obserwacji klinicznych. Konceptualizacje te najpierw stają się podstawą opisu przypadku, a następnie wiele takich opracowań może ewoluować w uogólnienia mające status pojęć, koncepcji i teorii. Innym źródłem teorii są badania wykorzystujące obserwację niemowląt. Krytyka psychoanalizy jako nauki podkreśla, że teoria analityczna nie jest niezależna od subiektywnego doświadczenia badacza-terapeuty, analityka i dlatego nie spełnia standardu nauki pozytywistycznej. Tak jest w istocie, dlatego, że psychoanaliza bada zjawiska jednostkowe, dotyczące poszczególnego pacjenta, a cechą tego badania jest pozostawanie pacjenta i terapeuty w relacji przeniesieniowo-przeciwprzeniesieniowej. Przeciwprzeniesienie jest zjawiskiem analogicznym do przeniesienia i dotyczy stanów umysłu terapeuty w reakcji na pacjenta. Te reakcje terapeuty są istotną wskazówką diagnostyczną [5]. W wyniku identyfikacji projekcyjnej, mechanizmu usuwania treści i stanów psychicznych niechcianych, niemożliwych do tolerowania, pacjent umieszcza w terapeucie postawy i emocje obiektu (rodzica) lub własnego self. W związku z tym terapeuta może na przykład odczuwać niepokój (w wyniku projekcji self pacjenta) lub irytację czy niechęć do pacjenta (w wyniku projekcji reprezentacji obiektu) [6]. Własne stany przeciwprzeniesieniowe terapeuta przekształca w interpretacje, pokazując pacjentowi, jakiego stanu wewnętrznego ten nie toleruje, usuwając go w terapeutę, i dlaczego tak robi (nieświadomie) a także nadaje znaczenie temu psychicznemu aktowi. Terapeuta w relacji z pacjentem funkcjonuje w swoistym rozszczepieniu terapeutycznym (pozycja terapeutyczna) na część emocjonalnie reagującą na pacjenta i materiał, jaki wnosi na sesji, oraz część obserwującą, pomieszczającą stany psychiczne i rozumiejącą. W związku z tym psychoanaliza jest postrzegana także jako teoria osobistych znaczeń i w tym sensie trak- 94

Maciej Musiał, Psychoterapia psychoanalityczna jako metoda leczenia i poznawania umysłu tuje się ją jako naukę hermeneutyczną. Interpretacja materiału klinicznego jest oparta na założeniu, że narracja pacjenta jest raczej konstrukcją niż rekonstrukcją, i obrazuje indywidualne oraz nieświadome (potencjalne) znaczenia nadawane obiektom, wydarzeniom czy zjawiskom przez pacjenta. Znaczenia te są tworzone w relacji pacjenta i terapeuty [1]. Rozwój i współczesność psychoanalizy W ciągu 100 lat rozwoju psychoanaliza stała się rozległą dziedziną, skupiającą wiele teorii i stanowisk. Jedną z nich jest zapoczątkowana w latach 30. XX wieku przez Annę Freud i ciesząca się popularnością zwłaszcza w stanach Zjednoczonych psychologia ego, która bada funkcjonowanie naszego aparatu psychicznego: procesy myślenia, podejmowania decyzji, działania i sposoby radzenia sobie z wewnętrznymi konfliktami, czyli mechanizmy obronne osobowości. W latach 30. formowała się także teoria relacji z obiektem Melanii Klein. Psychoanalitycy zaczęli wówczas rozpatrywać rozwój jednostki w kontekście jej otoczenia i związków z nim. Według tej teorii, między innymi, jako bardzo małe dzieci tworzymy sobie pewne wyobrażenie o tym, co nas otacza, w tym także o naszych relacjach z innymi ludźmi. Istniejące w naszym umyśle reprezentacje różnych aspektów tych relacji są nazywane obiektami wewnętrznymi. Obiekty wewnętrzne powstałe w kontaktach z ważnymi dla nas osobami określają sposób, w jaki odczuwamy samych siebie, i to, czego spodziewamy się po innych. Relacje z wewnętrznymi obiektami są w życiu dorosłym odtwarzane (zjawisko przeniesienia) wobec innych osób. Terapeuta staje się zatem dla pacjenta obiektem przeniesienia, w ramach którego aktualizowane są uczucia i postawy wobec wewnętrznych obiektów będących reprezentacją realnych osób z przeszłości. I tak na przykład, rodzic czy małżonek zły w oczach pacjenta niekoniecznie jest zły w rzeczywistości. Pacjent, jeszcze zanim realnie spotka się z terapeutą, ma wobec niego określone uczucia i wyobrażenia, myśląc o nim jako kimś nieżyczliwym, złośliwym, zawistnym czy wyniosłym lub idealizując jego obraz nie mając ku temu realnych powodów. Analogicznym zjawiskiem do przeniesienia jest przeciwprzeniesienie, które jest reakcją terapeuty na pacjenta. To oczywiście bardzo uproszczony opis tej koncepcji i związanych z nią terminów. Teoria relacji z obiektem znalazła licznych zwolenników i kontynuatorów w Europie i obu częściach Ameryki (m.in. H. Segal, H. Rosenfeld, W.R. Bion, R. Money-Kyrle, O. Kernberg, B. Joseph). Stała się ona źródłem inspiracji dla wielu psychoanalityków. W Stanach Zjednoczonych dużą popularność zdobyły tak zwane podejścia intersubiektywne, jak psychologia self (H. Kohut) czy współczesna psychoanaliza interpersonalna. Zakładają one, że osobowość człowieka rozwija się raczej na bazie matrycy jego relacji z innymi niż poprzez konflikty między popędami i obronami. Doznane we wczesnym okresie życia krzywdy i urazy są źródłem cierpienia. Według tych koncepcji rozwój emocjonalny zależy od przyswojenia sobie nowych interpersonalnych doświadczeń. Zadaniem psychoanalityka jest stworzenie pacjentowi bezpiecznego środowiska i klimatu zaufania, potrzebnych do eksplorowania uczuć, które pojawiają się w kontakcie, aby pacjent mógł ponownie przeżyć uraz i przezwyciężyć go. Część teorii psychoanalitycznej, w której różne zjawiska psychiczne traktuje się jako wyraz i wynik wzajemnego oddziaływania na siebie przeciwstawnych sił, określa się mianem podejścia psychodynamicznego. Trójczłonowy model psychiki id, ego i superego jest w tym wypadku punktem odniesienia dla zrozumienia dynamiki procesów psychicznych. Poznanie pierwotnych mechanizmów obronnych osobowości wraz z rozwojem rozumienia i sposobu korzystania z zachodzących w czasie analizy zjawisk rozszerzyło zakres pracy psychoanalitycznej poza obszar nerwic. Możliwa stała się praca z pacjentami cierpiącymi między innymi na zaburzenia afektywne, zaburzenia osobowości czy psychozy. Psychoanaliza jako leczenie i poznawanie Psychoterapię definiuje się jako metodę zmierzającą do usunięcia zaburzeń psychicznych lub psychosomatycznych przy użyciu technik psychologicznych. Podkreśla się, że postępowanie psychoterapeutyczne kieruje uwagę na zmiany pozaobjawowe w ramach aparatu psychicznego i stosunków społecznych, takie jak: rozwój funkcji myślowych i emocjonalnych, wzrost zdolności pamięciowych i skojarzeniowych oraz zmiany stosunków rodzinnych czy jakości więzi. Rozwojowi tych funkcji towarzyszą pogłębiający się wgląd w naturę własnego życia psychicznego oraz systematyczne wypieranie objawów i psychologicznych rytuałów przez procesy myślowe [7]. Zatem obszarem oddziaływania psychoterapii są zarówno systemy psychopatologiczne, jak i psychologiczne oraz społeczne. Zakłada się relację zwrotną między zmianami objawowymi a zmianami w sytuacji społecznej i psychologicznej. Psychoanaliza podkreśla, że jeśli redukcja przykrych objawów jest wynikiem zmian w relacji pacjenta z wewnętrznymi obiektami, to może mieć charakter trwałej zmiany. Freud pod- 95

Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 2 kreślał, że w psychoanalizie, rozumianej jako teoria osobowości, metoda psychoterapii i instrument badania naukowego, leczenie jest badaniem i odkrywaniem. Twierdził, że badanie i odkrywanie modyfikują objawy choroby, osobowość pacjenta poszerza się i reorganizuje [5]. Hanna Segal twierdzi, że gdy w ten sposób rozumiemy psychoanalityczne leczenie, uznamy wgląd uzyskany przez pacjenta w przeniesieniu dzięki interpretacji za podstawowy czynnik leczący. Wgląd jest leczący, ponieważ prowadzi do odzyskania i ponownej integracji utraconych części ego, umożliwiając normalny rozwój osobowości i bardziej adekwatną percepcję rzeczywistości. Wiedza zastępuje wszechmoc i dlatego umożliwia radzenie sobie z uczuciami i światem zewnętrznym w bardziej realistyczny sposób [8]. Psychoanaliza i psychoterapia psychoanalityczna są więc ciągłymi procesami poznawania. Podkreśla się, że psychoanalityczna metoda leczenia stanowi nie tylko model psychoterapii, ale także model poznania [9]. Ewolucja poglądów na źródła psychopatologii Wraz z rozwojem psychoanalizy zmieniały się poglądy dotyczące istoty psychopatologii. Zgodnie z freudowską teorią popędów choroba jest postrzegana jako efekt frustracji sił popędowych uwikłanych w nieświadomym konflikcie neurotycznym z ego i superego. Klasyczna psychoanaliza Freuda, w której główne miejsce zajmowała problematyka edypalna (kompleks Edypa), była skierowana do pacjentów z górnej części skali psychopatologii, charakteryzujących się silnym ego i zdolnością do myślenia zgodnie z procesem wtórnym. W tej perspektywie podstawowym mechanizmem obronnym jest wyparcie usuwające treści psychiczne do nieświadomości. Z kolei w teorii relacji z obiektem, rozwiniętej przez Melanię Klein, podkreśla się konflikt moralny związany z destrukcją wobec obiektu i/lub reparacją szkód wyrządzonych obiektowi, poczuciem winy, troski i wdzięczności wobec niego. Klein skierowała uwagę na problematykę głębszą, preedypalną (związek matki z dzieckiem) i pokazała funkcjonowanie pierwotnych mechanizmów obronnych rozszczepienia, projekcji, introjekcji, identyfikacji projekcyjnej oraz wewnętrzny świat lęku prześladowczego, zawiści, sadystycznych fantazji. Choroba jest w tym ujęciu rozumiana jako rezultat dominacji tendencji destruktywnych, nienawiści nad miłością. Od teorii popędów poprzez teorię relacji z obiektem otwiera się teoria odnosząca się do samowiedzy, samoświadomości, według której choroba jest postrzegana jako efekt niezdolności umysłu do poznawania siebie samego i rzeczywistości. Poznawanie i wiedza są w tej sytuacji zastępowane przez różne substytuty. To ujęcie reprezentuje szczególnie teoria Wilfrieda Biona, który proces nabywania wiedzy uczynił ośrodkiem badania psychoanalitycznego. Samowiedza stanowi więc centrum zdrowia psychicznego i rozwoju [10]. Bion wskazuje na ciekawość, która jest podstawą zdolności do uczenia się na podstawie doświadczenia, poznawania i rozwoju. Sytuuje ciekawość wobec kompleksu Edypa. Dziecko jest ciekawe tego, co dzieje się między rodzicami. Aby odczuwać ciekawość tego, co łączy ojca z matką, co czuje ojciec do matki, a co matka do ojca, dziecko musi posiadać zdolność tolerowania uczucia zależności i wykluczenia z pary. Dziecku nie jest łatwo znieść wrażenie, że rodzice mają ze sobą coś, czego ono nie ma z żadnym z nich. Rozpoznanie, że relacja rodziców jest genitalna i prokreacyjna, a relacja dziecko rodzic nie ma takiego charakteru, jest dla dziecka niezwykle trudnym emocjonalnym wyzwaniem. To rozpoznanie prowadzi do poczucia straty i zawiści, która, jeżeli nie może być tolerowana, przeradza się w poczucie krzywdy lub obwinianie siebie [11]. Greckie Gnothi seauton zapisane na frontonie świątyni Apollona, w której Pytia, delficka wyrocznia, odpowiadała na wystosowane do niej pytania, przypomina człowiekowi i kieruje go w stronę tego, co Melanie Klein określiła jako popęd epistemofiliczny: ciekawość i chęć poznawania, będące według niej trzecią siłą po popędzie seksualnym i agresji [12 14]. Zasady psychoterapii, setting terapeutyczny i czynniki leczące Settingiem terapeutycznym nazywa się ramy sytuacji terapeutycznej, na którą składają się: częstotliwość sesji, niezmienna godzina i dni odbywania sesji, odpłatność za terapię i termin jej wnoszenia (najczęściej po ostatniej sesji w miesiącu). Określa się czas trwania sesji (50 min), który biegnie od ustalonej godziny jej rozpoczynania. Terapeuta informuje o stałych przerwach w terapii w ciągu roku. Najczęściej ustala się przerwę letnią i zimową, informując z wyprzedzeniem (najlepiej 2 3-miesięcznym) o dokładnym terminie przerwy i jej długości. Setting stanowi o stałości, powtarzalności i niezawodności, dając poczucie bezpieczeństwa. Powinien być konsekwentnie utrzymywany przez terapeutę. Nie jest to jednak łatwe, dlatego że pacjenci w mniej lub bardziej intensywny sposób naruszają lub pod- 96

Maciej Musiał, Psychoterapia psychoanalityczna jako metoda leczenia i poznawania umysłu ważają różne parametry ramy terapeutycznej. Parametry te bywają odbierane przez pacjenta jako działanie prześladowcze, budzą wściekłość i zawiść. Przypadki naruszenia settingu, na przykład spóźnienia, nieobecności, opóźnienia w regulowaniu opłaty, ale też pomyłka w obliczeniu należnego honorarium w stronę jego podwyższenia lub zaniżenia i inne, dają terapeucie możliwość zrozumienia ważnych kwestii relacji pacjenta z obiektem w przeniesieniu. Wytrzymywanie nacisków na ramy sytuacji terapeutycznej, rozumienie znaczenia i natury tych nacisków oraz interpretacja tych zjawisk są istotnymi czynnikami terapeutycznymi. Stabilny setting sam w sobie jest czynnikiem leczącym. Elementem settingu w szerszym znaczeniu są zasady prowadzenia terapii. Zasada poufności chroni intymność między pacjentem i terapeutą. Stwarza przestrzeń, w której pacjent może być otwarty w stopniu, do jakiego jest emocjonalnie zdolny w danym momencie, czy też, do jakiego uważa to za stosowne. Taka sytuacja wyraźnie ujawnia opór pacjenta, pozwalając na analizę jego sytuacji. Kolejną zasadą jest anonimowość terapeuty. Zasada ta dotyczy niepodejmowania pracy z osobami znajomymi, powiązanymi więzami rodzinnymi czy koleżeńskimi lub też powiązanymi zależnościami zawodowymi i innego rodzaju. Anonimowość terapeuty powinna być przez niego utrzymywana przez cały czas trwania procesu terapii. Dotyczy ona stanów emocjonalnych i myśli dotyczących pacjenta, a także jego poglądów na różne sprawy. Rolą terapeuty jest zapewnić wolność skojarzeń pacjentowi na temat tego, jaki jest, co myśli i jakie ma poglądy jego terapeuta. Jego rolą jest także utrzymywanie settingu oraz staranie się o możliwie najlepsze rozumienie pacjenta wyrażone poprzez interpretacje wygłaszanych przez niego treści. Zasada optymalnej frustracji, nazywana też zasadą wstrzemięźliwości, sugeruje niegratyfikowanie potrzeb popędowych pacjenta. Rozwój procesów myślowych i relacji terapeutycznej umożliwia przejawianie się pragnień i lęków, które mogą być poddane analizie. Spełnianie życzeń popędowych czy różne formy uspokajania pacjenta niszczą potencjał terapeutyczny. Laplanche i Pontalis sugerują, że leczenie analityczne powinno być tak zorganizowane, by gwarantować pacjentowi odnalezienie tak wiele zastępczej satysfakcji dla swoich symptomów, jak to tylko możliwe. Wynika z tego, że analityk powinien z zasady odmawiać zaspokojenia żądań pacjenta i pełnienia ról, które pacjent na ogół na niego nakłada. W pewnych przypadkach i w pewnych momentach podczas leczenia zasada abstynencji może zostać wyraźnie wyrażona w formie komentarza dotyczącego powtarzającego się zachowania pacjenta, które przeszkadza w pracy nad wspomnieniami i w przepracowaniu problemu [15]. Z zasady wstrzemięźliwości wynika także przestroga dla pacjenta przed podejmowaniem ważnych decyzji życiowych podczas trwania terapii. Takie decyzje mogą być rozegraniem w działaniu (acting out), rodzajem odreagowania, zrobienia czegoś zamiast uświadomienia. Na przykład, pacjent może powziąć decyzję o rozwodzie, zamiast uświadomić sobie wściekłość i niechęć do terapeutki, którą odczuwa jako odrzucającą i niedbającą o niego. Złość została przemieszczona z terapeutki na żonę. Wreszcie zasada neutralności nakazuje nieangażowanie się w sposób bezpośredni w sprawy i problemy pacjenta. Zasada zwraca się do kontroli i rozumienia przez terapeutę własnych uczuć przeciwprzeniesieniowych, tak aby w relacji z pacjentem terapeuta nie zaspokajał własnych potrzeb i nie rozgrywał w działaniu problemów z pacjentem. Neutralność dotyczy także stron wewnętrznego konfliktu pacjenta. Terapeuta powinien interpretować dynamikę i znaczenie takiego konfliktu, nie sprzymierzając się z żadną ze stron. Zasady te wiążą się na różnorodne sposoby. Wstrzemięźliwość i neutralność określają istotną przestrogę sformułowaną jeszcze przez Freuda, a dotyczącą terapeutycznego zapału czy nadgorliwości. Być może w centrum pozycji terapeutycznej znajduje się właśnie nieuleganie furor curandis, czyli intensywnej chęci wyleczenia pacjenta [5]. Za podstawowy czynnik leczący uznaje się wgląd, dzięki któremu dotychczas ukryty materiał psychiczny staje się dostępny świadomości. Prowadzi to do odzyskania i ponownej integracji utraconych części ego [5, 9]. Sandler następująco definiuje wgląd: Jeśli pacjent jest w stanie uzyskać i utrzymać rozumienie powiązań między własnymi świadomymi i nieświadomymi skłonnościami, a także między teraźniejszością i przeszłością, to mówi się, że osiągnął wgląd. Interpretacje analityka, nawet jeśli zdają się zwiększać wgląd pacjenta, nie zawsze efektywnie powodują natychmiastową znaczącą zmianę w pacjencie. Trzeba przeznaczyć pewien okres na przepracowanie (working through), w którym to czasie bada się i rozciąga konsekwencje zarówno interpretacji, jak i materiału, który te interpretacje obejmują. Czasami, kiedy wydaje się, że pacjent uczynił znaczny postęp, może nastąpić etap, który wygląda na paradoksalne ponowne pogorszenie się. Może to być 97

Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 2 przejawem negatywnej reakcji terapeutycznej (negative therapeutic reaction), pierwotnie przypisywanej funkcjonowaniu nieświadomego poczucia winy związanego ze znaczeniem postrzeganej przez pacjenta poprawy [16]. Wpływ leczący ma także setting oraz zasady postępowania terapeutycznego, co wynika między innymi z wzajemnego powiązania etyki, techniki i teorii psychoanalitycznej, tworzących spójną całość, która służy psychicznej zmianie pacjenta. Podkreśla się wartość korektywnego doświadczenia emocjonalnego polegającego na nieidentyfikowaniu się terapeuty z projekcjami części self czy wewnętrznych obiektów pacjenta i niereagowaniu na nie [5]. Identyfikację pacjenta z obiektem kontenerującym i innymi funkcjami psychicznymi dostrzeganymi w terapeucie także uważa się za czynnik leczący. Istnieje również pogląd, że gdy technika klasyczna okazuje się niewystarczająca, należy wprowadzić jej modyfikacje (np. formy wsparcia) i nakazuje się powrót do interpretacji, gdy tylko to stanie się możliwe. Modyfikacje nie leczą, ale pozwalają utrzymać terapię, jak twierdzą ich zwolennicy. Kwalifikacje terapeuty Psychoanaliza i psychoterapia psychoanalityczna stawiają przed osobami zajmującymi się zawodowo tymi dziedzinami nauki najwyższe profesjonalne wymagania merytoryczne, osobiste i etyczne. W ramach szkolenia, poza uczestnictwem w seminariach teoretycznych, kandydaci na psychoanalityków powinni sami poddać się przynajmniej 4-letniej psychoanalizie szkoleniowej u psychoanalityka posiadającego specjalne uprawnienia. Jej celem jest poznanie własnej nieświadomości, tak aby posługiwać się nią w kontakcie z pacjentem jak wrażliwym narządem zmysłów. Na własnej skórze odczuć można wówczas zjawiska zachodzące podczas procesu terapii. Dzięki temu łatwiej jest wyobrazić sobie, co czuje pacjent. Kandydaci na psychoterapeutów psychoanalitycznych mają obowiązek przejść własną psychoanalizę lub psychoterapię psychoanalityczną odbywającą się, w większości krajów, nie rzadziej niż 3 razy w tygodniu przez przynajmniej 4 lata. Od lat 20. XX wieku zaczęto także wymagać od kandydatów na psychoanalityków poprowadzenia przynajmniej 2 przypadków pod superwizją doświadczonego psychoanalityka przez okres 2 lat (a przynajmniej roku w odniesieniu do psychoterapii psychoanalitycznej). Ma to służyć pogłębieniu rozumienia różnych zagadnień teoretycznych i klinicznych oraz uczyć kandydata samodzielnego formułowania wniosków dotyczących pacjenta. Terapeuci korzystają z superwizji także po zakończeniu szkolenia, traktując pomoc superwizora jako możliwość pogłębiania rozumienia pacjenta i relacji terapeutycznej. Organizacją psychoterapii psychoanalitycznej i psychoanalizy w Polsce zajmują się trzy towarzystwa, które identyfikują się z trzema rodzajami praktyki: psychoanalizą, indywidualną terapią analityczną oraz grupową terapią analityczną. Każde z nich jest zrzeszone w macierzystych światowych organizacjach i prowadzi własne systemy szkoleń oraz certyfikowania psychoterapeutów. Polskie Towarzystwo Psychoanalityczne jest zrzeszone w International Psychoanalytical Association (IPA), organizacji założonej jeszcze przez Freuda w 1911 roku. Siedzibą IPA od zakończenia II wojny światowej jest Londyn. Osoba kończąca szkolenie psychoanalityczne otrzymuje certyfikat IPA. Polskie Towarzystwo Psychoterapii Psychoanalitycznej z kolei jest zrzeszone w European Federation for Psychoanalytical Psychotherapy in The Public Sector (EFPP). Instytut Analizy Grupowej Rasztów jest zrzeszony w European Group Analytic Training Institutions Network (EGATIN) i Group Analytic Society (London). PIŚMIENNICTWO 1. Budd S., Rusbridger R. (red.) Współczesna psychoanaliza brytyjska. Wydawnictwo Ingenium, Warszawa 2008. 2. Cierpiałkowska L., Gościniak J. (red.) Współczesna psychoanaliza. Wydawnictwo Naukowe UAM, Poznań 2005. 3. Hinshelwood R.D. Surveying the maze. W: Frisch S. (red.) Psychoanalysis and psychoterapy. Karnac, London Books 2001. 4. Strelau J., Doliński D. (red.) Psychologia. GWP, Gdańsk 2008. 5. Etchegoyen R.H. The fundamentals of psychoanalytic technique. Karnac Books, London 1999. 6. Spillius E.B. Projection identification in clinical practice. W: Anderson R. (red.) Clinical lectures on Klein and Bion. Routledge, London & New York 1992. 7. Hańbowski W. Psychoanaliza w służbie zdrowia. W: Hańbowski W. (red.) W cieniu zmarłego obiektu. GWP, Gdańsk 2008; 12 33. 8. Segal H. The work of Hanna Segal. A Kleinian approach to clinical practice. Reprinted Karnac Books, London 1986. 9. Killingmo B. Psychoanalityczna metoda leczenia. GWP, Gdańsk 1995. 10. Bell D. Wiedza i jej pretendenci. Świat psychoanalizy. Trans- -Humana. Wyd. Uniwersyteckie, Białystok 1995. 11. Britton R. The missing link: parental sexuality in the Oedipus complex. Karnac Books, London 1989. 12. Klein M. Mourning and its relation to manic-depressive states. W: Klein M. Love, guilt and reparation and other works 1921 1945. Vintage, London 1997; 344 369. 13. Klein M. Notes on some schizoid mechanism. W: Klein M. Envy and gratitude and other works 1946 1963. Vintage, London 1997; 1 24. 14. Klein M. Envy and gratitude. W: Klein M. Envy and gratitude and other works 1946 1963. Vintage, London 1997; 176 235. 15. Laplanche J., Pontalis J.-B. Słownik psychoanalizy. WSiP, Warszawa 1996. 16. Sandler J., Dare C., Holder A. The analytic situation. W: Sandler J., Dare C., Holder A. (red.) The Patent and The Analyst. Karnac Books, London 1992; 14 24. 98

Maciej Musiał, Psychoterapia psychoanalityczna jako metoda leczenia i poznawania umysłu Pytania 1. Zjawisko przeniesienia: A. jest reakcją terapeuty na pacjenta B. jest reakcją pacjenta na terapeutę odtwarzającą reakcje z przeszłości C. jest adekwatną reakcją pacjenta na zachowanie terapeuty D. jest wzajemną reakcją pacjenta i terapeuty 2. Setting terapeutyczny określa: A. ramy terapii (np. częstotliwość sesji) B. technikę terapii C. teorię zmiany D. tematy do omówienia na sesji 3. Czynnikiem leczącym jest: A. wyparcie B. identyfikacja projekcyjna C. wgląd D. przeciwprzeniesienie 4. Pierwotnym mechanizmem obronnym jest: A. identyfikacja projekcyjna B. wyparcie C. racjonalizacja D. sublimacja 5. Szkolenie psychoterapeutyczne opiera się na: A. wiedzy akademickiej B. superwizji C. terapii/analizie własnej, superwizji, studiach teoretycznych D. studiach teoretycznych superwizji mgr Maciej Musiał Certyfikowany psychoterapeuta, terapeuta szkoleniowy i superwizor Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Psychoanalitycznej. Przedstawiciel PTPP w Polskiej Radzie Psychoterapii. Prowadzi prywatną praktykę terapeutyczną w Sopocie oraz Studium Psychoterapii Psychoanalitycznej. Magister psychologii. 99