- - - - - 314 Pol. Przegląd Otorynolaryngol 2012; 4 (1): 314-318 Zakażenia ropne głębokich przestrzeni szyi w Klinice Otolaryngologii PUM w okresie ostatnich 5 lat Deep neck space suppurative infections in the Clinic of Otolaryngology of PMU in the last 5 years Maciej Kawczyński, Katarzyna Amernik, Izabela Kelar, Ewa Jaworowska, Beata Paradowska-Opałka SUMMARY Purulent infections of deep neck spaces, due to the potential spread and generalization of inflammatory process requires the urgent antibioticotherapy and surgery. The aim of the study is the overview of the symptoms, diagnosis and treatment of neck abscesses and phlegmon in the group of patients of the Department of Otolaryngology of PUM. Over the last 5 years 18 patients (9 M and 9 F) aged 17 68 were treated. The patients revealed painful neck swelling (n=12), sore throat (n=12), dysphagia (n=11), trismus (n=10), fever (n=7), elevated CRP (n=18). The neck abscess (n=3), neck phlegmon (n=10) or parapharyngeal space phlegmon (n=5) were diagnosed. The largest group were post-tonsillitis (n=7) and odontogenic (n=4) complications. Intravenous antibiotic therapy was administered. All the patients underwent surgery. The incision and drainage of the spaces of the neck was done in 11 cases, in 5 cases tonsillectomy with the opening of parapharyngeal space, in 1 case removal of suppurative cyst. In 1 patient the cavity of spontaneously ruptured abscess was drained. 2 patients required temporary tracheostomy. The regression of inflammation was obtained in all cases. Mean hospital stay was 11.6 day (3 25). The early diagnosis and urgent surgical treatment is essential to control infection of deep neck structures. Hasła indeksowe: ropień szyi; ropowica szyi; głębokie przestrzenie szyi; przestrzeń przygardłowa; leczenie Key words: Neck abscess; Neck phlegmon; Deep neck spaces; Parapharyngeal space; Treatment Wstęp W dobie antybiotykoterapii częstość występowania zakażeń przestrzeni głębokich szyi systematycznie spada. Nadal jednak stanowią one potencjalne zagrożenie życia i wskazanie do pilnego leczenia w warunkach szpitalnych [1 5]. Pierwotną przyczyną są najczęściej infekcje gardła, zwłaszcza migdałków, a także zakażenia odzębowe [1, 4, 6]. Proces ropny może szerzyć się w przestrzeniach międzypowięziowych szyi, w przestrzeni przedkręgowej, może obejmować śródpiersie i być punktem wyjścia posocznicy oraz wstrząsu septycznego [3, 4, 6 8]. Celem pracy była analiza przypadków ropni i ropowic szyi leczonych operacyjnie w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej PUM w okresie od 2008 do kwietnia 2012. Materiał i metody W analizowanym okresie w Klinice Otolaryngologii PUM leczono operacyjnie 18 pacjentów z zakażeniami by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: 16.11.2012 Zaakceptowano do druku/accepted: 21.11.2012 Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej PUM, kierownik dr hab. n. med. E. Jaworowska Wkład pracy autorów/authors contribution: Wg kolejności Konflikt interesu/conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Maciej Kawczyński adres pocztowy: Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej ul. Unii Lubelskiej 1 71-242 Szczecin tel./fax (091) 4253277 e-mail mackawcz@gmail.com ropnymi głębokich przestrzeni szyi. Retrospektywnie przeanalizowano dokumentację tych chorych pod kątem wieku, płci, chorób dodatkowych, przyczyn, objawów i lokalizacji zakażenia. Oceniono rodzaj i częstość występowania objawów klinicznych, wyniki badań laboratoryjnych, obrazowych i bakteriologicznych, zastosowane leczenie i czas trwania hospitalizacji. U wszystkich pacjentów były przeprowadzone: badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz standardowe badania laboratoryjne, a w wybranych przypadkach badania bakteriologiczne, ultrasonograficzne i stomatologiczne. Wyniki W badanej grupie 18 pacjentów było 9 kobiet i 9 mężczyzn. Średni wiek chorych wynosił 43 lata (od 17 do 68). Mężczyźni byli stosunkowo młodsi od kobiet, średnia wieku wynosiła odpowiednio 35 i 52 lata. W 15 przypadkach rozpoznano ropowicę przestrzeni szyi, w 3 ropień. Wśród ropowic dominowały zakażenia
- - - - - Tabela I. Lokalizacja i punkt wyjścia zakażenia Table I. Localization and the point of origin of the infection Lp Płeć Wiek Rozległość zakażenia Lokalizacja Przyczyna 1 M 28 ropowica przestrzeń tętnicy szyjnej zębopochodna 2 M 39 ropowica przestrzeń tętnicy szyjnej zębopochodna 3 M 57 ropowica przestrzeń tętnicy szyjnej limfadenitis 4 K 51 ropowica przestrzeń tętnicy szyjnej nieznana 5 M 27 ropowica przestrzeń tętnicy szyjnej nieznana 6 K 68 ropowica przestrzeń tętnicy szyjnej nieznana 7 M 33 ropowica przestrzeń przygardłowa tonsiologenna 8 K 41 ropowica przestrzeń przygardłowa tonsiologenna 9 K 21 ropowica przestrzeń przygardłowa tonsiologenna 10 K 42 ropowica przestrzeń przygardłowa tonsiologenna 11 M 17 ropowica przestrzeń przygardłowa tonsiologenna 12 K 64 ropowica dno jamy ustnej uraz 13 K 61 ropowica okolica podżuchwowa tonsiologenna 14 K 49 ropowica okolica podżuchwowa tonsiologenna 15 M 49 ropowica okolica podżuchwowa zębopochodna 16 M 35 ropień okolica podżuchwowa zębopochodna 17 M 27 ropień okolica podżuchwowa nieznana 18 K 68 ropień krtań i gardło dolne torbiel krtaniowa przestrzeni tętnicy szyjnej (n=6) oraz przestrzeni przygardłowej (n=5). U 3 pacjentów stwierdzono ropowicę okolicy podżuchwowej, w jednym przypadku ropowicę dna jamy ustnej (anginę Ludwiga). Ropnie szyi zlokalizowane były u 2 chorych w okolicy podżuchwowej. Trzecią pacjentkę operowano z powodu zropiałej torbieli krtaniowej (Tab. I). Chorzy z zakażeniami okolicy przygardłowej okazali się najmłodsi. Średnia wieku wynosiła około 30 lat. Średni wiek pacjentów z ropniami i ropowicami zarówno okolicy podżuchwowej, jak i przestrzeni tętnicy szyjnej wynosił natomiast około 45 lat. Najczęstszą przyczyną zakażeń głębokich struktur szyi były infekcje migdałków (n=7). U 4 pacjentów zakażenie było zębopochodne. Zanotowano pojedyncze przypadki ropowic po urazie dna jamy ustnej i zapaleniu węzłów chłonnych oraz zropienia laryngocele. W 4 przypadkach etiologia pozostała nieustalona (Tab. I). Spośród chorób predysponujących do zakażeń ropnych szyi u 3 pacjentów stwierdzono próchnicę zębów oraz u jednej chorej z anginą Ludwiga cukrzycę. Rozpoznanie ustalano na podstawie objawów klinicznych, podwyższonych laboratoryjnych wskaźników stanu zapalnego i badań obrazowych. Najczęstszymi objawami były: bolesny obrzęk tkanek szyi (n=12), bóle gardła (n=12), dysfagia (n=11), szczękościsk (n=10), gorączka (n=7). W badaniach laboratoryjnych stwierdzono podwyższone wskaźniki stanu zapalnego. Średnia wartość CRP wynosiła 134 mg/l (14,9 740). Leukocytoza (WBC) przekraczała wartość 10 tys/μl u wszystkich badanych, w zakresie 10,3 22,5 tys/μl (średnio 14,3). W 6 przypadkach wykonano USG szyi, w którym opisano zmiany płynowe. U jednego pacjenta wykonano dodatkowo tomografię rezonansu magnetycznego (MRI), która potwierdziła ropień poniżej kąta żuchwy. W okresie bezpośrednio poprzedzającym hospitalizację antybiotyk otrzymywało 8 pacjentów (44%). We wszystkich przypadkach po przyjęciu do Kliniki rozpoczęto dożylną antybiotykoterapię o szerokim spektrum. Najczęściej stosowano amoksycylinę z kwasem klawulanowym (n=9), w tym w 2 przypadkach w połączeniu z aminoglikozydem i metronidazolem, klindamycynę (n=4) lub cefalosporynę z metronidazolem (n=3). Metronidazol zastosowano w 9 przypadkach, zwykle razem z antybiotykiem aktywnym wobec bakterii tlenowych oraz w monoterapii u jednego chorego z ropniem zębopochodnym. 315
- - - - - 316 Wszystkich leczono operacyjnie. 10 chorych (56%) operowano w pierwszej dobie hospitalizacji. Pozostałych 8 pacjentów operowano po 2 4 dni leczenia zachowawczego, ze względu na początkowe trudności w zróżnicowaniu zmian ropnych z naciekiem zapalnym. Średni czas od przyjęcia do szpitala do operacji wynosił około 24 godzin. U 6 chorych otwarto przestrzenie szyi wzdłuż mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. W 5 przypadkach wykonano operację z cięcia poziomego podżuchwowego. U wszystkich dokonano drenażu zmian ropnych z usunięciem tkanek martwiczych. W kolejnych 5 przypadkach otwarto i opróżniono przestrzeń przygardłową od strony jamy ustnej, po uprzedniej tonsilektomii. W jednym przypadku usunięto w całości zropiałą torbiel krtani. U jednego chorego leczenie chirurgiczne ograniczyło się do oczyszczenia jamy ropnia, który uległ samoistnemu pęknięciu oraz do ekstrakcji próchniczych zębów. W 2 przypadkach (11%) jednocześnie z nacięciem ropowicy wykonano tracheotomię. U jednej chorej przyczyną duszności była angina Ludwiga, u drugiej obrzęk błony śluzowej gardła i krtani w przebiegu ropowicy przestrzeni tętnicy szyjnej. Ustępowanie zmian pod wpływem leczenia pozwoliło na dekaniulację odpowiednio w 12. i 14. dobie po zabiegu. Badania bakteriologiczne zdrenowanej treści ropnej wykonano u 15 chorych. W 6 przypadkach (40%) wyhodowano bakterie z grupy paciorkowców, wrażliwe na penicylinę. Najczęściej (n=4) stwierdzano wzrost Streptococcus pyogenes. W jednym przypadku wyhodowano paciorkowce hemolizujące grupy F. Poza tym u jednego chorego z zębopochodnym ropniem okolicy podżuchwowej stwierdzono Streptococcus mittis i oralis. Był to jedyny przypadek antybiotykooporności. Bakterie były oporne na klindamycynę i erytromycynę, jednak wrażliwe na penicylinę. W pozostałych 9 przypadkach (60%) posiewy były ujemne. Czas leczenia szpitalnego wynosił od 3 25 dni, średnio 11,6 dnia. Pacjentów z ropowicą przestrzeni przygardłowej (n=5) hospitalizowano średnio 6 dni. Chorzy, którzy wymagali otwarcia ropni lub ropowic z dojścia zewnętrznego (n=12), pozostawali w szpitalu średnio przez 13 dni. Anginę Ludwiga leczono 25 dni. W analizowanym okresie nie odnotowano odległych powikłań ropnych ani zgonu pacjenta z powodu zakażeń głębokich przestrzeni szyi. Omówienie Zakażenia głębokich przestrzeni szyi w naszym materiale występowały równie często u mężczyzn jak u kobiet. Ropowice występowały 5-krotnie częściej niż otorbione ropnie. Najmłodszą grupę chorych stanowili pacjenci z ropowicą przestrzeni przygardłowej. Punktem wyjścia zmian ropnych były zazwyczaj infekcje migdałków podniebiennych i zębów, podobnie jak w innych opracowaniach [1, 2, 5, 6, 9, 10]. W literaturze do najbardziej rozpowszechnionych należą zakażenia zębochodne [2, 4, 7, 11]. Najczęstszą lokalizacją zmian ropnych jest przestrzeń przygardłowa i okolica podżuchwowa [2, 4, 5]. W materiale Larawin i wsp. dominowały natomiast ropowice dna jamy ustnej [7]. Autorzy zwracają uwagę na niski status socjoekonomiczny swoich pacjentów i nieodpowiednią opiekę dentystyczną [2, 7]. Wśród naszych chorych największą grupę stanowiły ropowice przestrzeni tętnicy szyjnej. O rozpoznaniu i kwalifikacji do operacji decydował stan kliniczny chorego. W diagnostyce przedoperacyjnej analizowanych przypadków istotną rolę odgrywało badanie ultrasonograficzne (USG) wykonywane w poszukiwaniu ropnych przestrzeni płynowych. Ultrasonografia pozwala na skuteczne różnicowanie pomiędzy zmianami ropnymi i nieropnymi, ocenę ich rozmiarów i stosunków anatomicznych. USG może być również wykorzystywana przy celowanej biopsji ropnia [8, 12]. Jest badaniem łatwo dostępnym, możliwym do wykonania przy łóżku pacjenta, nie wymaga sedacji ani podania kontrastu. USG, w stosunku do tomografii komputerowej (TK), ma jednak ograniczone możliwości oceny najgłębszych struktur szyi [12, 13]. Zaletą USG, podobnie jak MRI, jest brak narażenia badanego na promieniowanie. Z kolei badanie MRI umożliwia najdokładniejsze różnicowanie tkanek miękkich i określenie granic anatomicznych zmian ropnych [8, 13]. W analizowanej grupie pacjentów nie wykonywano TK. Należy jednak pamiętać o dużym znaczeniu tego badania, podkreślanym często w literaturze. Obrazowanie TK umożliwia precyzyjną lokalizację zmian ropnych, odróżnienie ich od nacieku zapalnego, uwidocznienie ściany ropnia i określenie stosunku do dużych naczyń. Uzyskane informacje ułatwiają zaplanowanie postępowania chirurgicznego. TK jest badaniem tańszym niż MRI. Pozwala na ocenę rozprzestrzeniania się zakażenia czy wykrycie powikłań, takich jak zakrzepica żyły szyjnej wewnętrznej, ropień płuca, zapalenie śródpiersia. Jest również wykorzystywane jako badanie kontrolne skuteczności leczenia [2, 4, 6, 8 11, 15]. Mimo znacznej swojej wartości TK pozostaje ona badaniem dodatkowym. Decyzje terapeutyczne muszą być podejmowane na podstawie całości stanu klinicznego: objawów podmiotowych i przedmiotowych, wyników badań laboratoryjnych oraz obrazowych [15]. Podstawą rozpoznania we wszystkich opisanych przez nas przypadkach ropowic przestrzeni przygardłowej były objawy uznawane za charakterystyczne, takie jak ból gardła, szczękościsk, dysfagia, bolesny obrzęk szyi oraz uwypuklenie bocznej ściany gardła wraz z migdałkiem [8 10, 13, 14, 16]. Chorych kwalifikowano do tonsilektomii i drenażu przestrzeni przygardłowej przez boczną ścianę gardła. Jakkolwiek klasycznym postępowaniem jest operacja z dojścia zewnętrznego [2], niektórzy autorzy zalecają rozpoczęcie leczenia od
- - - - - antybiotykoterapii i wewnątrzustnej aspiracji ropnia. Otwarcie przestrzeni przygardłowej od strony gardła stosują jako leczenie chirurgiczne z wyboru, a drenaż zewnętrzny dopiero w przypadku braku poprawy [5, 8, 9, 14]. W literaturze spotyka się również pogląd, że leczenie zachowawcze antybiotykami i steroidem jest tak samo skuteczne jak leczenie chirurgiczne [4, 10]. Podobne podejście może dotyczyć także leczenia zakażeń innych przestrzeni szyi [4]. Zasadnicze znaczenie dla skuteczności leczenia ma szybkie wdrożenie antybiotykoterapii empirycznej. W badaniu bakteriologicznym nie zawsze udaje się uzyskać wzrost bakterii [1, 2, 4]. Ropnie i ropowice szyi to najczęściej zakażenia florą mieszaną, wśród której spotyka się dużą różnorodność patogenów [1 5, 8, 9, 11]. Najczęstszą przyczyną głębokich zakażeń szyi są drobnoustroje Gram(+), zwłaszcza paciorkowce (Streptococcus sp.) [1, 2, 5, 6, 8, 9, 11, 13, 16]. Duże znaczenie mają nadal gronkowce (Staphylococcus sp.), których udział maleje wraz z rozpowszechnieniem antybiotykoterapii [2, 9, 13]. Wśród rzadziej spotykanych bakterii Gram(-) dominuje Klebsiella pneumoniae, zwłaszcza u cukrzyków w populacji azjatyckiej [1]. Bakterie beztlenowe najczęściej izoluje się w przypadku infekcji zębopochodnych [1, 4, 16]. Szczególnie często beztlenowce występują w przestrzeni przygardłowej [8]. W naszym materiale wszystkie zakażenia szyi leczono dożylnie antybiotykami o szerokim spektrum obejmującymi zarówno florę tlenową, zwłaszcza Gram(+), jak i beztlenowce. Wśród zakażeń potwierdzonych bakteriologicznie dominowała etiologia paciorkowcowa. Większość posiewów tlenowych i wszystkie posiewy w kierunku beztlenowców były jednak ujemne. Najprawdopodobniej wiąże się to z dużym odsetkiem wyników fałszywie ujemnych, między innymi wskutek pobierania materiału po rozpoczęciu leczenia antybiotykiem. W piśmiennictwie spotyka się opinię, że rzeczywisty udział beztlenowców w etiologii zakażeń głębokich szyi jest znacznie większy niż potwierdzany w badaniach bakteriologicznych. Wynika to z trudności technicznych w prawidłowym wykonaniu posiewów beztlenowych [1 3, 5, 6]. Rekomendowanym antybiotykiem jest amoksycylina z kwasem klawulanowym [1, 8, 13]. Był to antybiotyk najczęściej zlecany naszym chorym, na który w żadnym przypadku nie stwierdzono oporności. Szeroko stosowana jest również klindamycyna [11, 13]. Średnia długość leczenia szpitalnego (11,6 dnia) w naszym materiale była podobna jak w innych ośrodkach, w których pacjentów leczono 9,5 15,6 dnia [2, 5, 6]. Część autorów preferuje drenaż zewnętrzny we wszystkich przypadkach zmian ropnych szyi, w tym przestrzeni przygardłowej [2]. W naszym materiale zarówno szerokie otwarcie przestrzeni szyi z cięcia zewnętrznego, jak i drenaż przez jamę ustną po usunięciu migdałka, okazały się skutecznymi metodami leczenia ropni i ropowic szyi. Czas hospitalizacji był natomiast dwukrotnie krótszy w grupie leczonych techniką wewnątrzustną. Do szerokiego otwarcia przestrzeni międzypowięziowych od zewnątrz kwalifikowano jednak chorych z bardziej zaawansowanymi zmianami ropnymi. Jest to postępowanie przyjęte również przez innych autorów [6]. Pacjenci z ropowicą przestrzeni przygardłowej byli ponadto w wieku młodszym niż inni badani. Związek pomiędzy młodym wiekiem pacjenta a krótszym czasem leczenia szpitalnego podkreślają Markowski i wsp. [6]. Najcięższy przebieg miała ropowica dna jamy ustnej. Punktem wyjścia anginy Ludwiga była rana gryziona języka u chorej z cukrzycą. Poza nacięciem ropowicy od strony jamy ustnej i od zewnątrz wymagała ona dodatkowo tracheotomii. Postępowanie takie jest konieczne ze względu na obturację gardła przez nasadę języka przesuniętą ku górze i tyłowi z powodu obrzęku dna jamy ustnej [2, 3, 16, 17]. Czas hospitalizacji był najdłuższy z całej grupy pacjentów. Była to jednocześnie jedyna chora na cukrzycę pozostającą najczęstszym schorzeniem ogólnym predysponującym do zakażeń ropnych [2, 4]. W przypadku zaburzeń oddychania w przebiegu zakażeń głębokich przestrzeni szyi utrzymanie drożności dróg oddechowych jest niekwestionowanym priorytetem [4]. Uważa się, że niedotlenienie jest najczęstszą przyczyną zgonów wśród tych chorych, a najwłaściwszym postępowaniem jest wykonanie tracheotomii w znieczuleniu miejscowym [3, 5, 7, 11, 16] lub, jeśli to możliwe, zastosowanie zaawansowanych technik intubacji [17]. Wśród naszych pacjentów nie było przypadków zgonu ani ciężkich, jak opisywane w literaturze, powikłań. Autorzy opracowań dotyczących zakażeń ropnych głębokich przestrzeni szyi są zgodni, że pilne wdrożenie antybiotykoterapii i trafna decyzja dotycząca zastosowania leczenia chirurgicznego stanowią podstawę dobrego rokowania w tego typu przypadkach [2, 5, 7, 9, 11]. Wnioski 1. Podstawowe znaczenie dla rozpoznania ropni i ropowic szyi ma stan kliniczny chorego. 2. Badanie USG szyi pomaga w zlokalizowaniu zbiorników ropy i różnicowaniu z naciekiem zapalnym. Badania obrazowe (TK i MRI) umożliwiają dokładniejszą lokalizację zmiany. 3. Najczęstszą przyczyną zakażeń głębokich przestrzeni szyi są infekcje odmigdałkowe i odzębowe. 4. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym są bakterie z grupy paciorkowców. 5. Wewnątrzustne otwarcie przestrzeni przygardłowej po uprzedniej tonsilektomii pozwala na skuteczne leczenie ropowic tej okolicy w stosunkowo krótkim czasie hospitalizacji. 317
- - - - - 318 6. Ropowica dna jamy ustnej (angina Ludwiga) należy do najcięższych zakażeń szyi. 7. Opanowanie zakażenia zależy od wczesnego rozpoznania, utrzymania drożności dróg oddechowych, natychmiastowego wdrożenia antybiotykoterapii o szerokim spektrum i drenażu chirurgicznego. Piśmiennictwo. 1. Lee YQ, Kanagalingam J. Bacteriology of deep neck abscesses: a retrospective review of 96 consecutive cases. Singapore Med J 2011;52:351 5. 2. Parhiscar A, Har-El G. Deep neck abscess: a retrospective review of 210 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001;110:1051 4. 3. Karkos PD, Leong SC, Beer H, Apostolidou MT, Panarese A. Challenging airways in deep neck space infections. Am J Otolaryngol 2007;28:415 8. 4. Bottin R, Marioni G, Rinaldi R, Boninsegna M, Salvadori L, Staffieri A. Deep neck infection: a present-day complication. A retrospective review of 83 cases (1998 2001). Eur Arch Otorhinolaryngol 2003;260:576 9. 5. Sakaguchi M, Sato S, Ishiyama T, Katsuno S, Taguchi K. Characterization and management of deep neck infections. Int J Oral Maxillofac Surg 1997;26:131 4. 6. Markowski J, Dziubdziela W, Wardas P, Piotrowska A, Sowińska-Krzyżanowska I, Gierek T, et al.: Ropowice głowy i szyi diagnostyka i leczenie obserwacje własne. Otolaryngol Pol 2012;66:207 13. 7. Larawin V, Naipao J, Dubey S.P. Head and neck space infections. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;135:889 93. 8. Page C, Biet A, Zaatar R, Strunski V. Parapharyngeal abscess: diagnosis and treatment. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008;265:681 6. 9. Alaani A, Griffiths H, Minhas SS, Olliff J, Lee AB. Parapharyngeal abscess: diagnosis, complications and management in adults. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005;262:345 50. 10. Plaza Mayor G, Martínez-San Millán J, Martínez-Vidal A. Is conservative treatment of deep neck space infections appropriate? Head Neck 2001;23:126 33. 11. Daramola OO, Flanagan CE, Maisel RH, Odland RM. Diagnosis and treatment of deep neck space abscesses. Otolaryngol Head Neck Surg 2009;141:123 30. 12. Rozovsky K, Hiller N, Koplewitz BZ, Simanovsky N. Does CT have an additional diagnostic value over ultrasound in the evaluation of acute inflammatory neck masses in children? Eur Radiol 2010;20:484 90. 13. Nicklaus PJ. Deep Neck Infections. Curr Infect Dis Rep 1999;1:39 46. 14. Badran K, Karkos PD, Acharya M, Daud A. Transtonsillar drainage of parapharyngeal abscess. Eur Arch Otorhinolaryngol 2006;263:49 52. 15. Smith JL 2nd, Hsu JM, Chang J. Predicting deep neck space abscess using computed tomography. Am J Otolaryngol 2006;27:244 7. 16. Marra S, Hotaling AJ. Deep neck infections. Am J Otolaryngol 1996;17:287 98. 17. Wolfe MM, Davis JW, Parks SN. Is surgical airway necessary for airway management in deep neck infections and Ludwig angina? Crit Care 2011;26:11 4.