ZAKAŻENIA CHIRURGICZNE

Transkrypt

1 ZAKAŻENIA CHIRURGICZNE Zakażenie (infectio) jest chorobą, która powstaje w wyniku przedostania się bakterii do tkanek dr n med. Wiesław Wiechno Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej WUM

2 Obecność bakterii w tkankach nie oznacza jeszcze zakażenia. Jest to skażenie (zanieczyszczenie) bakteryjne czyli kontaminacja (contaminatio) Zakażenie (infectio) wystąpi dopiero wtedy, gdy bakterie skażające tkankę zaczną mnożyć się, a organizm chorego zareaguje na to reakcją obronną

3 Organizm człowieka jest w naturalny sposób skolonizowany przez bakterie - Bakterie znajdują się w skórze i śluzówkach przewodu pokarmowego - Współistnieją one w symbiozie z organizmem człowieka i zwykle działają korzystnie dla jego zdrowia: regulują procesy trawienia, utrzymują odpowiednie ph skóry i błon śluzowych - W szczególnych warunkach mogą one wywołać zakażenie

4 Zakażenie endogenne Spowodowane bakteriami tworzącymi florę organizmu chorego w przewodzie pokarmowym i przydatkach skóry większość zakażeń w obrębie jamy brzusznej Zakażenie egzogenne Spowodowane bakteriami spoza organizmu chorego, od innych ludzi, z powietrza, sprzętów itp. większość zakażeń po urazach

5 Zakażenie jest funkcją trzech czynników. Są to: 1. Bakterie 2. Środowisko, w którym mogą one namnażać się 3. Podatność organizmu na zakażenie

6 Jeżeli trzy czynniki pozostają w równowadze, to zakażenie nie wystąpi - bakterie, które dostały się do tkanek chorego zostaną zniszczone przez mechanizmy obronne ustroju

7 Przy masywnym skażeniu bakteryjnym tkanek mechanizmy obronne ustroju nie mogą zniszczyć wszystkich bakterii bakterie mnożą się i powstaje zakażenie

8 W środowisku sprzyjającym wzrostowi bakterii, np. w obecności krwiaka lub niedokrwionych tkanek nawet niewielka liczba bakterii może namnażać się i wywołać zakażenie

9 U chorego szczególnie podatnego na zakażenie np. leczonego immunosupresyjnie niewielka liczba bakterii może wywołać ciężkie zakażenie

10 Masywne skażenie bakteryjne rany, w której bakterie znajdą sprzyjające warunki dla ich wzrostu, u chorego szczególnie podatnego na zakażenie na pewno wywoła ciężkie zakażenie

11 Większość zakażeń tzw. chirurgicznych : Jest związana z urazem tkanek Ma skłonność do lokalizacji i wytwarzania wydzieliny ropnej Zawiera mieszaną florę bakteryjną Nie pozostawia po sobie żadnej odporności

12 Reakcja obronna ustroju na zakażenie przyjmuje różne formy - Może być bardzo gwałtowna w miejscu wniknięcia bakterii do tkanek (zakażenie miejscowe, to dobrze!) - Może być niewielka w miejscu wniknięcia bakterii. Mnożą się one wówczas i przenoszą do odległych miejsc powodując ciężką uogólnioną chorobę (zakażenie ogólne, to źle!)

13 Zakażenie miejscowe - objawy TUMOR - stwardnienie, nacieczenie tkanek CALOR - wzmożone ucieplenie tkanek RUBOR - zaczerwienienie (przekrwienie) DOLOR - ból

14 Przykłady zakażeń miejscowych - Ropień - Czyrak - Czyrak gromadny (karbunkuł) - Zastrzał - Zanokcica - Ropniak - Ropowica

15 ROPIEŃ(abscessus) Zakażenie ropne ograniczone w tkankach w postaci jamy wypełnionej wydzieliną ropną, otoczone strefą obronna, tzw. błoną ropotwórczą -Ropień okołodbytniczy -Ropień poinjekcyjny -Ropień wokół ciała obcego -Ropień narządu miąższowego (wątroby,płuca)

16 CZYRAK (furunculus) Jest to ropień mieszka włosowego Zwykle powodowany przez gronkowce Może przybierać formę gromadną z wciągnięciem wielu mieszków włosowych karbunkuł (carbunculus)

17 ZASTRZAŁ (panaritium) Zakażenie ropne palców ręki Zwykle związane z przebytym urazem palców - Podskórny - Ścięgnisty - Kostny

18 ZANOKCICA(paronychia) szczególna postać zastrzału: ropne zakażenie wału paznokciowego palców ręki

19 ROPNIAK (empyema) Zakażenie ropne umiejscowione w naturalnej jamie ciała - Ropniak pęcherzyka żółciowego - Ropniak jajowodu - Ropniak opłucnej

20 ROPOWICA (phlegmone) Zakażenie ropne szerzące się w tkankach bez tendencji do ograniczenia - zwykle w tkance łącznej - Ropowica tkanki podskórnej - Ropowica przestrzeni zaotrzewnowej - Ropowica śródpiersia

21 Ropnica (pyemia) Powstawanie ropni przerzutowych w miejscach odległych od pierwotnego ogniska zakażenia Zwykle ropnie przerzutowe powstają drogą krwi Przykład: ropnie wątroby u chorego z zapaleniem wyrostka robaczkowego

22 ZAPALENIE OTRZEWNEJ ROPNE Zgodnie z definicją to szczególna forma ropniaka. Otrzewna jest bardzo dużą jamą i zakażenia przyjmują w niej różne formy - ograniczonych ropni lub rozlanego ropnego zapalenia całej jamy otrzewnej - wymagające także różnych metod leczenia Dlatego nie umieszczamy tej formy zakażenia w grupie ropniaków

23 Bakteriemia (bacteriaemia) Obecność bakterii we krwi zdarza się często, nawet po drobnych urazach lub zabiegach (np. po ekstrakcji zęba) i sama w sobie nie stanowi choroby Niewielka liczba bakterii zwykle zostaje we krwi zniszczona w ciągu kilku godzin przez układ odpornościowy W szczególnych warunkach bakterie we krwi namnażają się i wywołują posocznicę (sepsa)

24 Zakażenie ogólne posocznica (sepsis) Zakażenie, w którym bakterie nie tylko znajdują się we krwi, ale namnażają się w niej Jest to ciężka choroba ogólnoustrojowa, w której dochodzi do poważnych zaburzeń pracy wielu układów: krążenia, oddechowego, nerwowego Źródłem posocznicy bywa często ognisko zakażenia miejscowego, z którego bakterie przedostają się do krwiobiegu

25 Leczenie zakażeń miejscowych Najczęściej wystarczy leczenie chirurgiczne: odpowiednie nacięcie i zdrenowanie ogniska zakażenia (ropnia, zastrzału) lub usunięcie zmienionego zapalnie narządu (wyrostka robaczkowego, martwej pętli jelita) Stosowanie antybiotyków zwykle nie jest konieczne

26 Leczenie zakażenia ogólnego (posocznicy) Antybiotyki, najlepiej zgodnie z posiewem z krwi, stosowane dożylnie Znalezienie i eliminacja pierwotnego ogniska zakażenia - ognisko zakażenia miejscowego (ropień lub ropowica) może być źródłem posocznicy Leczenie objawowe zaburzeń narządowych jakie zwykle towarzyszą posocznicy (podtrzymanie krążenia, oddychania, diurezy)

27 Tężec Zakażenie przyranne - po urazie, w ranie zanieczyszczonej ziemią lub naturalnym nawozem i w niedokrwionych tkankach (laseczka rosnąca beztlenowo) Laseczka tężca wytwarza neurotoksynę, która uszkadza układ nerwowy Laseczki tężca zwykle nie powodują posocznicy, rozwijają się w ranie a za ciężki przebieg choroby odpowiada neurotoksyna tężcowa

28 Zapobieganie tężcowi. Dokładne oczyszczenie rany i usunięcie z niej martwych tkanek, tak aby rana była dobrze ukrwiona Podanie szczepionki (anatoksyny) tężcowej Wyjątkowo - podanie surowicy przeciwtężcowej

29 Zgorzel gazowa Wywoływana przez laseczki zgorzeli (clostridium perfringens), beztlenowe Zakażenie rozwija się w niedokrwionych tkankach, najłatwiej po dużych urazach w których uszkodzone (niedokrwione) zostają mięśnie Toksyna bardzo mocno niszczy tkanki w miejscu infekcji powodując ich martwicę, ale także ciężko uszkadza narządy odległe, głównie serce i nerki i szybko prowadzi do wstrząsu i zgonu W miejscu infekcji wytwarza się odczyn zapalny i w tkankach pojawia się gaz (objaw krepitacji), ale zwykle objawy miejscowe infekcji nie są bardzo nasilone Stan ogólny chorego z powodu toksemii jest bardzo ciężki z zaburzeniami wielonarządowymi i wstrząsem

30 Leczenie zgorzeli gazowej Bardzo rozległe wycięcie martwych tkanek często konieczna jest amputacja kończyny Antybiotyki zwykle z grupy penicylin Komora hyperbaryczna

31 Ropowica gazowa Zakażenie paciorkowcowe, głównie w tkance podskórnej, w której oprócz wydzieliny ropnej stwierdza się gaz (objaw krepitacji) Szerzy się szybko, ale choć niejednokrotnie rozległe, jest to zakażenie miejscowe Objawy miejscowe (dolor, calor, rubor) często bardzo nasilone Uszkodzenia tkanek miejscowe mogą być rozległe martwica skóry i powięzi Objawy ogólne to przede wszystkim wysoka temperatura ciała. Zwykle nie ma wielonarządowych uszkodzeń i wstrząsu jak w zgorzeli gazowej

32 Ropowica gazowa- leczenie Rozległe nacięcie i drenaż tkanek objętych infekcją z wycięciem tkanek martwych. Amputacja kończyny zwykle nie jest konieczna Antybiotyki duże dawki, zwykle z grupy penicylin Komora hyperbaryczna nie jest konieczna

33 Antybiotyki w leczeniu zakażeń chirurgicznych Zakażenie miejscowe: antybiotyki mogą wspomagać leczenie chirurgiczne, ale nie są głównym czynnikiem leczącym. Niezbędne są u chorych szczególnie podatnych na zakażenie (np. wyniszczonych, leczonych immunosupresyjnie, cukrzyków) lub w zakażeniach o szczególnym umiejscowieniu (np. zakażeniach w obrębie ręki, twarzy). Mogą być podawane doustnie lub parenteralnie Zakażenie ogólne: antybiotyki konieczne, podawane parenteralnie

34 Dobór antybiotyków Najlepiej zgodnie z posiewem i antybiogramem można wtedy zastosować antybiotyki o możliwie wąskim spektrum działania, niszczące tylko bakterie, które wywołały zakażenie Jeżeli nie można uzyskać antybiogramu (czas!!), to podajemy antybiotyki o spektrum szerokim, ale takim na które prawdopodobnie będą wrażliwe bakterie powodujące zakażenie Po uzyskaniu wyniku antybiogramu należy skorygować leczenie i podać antybiotyki zgodnie z antybiogramem

35 Przykłady doboru antybiotyków Rozległa ropowica tkanki podskórnej i skóry. Penicyliny zakażenie takie zwykle spowodowane jest paciorkowcem, który jest wrażliwy na penicyliny Perforacja jelita grubego i zapalenie otrzewnej Cefalosporyny i Metronidazol zakażenie powodują pałeczki jelitowe gram ujemne tlenowe (zwykle wrażliwe na cefalosporyny ) i beztlenowe( zwykle wrażliwe na Metronidazol)

36 Czas leczenia antybiotykami Zwykle do czasu ustąpienia objawów klinicznych zakażenia, wyjałowienia posiewów i jeszcze kilka dni dłużej przeważnie nie krócej niż tydzień. W niektórych zakażeniach, gdzie dostęp antybiotyku do narządu leczonego jest trudny (np. zakażenia w obrębie prostaty lub trzustki) leczenie trwa znacznie dłużej, czasem wiele tygodni Zbyt wczesne odstawienie antybiotyku może ułatwiać powstawanie antybiotykoopornych szczepów bakterii

37 Zapobieganie zakażeniom pooperacyjnym Bakteryjne skażenie tkanek rany operacyjnej występuje po każdym przecięciu skóry, nie można go całkowicie wyeliminować W niektórych operacjach skażenie jest bardzo małe (operacje czyste ), w innych bardzo masywne (operacje brudne ) Obecność bakterii w ranie nie oznacza zakażenia! Zakażenie rozwinie się tylko w niektórych ranach Prawidłowe zastosowanie antybiotyku może zapobiec zakażeniu po operacji

38 Zasady profilaktycznego podawania antybiotyków Antybiotyk podajemy na godzinę przed operacją (ma on czekać w tkankach na bakterie, które pojawią się po przecięciu skóry) Antybiotyk powinien mieć szerokie spektrum działania (nie wiemy na pewno, jakie bakterie w ranie pojawią się) Antybiotykoterapię kontynuujemy krótko! zwykle przez 24 godziny Przedłużanie podawania powyżej 48 godzin antybiotyku nie zapobiega zakażeniu rany, a może generować powstanie opornych szczepów bakterii (to odwrotnie jak w leczeniu, gdzie antybiotykooporność generowana jest przez zbyt krótkie podawanie antybiotyku)

39 GRUPY CZYSTOŚCI OPERACJI I II III IV operacje czyste ( clean ) operacje potencjalnie skażone ( clean-contaminated ) operacje skażone ( contaminated ) operacje brudne ( dirty )

40 I grupa operacje czyste antybiotyk niepotrzebny W tkankach jałowych i bez otwarcia jakiejkolwiek przestrzeni zawierającej bakterie Bakterie mogą dostać się do rany jedynie z przydatków skóry chorego lub spoza otoczenia chorego Skażenie bakteryjne zwykle bardzo małe Odsetek zakażeń ran pooperacyjnych <1,5 Operacje przepuklin, tarczycy, sutka, niektóre operacje naczyniowe

41 II - operacje potencjalnie skażone antybiotyk może być potrzebny Zasadniczo dokonywane w polu jałowym, ale prawdopodobne jest niewielkie skażenie bakteryjne Otwiera się przestrzeń, która może zawierać niezbyt dużo bakterii Skażenie rany średnie Odsetek zakażeń ran pooperacyjnych 4-5% (operacje żołądka, jelita cienkiego, dróg oddechowych)

42 III - operacje skażone antybiotyk wskazany Wykonywane w polu, które na pewno zostanie zanieczyszczone dużą liczbą bakterii Skażenie pola operacyjnego jest nieuniknione i może być duże! Odsetek zakażeń ran pooperacyjnych >10% (operacje na jelicie grubym)

43 IV - operacje brudne antybiotyk konieczny Wykonywane w tkankach, gdzie toczy się zakażenie Skażenie bakteryjne jest nieuniknione i bardzo wysokie Odsetek zakażeń ran pooperacyjnych> 15% (Operacje zapalenia wyrostka robaczkowego, perforacji jelit)

44 Zakażenia towarzyszą chirurgowi od zawsze i nie można ich wyeliminować Można jednak znacznie je ograniczyć przez: Przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki (zmniejszamy skażenie bakteryjne) Odpowiedni sposób operowania (staramy się nie stwarzać bakteriom korzystnego środowiska dla ich wzrostu) Właściwe profilaktyczne i lecznicze stosowanie antybiotyków krótko w profilaktyce, odpowiednio długo w leczeniu