This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Head and neck phlegmons diagnosis and treatment own observations 1 5, Piotr Wardas 2, Agnieszka Piotrowska 1, 3, Tatiana Gierek SUMMARY Head and neck phlegmons are rare diseases, however they are associated with high risk of mortality. They can derive from different drainage as well as analgesia. of the disease were analyzed. of head and neck. The phlegmons were mainly located in the carotid and parapharyngeal space. Streptococci and staphylococci were the most were performed either common abscess incision or broad incision along Head and neck phlegmons are rare and they affect patients at any age. The dominating localization of the phlegmons depends mainly on abscess, head and neck, drainage, odontogenic Zakażenia tkanek miękkich głowy i szyi są rzadkim schorzeniem laryngologicznym, jednakże obarczonym dużą śmiertelnością. Pod względem rozległości zmian są dzielone na nacieki zapalne, ropnie i ropowice [1]. Biorąc pod uwagę patomechanizm powstania zakażenia, Klabach wyróżnia 4 typy zapaleń (Tab. I) [2, 3]. Punktem wyjścia ropni i ropowic są najczęściej zapalenia rozwijające się w obrębie jamy ustnej i gardła, przykładowo pod postacią ropni okołomigdałkowych Tabela I. Types of infections in the region of head and neck / lub tylnogardłowych [4]. Inni autorzy dzielą je na ropne zapalenia zębopochodne i niezębopochodne [2]. Niezwykle istotna z punktu widzenia leczniczego jest pierwotna lokalizacja zmiany warunkująca możliwość szerzenia się zapalenia do sąsiadujących przestrzeni. Możliwe jest również zajęcie odległych okolic anatomicznych. Przykładowo przy ropnym zapaleniu dna jamy ustnej zakażenie może się szerzyć przez przestrzenie podżuchwową i przygardłową, dalej przez 207

2 Tabela II. Stages of phlegmon tylnogardłową i przedkręgową aż do okolicy lędźwiowej, co opisuje Maj [1, 5]. Możliwe jest również rozprzestrzenianie się ropowicy z przestrzeni przygardłowej wzdłuż powięzi głębokich szyi i pęczka naczyniowo-nerwowego do śródpiersia przedniego oraz z przestrzeni tylno- -gardłowej wzdłuż przełyku do śródpiersia tylnego [6]. Kolejną klasyfikacją ropowic tkanek miękkich głowy i szyi jest podział na okresy rozwoju wyróżniający 3 stadia (Tab. II) [1]. Ropowice głowy i szyi występują w różnym wieku. Piotrowski i wsp. zaobserwowali dwa szczyty zachorowań, które wykazywały zależność od punktu wyjścia zmian. Z ich analizy wynika, że w grupie czterdziestoletnich i pięćdziesięcioletnich pacjentów ropowice w dużej mierze związane były ze zmianami próchniczymi w uzębieniu i zmianami zapalnymi w migdałkach podniebiennych, natomiast u chorych w wieku od 1 roku życia do 10 lat nie zdołano ustalić punktu wyjścia zapalenia [4]. Ropowicom głowy i szyi najczęściej towarzyszą następujące objawy: podwyższona temperatura ciała, dreszcze, silna tkliwość i bolesność w obrębie zmiany, utrudnione ruchy głową [1]. W badaniu fizykalnym dominuje bolesność palpacyjna w okolicy objętej zakażeniem, obrzęk, częsty szczękościsk, ewentualne chełbotanie oraz objawy ogólne, takie jak: tachykardia, duszność, a nawet wstrząs septyczny. W badaniach laboratoryjnych obserwuje się natomiast podwyższone OB, CRP i leukocytozę [2]. Ejdys i wsp. podają przypadek ropnego zapalenia nagłośni powikłanego ropowicą szyi i śródpiersia ze wstrząsem septycznym [7], natomiast Nienartowicz i wsp. cytują za Smith i wsp. i Umeda i wsp., że ropowice z martwicą powięziową mogą prowadzić do wstrząsu septycznego i zespołu DIC, a śmiertelność w tych przypadkach waha się od 19,2% do 40% [6, 8, 9]. Najczęstszymi drobnoustrojami odpowiedzialnymi za rozwój ropowic głowy i szyi są gronkowce i paciorkowce, choć możliwa jest także obecność beztlenowej flory bakteryjnej [4]. Wśród wielu czynników predysponujących do wystąpienia ropowic wyróżnia się podeszły wiek, obniżenie odporności, zaburzenia metaboliczne i hormonalne, przebyte urazy, przebytą radioterapię, choroby sercowo-naczyniowe, choroby nerek, otyłość, wyniszczenie. Diagnostyka zakażeń obejmuje ultrasonografię, rentgenodiagnostykę klasyczną, badanie radioizotopowe, tomografię komputerową i rezonans magnetyczny [2]. Tomografia komputerowa, mimo że najczęściej nie pozwala na zróżnicowanie przyczyny ropowicy, umożliwia ocenę drogi szerzenia się zakażenia, obrazuje obecność treści ropnej i ewentualnie pęcherzy gazu, przedstawiając zaawansowanie zmian, oraz pozwala na monitorowanie przebiegu leczenia przez ocenę skuteczności drenażu i postępu gojenia [6]. Leczenie ropowic polega przede wszystkim na intensywnej antybiotykoterapii o szerokim spektrum oraz na nacięciu i drenażu chirurgicznym zajętych tkanek. W wybranych przypadkach u pacjentów z dusznością konieczna jest tracheotomia celem utrzymania drożności dróg oddechowych. Hiperbaria tlenowa znajduje zastosowanie w rozległych ropowicach głowy i szyi o ciężkim przebiegu, zwłaszcza przy obecności bakterii beztlenowych [4]. Analizą retrospektywną objęto 11 chorych hospitalizowanych w 3 ośrodkach medycznych Katedrze i Klinice Laryngologii SUM w Katowicach, Oddziale Laryngologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Miejskiego w Sosnowcu i Oddziale Laryngologii Szpitala Specjalistycznego Nr 1 w Bytomiu w latach Oceniono wyniki badań laboratoryjnych, wyniki badań obrazowych, zwłaszcza tomografii komputerowej, stosowane leczenie chirurgiczne i farmakologiczne, towarzyszące schorzenia i inne czynniki wpływające na przebieg leczenia. Wśród badanych większość stanowili pacjenci płci męskiej, a średnia wieku wyniosła 50,8 roku. Wszyscy pacjenci zostali przyjęci do szpitala w trybie pilnym, w ramach ostrego dyżuru laryngologicznego. Według klasyfikacji okresów ropowic 10 pacjentów zostało przyjętych w stadium 3., tj. z rozległymi zmianami ropnymi. Przy przyjęciu u wszystkich chorych występowała gorączka, obrzęk i silna bolesność zmienionej okolicy. Punkt wyjścia ropowicy ustalono w 7 przypadkach, w pozostałych nie udało się go zidentyfikować. U 3 pacjentów podejrzewa się zębopochodne wyjście infekcji, u jednego chorego ropowica była wynikiem wcześniejszego urazu, a w kolejnym przypadku miała

3 Tabela III. Starting point and dominating localization of the phlegmons K 66 K 53 M 66 M 64 M M 54 K M M K K Tabela IV. 3 charakter jatrogenny. U jednego z pacjentów po leczeniu laryngologicznym stwierdzono przewlekły stan zapalny trzonu kręgu szyjnego. Nie można wykluczyć, że w istocie był on przyczyną pierwotną (Tab. III). Jak wykazały badania obrazowe, najczęstszą wspólną lokalizacją zmian była przestrzeń tętnicy szyjnej i przestrzeń przygardłowa (Tab. III i VI). U 9 pacjentów pobrano materiał do badania mikrobiologicznego, u większości stwierdzając etiologię paciorkowcową (Tab. IV). U dwóch chorych nie uzyskano wzrostu bakterii z materiału z jamy ropnia. W jednym z tych przypadków w posiewie krwi wyhodowano Gemella mobillorum beztlenowe ziarniniaki G(+), a w przebiegu choroby rozwinęła się sepsa. Florę beztlenową (Bacterioides capillosus) wyhodowano w jednym badaniu. U wszystkich pacjentów w leczeniu zastosowano antybiotykoterapię dożylną o szerokim spektrum obejmującą penicyliny, aminoglikozydy, linkozaminy, a także metronidazol (również w przypadkach niepotwierdzonej beztlenowej etiologii bakteryjnej). Celem zniesienia objawów bólowych i gorączki stosowano niesterydowe leki przeciwzapalne. W badaniach laboratoryjnych u wszystkich pacjentów stwierdzano podwyższony poziom CRP (często wynik trzycyfrowy) i/lub OB. Oprócz jednego chorego z leukopenią u wszystkich znamiennie podwyższona była leukocytoza. U 10 chorych wykonano badanie tomografii komputerowej głowy i/lub szyi, w jednym przypadku zastosowano technikę rezonansu magnetycznego. Wszystkich pacjentów leczono zabiegowo, drenując ropnie. Średni czas utrzymania drenażu wyniósł 11 dni. Dwóch chorych poddano tracheotomii. W jednym z przypadków powodem była pierwotna duszność wywołana masywnymi obrzękami gardła dolnego i krtani, stan chorego pozwolił na dekaniulację w 5. dobie. W drugim wykonano tracheotomię z uwagi na 209

4 Tabela V. - Tabela VI. perforację gardła dolnego i narastającą odmę szyi. Ze względu na planowaną operację raka jajnika u tej pacjentki tracheotomię utrzymano na odpowiednio długi okres. Postępowanie chirurgiczne w poszczególnych przypadkach przedstawia tabela V. Omawiane zabiegi przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym w 6 przypadkach, a miejscowym w 5. Analiza przebiegu leczenia chirurgicznego w badanej grupie daje podstawy do wyróżnienie dwóch schematów postępowania: proste otwarcie ropni z drenażem przedłużonym (różna liczba cięć) lub otwarcie głębokiej powięzi szyi z odsłonięciem pęczka naczyniowo-nerwowego z typowego, szerokiego cięcia wzdłuż mięśnia mostkowo- -obojczykowo-sutkowego (ewentualnie uzupełnione cięciami dodatkowymi). Opisywane sposoby leczenia nazwano w dalszej części tekstu odpowiednio: drenaż prosty i drenaż szeroki. Żaden pacjent nie był poddany leczeniu hiperbarią tlenową. W dwóch przypadkach podano preparaty krwiopochodne ze względu na znaczną anemizację. Długość hospitalizacji wyniosła średnio 15,6 dnia. W jednym przypadku u pacjenta wystąpił po roku nawrót choroby, wymagający leczenia szpitalnego. U jednej pacjentki ze względu na złą współpracę hospitalizacja wydłużyła się do 21 dni. W badanej grupie stwierdzono następujące schorzenia dodatkowe mogące przyczynić się do rozwoju ropowicy: cukrzyca insulinozależna 1 przypadek, próchnica zębów 1 przypadek, znaczna leukopenia (stan po zabiegu kardiochirurgicznym ze sternotomią)

5 Ryc przypadek, anemia o niezdiagnozowanym tle 2 przypadki, skrajna otyłość 1 przypadek. Nie stwierdzono przypadku zgonu chorego. Na podstawie analizy przypadków pacjentów z ropowicami głowy i szyi ustalono, że wiek i płeć pacjentów nie odegrały znaczącej roli pod względem częstości występowania zmian. Główną lokalizacją były przestrzeń tętnicy szyjnej i przestrzeń przygardłowa. Okazało się również, że lokalizacja zmian znajdowała się w bezpośrednim sąsiedztwie punktu wyjścia (Tab. VI). Na szczególną uwagę w diagnostyce ropowic głowy i szyi zasługuje tomografia komputerowa, którą wykonano u większości pacjentów. Wykonanie badania przed postępowaniem chirurgicznym w naszej ocenie radykalnie ułatwia zaplanowanie zakresu zabiegu i podnosi bezpieczeństwo procedury, poza oceną pierwotnej lokalizacji zmiany wykazuje lokalizacje dodatkowe, niekoniecznie uchwytne przy badaniu klinicznym, a wymagające postępowania chirurgicznego. Przykłady takich sytuacji przedstawiamy na rycinach 1 7. Istotną rolę odgrywało badanie mikrobiologiczne. Najczęstszą florę bakteryjną stanowiły gronkowce i paciorkowce. Zastanawiający jest niewielki udział bakterii beztlenowych. W naszej opinii świadczy to raczej o fałszywie ujemnych wynikach badania. Obecność flory anaerobowej podejrzewaliśmy w znacznie większej Ryc. 2. tions, 2 organizing abscess in the left internal carotid artery Ryc. 3. liczbie przypadków, niż potwierdzono to badaniem, stąd częste empiryczne stosowanie metronidazolu w grupie naszych pacjentów. Sądzimy, że sytuacja ta wynikła 211

6 Ryc. 4a - abscess in left carotid artery space, 4 left ECA, 5 left ICA, Ryc. 5. molle and parapharyngeal spaces on both sides with massive pharyngeal space from pterygoid process to clavicles Ryc. 4b Ryc. 6.

7 Ryc. 7. z niedoskonałości metodyki badania. We wszystkich omawianych przypadkach strategia leczenia okazała się skuteczna. Oceniliśmy średni czas hospitalizacji dla pacjentów operowanych techniką prostego otwarcia ropni (drenaż prosty) w stosunku do pacjentów, u których zastosowano szerokie otwarcie powięzi głębokich szyi cięciem wzdłuż mięśnia mostkowo-obojczykowo- -sutkowego (drenaż szeroki). Stwierdziliśmy, że czas hospitalizacji pacjentów leczonych drenażem szerokim wyniósł 16,2 doby, czyli tylko o jeden dzień dłużej niż w przypadku pacjentów leczonych drenażem prostym (15,2 doby). Należy mieć na uwadze, że do drenażu szerokiego kwalifikowani byli chorzy w wyższym stadium zaawansowania ropowicy. Tak niewielka różnica w średnim czasie hospitalizacji wskazuje na większą skuteczność pierwotnie szerokiego dostępu chirurgicznego. Uważamy również, że planowe szerokie otwarcie powięzi głębokich szyi w typowy sposób jest procedurą bezpieczniejszą od nacięć sytuacyjnych. W naszym materiale nie odnotowaliśmy powikłań śródoperacyjnych w żadnej z grup pacjentów. Zaobserwowano, że średnia długość hospitalizacji młodych pacjentów była krótsza od chorych w starszym wieku. Liczebność grupy badanej nie pozwala na jednoznaczne wnioskowanie odnośnie do schorzeń predysponujących do wystąpienia ropowic głowy i szyi. 1. Ropowice głowy i szyi są rzadkim schorzeniem dotyczącym wszystkich grup wiekowych, a ich przebieg jest ciężki i niejednokrotnie stanowi zagrożenie życia. 2. Nieocenioną wartość w diagnostyce ropowic głowy i szyi ma tomografia komputerowa zezwalająca na ocenę rozległości zmian, drogi ich szerzenia oraz monitorowanie przebiegu procesu chorobowego. 3. W leczeniu ropowic głowy i szyi podstawową metodę stanowi leczenie chirurgiczne w połączeniu z antybiotykoterapią dożylną o szerokim spektrum. W niektórych przypadkach istnieją wskazania do tracheotomii. 4. Szerokie otwarcie powięzi głębokich szyi z odsłonięciem pęczka naczyniowo-nerwowego z dostępu przez typowe cięcie wzdłuż mięśnia mostkowo- -obojczykowo-sutkowego, w miarę konieczności uzupełnione cięciami dodatkowymi, wydaje się być skuteczniejsze niż otwarcie ropni poprzez nacięcia proste. Zakres zabiegu w każdym przypadku należy planować indywidualnie w oparciu o diagnostykę obrazową. 5. Najczęściej stwierdzaną florą w ropowicach głowy i szyi są bakterie Gram(+), zwłaszcza paciorkowce. Uzasadnione wydaje się być dodatkowe stosowanie antybiotyków aktywnych wobec flory beztlenowej w sytuacjach uzasadnionych klinicznie, nawet przy ujemnych wynikach badania mikrobiologicznego. 1. Bartnik W, Bartnik-Krystalska A, Jednoróg-Kasperczak B. Zapalenie tkanek miękkich szyi. Otolaryngol Pol, 1997;24(51Supp.): Dobrzyński P, Szlenk Z, Podogrodzki P, Talikowska G. Ropnie i ropowice głowy i szyi w materiale Kliniki Otolaryngologii AM w Warszawie w latach Otolaryngol Pol, 1997;24(51Supp.): Klabacha ME, Stankiewicz JA, Lift SE. Severe soft tissue infections of the face and neck: a classification. Laryngoscope, 1982; Piotrowski SM, Zalewska-Rzeźniczak I, Knurowska A. Ropne zaplenia tkanek szyi. Otolaryngol Pol, 1997; 24(51Supp.): Maj J, Luksa J: Wyjątkowa droga szerzenia się ropnia przestrzeni przygardłowej. Otolaryngol Pol, 1993;67(3): Nienartowicz J, Gerber H, Pawlak W, Wnukiewicz J. Phlegmon of the face and Neck own observations. Czas. Stomatol, 2008;61(2): Ejdys R, Grabania J, Jarocki J, Kocbach P, Marszałek A, Widawski S. Przyapdek ropnego zapalenia nagłośni powikłanego ropowicą szyi i śródpiersia ze wstrząsem septycznym. Otolaryngol Pol, 1997;24(51Supp.): Smith J K, Armao D M, Specter B B, Castillo M. Danger space infection: infection of the neck leading to descending necrotizing mediastinitis. Emerg Radiol, 1999;6: Umeda M, Minamikawa T, Komatsubara H, Shibuya Y, Yokoo S, Komori T. Necrotizing Fasciitis Caused by Dental Infection: A Retrospective Analysis of 9 Cases and Revive of The Literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2003;95: