This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 88 Deep neck spaces infections in clinical cases of the Otolaryngology Departament in The University Hospital of Krakow SUMMARY tions in deep neck spaces. Diagnostics, etiology and main ways of therapy Reasons that predict to development of abscess or phleg- on prognosis. Treatment contains: wide access to invade spaces, local irrigation with antiseptics and antibiotics, wide drainage and targeted conservative treatment. The diagnostics of choice in early stages are USG and CT scans. They enable to choose the best way of therapy. deep neck spaces. abscess of the neck, phlegmona of the neck Zapalenie ropne tkanek głębokich szyi (ZRTGS) jest zakażeniem rozwijającym się wzdłuż przestrzeni powięziowych szyi. W piśmiennictwie pierwsze doniesienia o przestrzeniach głębokich szyi pochodzą z prac Burnsa z 1811 roku. W 1882 roku Tillaux wyróżnił trzy warstwy powięzi. Pierwsza systematyka układu powięziowego szyi opracowana przez Grodyńskiego i Holyoke ukazała się w 1932 roku [1 4]. Obecnie wyróżnia się powięź powierzchowną i głęboką szyi, która dzieli się dodatkowo na warstwę powierzchowną, środkową i głęboką. Warstwa powierzchowna powięzi głębokiej szyi rozpościera się od obojczyków, tj. jej dolnego przyczepu i sięga do kości gnykowej, gdzie rozwarstwia się, otaczając śliniankę podżuchwową i żuchwę. Na szyi otacza ona mięśnie mostkowo-obojczykowo-sutkowe i mięsień czworoboczny. by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów / adres pocztowy: tel. fax Warstwa środkowa powięzi głębokiej szyi (powięź trzewna, powięź przedtchawicza) obejmuje: mięśnie podgnykowe, tarczycę, krtań, tchawicę i przełyk poniżej kości gnykowej. Powięź ta przechodzi do śródpiersia, łącząc się z osierdziem. Pomiędzy warstwą środkową i głęboką znajduje się przestrzeń zagardłowa. Warstwa głęboka p.g.s. (powięź przedkręgosłupowa) otacza mm. przedkręgosłupowe i ogranicza przestrzeń przedkręgosłupową oraz przestrzeń niebezpieczną, które komunikują się ze śródpiersiem. Wszystkie warstwy powięzi głębokiej szyi mają swój udział w budowie pochewki pęczka szyjnego otaczającego tętnicę szyjną, żyłę szyjną wewnętrzną i nerw błędny. Układ warstwowy powięzi głębokiej szyi tworzy potencjalne przestrzenie, którymi mogą szerzyć się procesy ropne. Przestrzenie te z uwagi na stosunek kości gnykowej usystematyzowano w trzech grupach:

2 do pierwszej grupy, tj. przestrzeni, które przebiegają przez całą długość karku, zalicza się: przestrzeń zagardłową, przestrzeń niebezpieczną, przestrzeń przedkręgową i przestrzeń trzewno-naczyniową (wewnątrz pochewki pęczka naczyniowego), drugą grupę stanowią przestrzenie zlokalizowane ponad kością gnykową, tj. przestrzeń podżuchwowa, przestrzeń przygardłowa, przestrzeń żwaczowa, przestrzeń przyusznicowa i przestrzeń okołomigdałkowa, do trzeciej grupy klinicznie potencjalnych przestrzeni leżących poniżej kości gnykowej należy przestrzeń trzewna przednia lub przedtchawicza (obejmująca tchawicę, a rozciągająca się od chrząstki tarczowej ku dołowi, przechodząc w śródpiersie górne, przednie). Przestrzenią przedtchawiczą spływa zakażenie w kierunku worka osierdziowego i opłucnej do przedniego śródpiersia. Przestrzeń okołonaczyniowa bywa też nazywana Lincoln Highway szyi, aby podkreślić, że jest to najszybsza droga szerzenia się zakażenia (Lincoln Highway jest to nazwa autostrady, którą najszybciej podróżuje się z Nowego Jorku do Kalifornii). Przestrzenią okołonaczyniową zakażenie rozprzestrzenia się z okolicy okołomigdałkowej i okołokrtaniowej do przedniego i tylnego śródpiersia. Zakażenia z okolicy jamy ustnej i gardła w większości przypadków przenikają do śródpiersia tylnego przestrzenią zaotrzewnową. Przestrzenią niebezpieczną, podobnie jak okołonaczyniową, zakażenie przenika zarówno do przedniego, jak i tylnego śródpiersia. Najczęściej najrozleglejszy proces ropny występuje w przestrzeni zaotrzewnowej, podczas gdy najszybciej postępuje on przestrzenią okołonaczyniową [5 12]. W tkankach głębokich szyi spotykamy dwie postacie infekcji ropnych: ropień (abscessus) ropowice (phlegmone) Ropień to zbiorowisko ropy w jamie powstałej z rozpadu tkanek pod wpływem enzymów proteolitycznych, jego ścianę stanowi błona ropotwórcza (membrana pyogenes). Ropowica jest rozległym ropnym zapaleniem przebiegającym w luźnej tkance łącznej wzdłuż powięzi w potencjalnych przestrzeniach powięziowych. Analizą retrospektywną objęto dane uzyskane z dokumentacji medycznej chorych leczonych z powodu zapalenia tkanek głębokich szyi w latach w Klinice Otolaryngologii CMUJ w Krakowie. Z analizy zostali wyłączeni chorzy, u których naciek zapalny szyi był powikłaniem wady wrodzonej. Tabela I. Dolegliwości 6 Objawy W omawianym przedziale czasu w Klinice Otolaryngologii CMUJ hospitalizowano 103 chorych z powodu zakażeń tkanek głębokich szyi. W grupie tej stwierdzono 75 przypadków ropni oraz 28 ropowic szyi. W grupie tej było 46 kobiet oraz 57 mężczyzn. Średnia wieku pacjentów wynosiła 41 lat. Najstarszy pacjent miał 75 lat najmłodszy 21 lat. Chorzy uskarżali się najczęściej na ból i obrzęk szyi, gorączkę, zaburzenia połykania, szczękościsk, duszność, bóle w klatce piersiowej. W badaniu przedmiotowym stwierdzano najczęściej: obrzęk szyi, przymusowe ustawienie karku, zmiany zapalne w obrębie gardła i jamy ustnej, zły stan uzębienia (Tab. I) Ropnie najczęściej obejmowały okolicę podżuchwową (34%), okołomigdałkową (15%), przygardłową (10%) rzadziej przestrzeń zagardłową (8%) czy okolicę podbródkową (3%). W 34% zmiana obejmowała więcej niż jedną przestrzeń. Najczęściej punktem wyjścia ropni czy ropowic szyi były zmiany zapalne okołomigdałkowe (35%) rzadziej próchnicze i zgorzelinowe zęby (12%). Znacznie rzadziej zapalenie tkanek głębokich szyi wynikało z powikłania zaplenia węzłów chłonnych (10%), zapaleń ślinianek (10%) czy obecności ciał obcych w obrębie górnych dróg oddechowych i pokarmowych (3%). W około 30% nie udało się ustalić przyczyny zakażeń tkanek głębokich szyi. U wszyscy chorych hospitalizowanych w Klinice z powodu nacieku tkanek głębokich szyi wykonano 89

3 90 Ryc. 1. Ryc. 2. na wstępie procesu diagnostycznego tomografię komputerową, a w części przypadków również badanie Ryc. 3. Ryc. 4. ultrasonograficzne (Ryc. 1 4). We wszystkich przypadkach wykonano również badanie mikrobiologiczne materiału pobranego od chorych w trakcie biopsji zmiany zapalnej lub operacji oraz z wymazu z narządów laryngologicznych objętych procesem zapalnym. W ocenie mikrobiologicznej materiału pobranego od chorych z miejsc zajętych zapaleniem stwierdzono w 40% przypadkach bakterie Gram-dodatnie rzadziej bakterie Gram-ujemne (19%) czy bakterie beztlenowe

4 Ryc. 5. (3%) w prawie 36% zakażenie wywołane było więcej niż jednym patogenem. W hodowli przeważał Staphylococcus aureus, Strepnococcus pyogenes (40%), w grupie bakterii Gram-ujemnej przeważały: Enterobacter, Proteus, Pseudomonas. W 76 przypadkach zastosowano leczenie zachowawcze i operacyjne, u 27 chorych tylko leczenie zachowawcze. W każdym przypadku uzyskano poprawę stanu miejscowego i ogólnego. W prezentowanym materiale śmiertelność wyniosła 0%. Zakażenia ropne tkanek głębokich szyi zwykle przebiegają w przestrzeni przygardłowej, zagardłowej i podżuchwowej. Objawy ujawniają się w ciągu kilku dni i zazwyczaj są maskowane przez wcześniejszą antybiotykoterapię. Przed erą antybiotyków większość (70%) ropowic szyi była skutkiem zapalenia bakteryjnego gardła, a szczególnie objęcia procesem zapalnym struktur pierścienia Waldeyera. Nie bez znaczenia była zła higiena jamy ustnej. Pomimo szerokiej antybiotykoterapii, nowoczesnej diagnostyki, intensywnej terapii oraz właściwej interwencji chirurgicznej ZRTGS nadal stanowi bezpośrednie zagrożenie życia (wg Ziętka w 7% przypadków leczonych zakażenia te kończą się zgonem chorego) [14]. Uogólnione powikłania ZRTGS mają znacznie wyższy współczynnik zgonów wśród chorych oceniany wg różnych źródeł na 25%, a w niektórych publikacjach dotyczących zstępującego martwiczego zapalenia śródpiersia nawet na ponad 50% (Lavini, Gawrychowski) [13 16]. Częstość występowania zapalenia tkanek głębokich szyi w naszym materiale jest porównywalna z innymi doniesieniami. Różnice dotyczą głównie etiologii bakteryjnej oraz punktu wyjścia zapalenia. Eftekharian z zespołem z Uniwersytetu Medycznego w Teheranie przedstawili w 2009 roku materiał liczący 112 przypadków chorych na ropowice szyi. W prezentowanym materiale aż w 31% przypadków ZRTGS miało charakter zębopochodny, a zapalenie migdałków było przyczyną ropowic szyi tylko u 8% chorych. Badanie bakteriologiczne wykazało najczęściej beztlenowce Peptostreptococcus sp. W naszym materiale stosunek ten był niemal odwrotny i wynosił odpowiednio 35% (powikłania odmigdałkowe) do 12% (powikłanie zębopochodne), a w hodowli mikrobiologicznej przeważały bakterie Gram-dodatnie (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes). W cytowanym materiale (Eftekharin i wsp.) u jednej piątej zastosowano leczenie zachowawcze (antybiotykoterapia dożylna) na podstawie wyników badań obrazowych oraz przebiegu klinicznego. U 80% wykonano zabieg operacyjny, 10 pacjentów wymagało wykonania tracheotomii, 2 przypadki zakończyły się zgonem chorych w następstwie wstrząsu septycznego w obu leczenie rozpoczęto z opóźnieniem [17]. Podstawą chirurgicznego leczenia ZRTGS jest jak najszybsze i dokładne usunięcie ropy oraz martwiczych tkanek z obszaru objętego zapaleniem w połączeniu z eksploracją i drenażem wszystkich zakażonych przestrzeni. Opóźnienie w podjęciu leczenia może skutkować rozwojem powikłań miejscowych, takich jak: zakrzepowe zapalenie żyły szyjnej (zakrzepowe zapalenie żyły szyjnej z infekcją w gardle środkowym z. Lemierra), w wyniku którego może dojść do zakrzepowego zapalenia zatoki jamistej, erozja ściany tętnicy szyjnej z następowym krwotokiem, naciek zapalnego pnia sympatycznego z rozwinięciem się zespołu Hornera i zapalenia szpiku kości żuchwy lub kręgosłupa szyjnego oraz powikłań uogólnionych: posocznica, posocznico-ropnica, wstrząs septyczny, zespół śródnaczyniowego wykrzepiania czy ropnie przerzutowe mózgu, płuc, wątroby i innych narządów. W diagnostyce różnicowej ZRTGS należy uwzględnić: zapalenia swoiste (promienicę, gruźlicę, kiłę), a także wady wrodzone (torbiele szyi) czy choroby nowotworowe. Według wielu autorów, zakażenia ropne tkanek głębokich szyi nie stanowią obecnie problemu epidemiologicznego, jednak nadal są one zagrożeniem dla życia [1,6,7,10,12,14]. 1. Nadal istnieją warunki usposabiające do wystąpienia ropni i ropowic szyi, mimo że współczesna antybiotykoterapia znacznie zredukowała ich częstość oraz poprawiła rokowanie. 2. Zasadniczy wpływ na rokowanie w ropniach i ropowicach szyi ma ich wczesne rozpoznanie i niezwłoczne podjęcie leczenia chirurgicznego, polegającego na rozległym rozwarstwieniu zajętych tkanek i powięzi, przepłukaniu rany odpowiednim 91

5 92 środkiem antyseptycznym i antybiotykiem, pozostawieniu szerokiego drenażu oraz równoległym włączeniu celowanej antybiotykoterapii. 3. Ogromną wartość diagnostyczną w bezpośrednim wyborze metody leczenia chirurgicznego oraz ocenie formowania się wczesnych zmian patologicznych ma badanie ultrasonograficzne oraz tomografia komputerowa. 4. Wczesne trafne postawienie diagnozy, wdrożenie leczenia chirurgicznego, zachowawczego stanowi podstawę powodzenia w leczeniu zakażeń głębokich przestrzeni szyi. 1. Bailey BJ. Head and neck surgery otolaryngology 2nd ed., Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1998: Brook I. Microbiology of abscesses of head and neck in children. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1987;4: Gidley PW. i wsp. Contemporary management of deep neck space infection. Otolaryng. Head and Neck Surg. 1997;1: Holt G.R. i wsp. Computed tomography in the diagnosis of deep-neck infections. Arch. Otolaryng. 1982;108: Lazor JB. i wsp.: Comparison of computed tomograhy and surgical findings in deep neck infections. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1994; 111: Steczko A, Trąbka-Zawicki P.: Zakażenia ropne tkanek głębokich szyi. Terapia.2002;10: Wheatley M.J. i wsp.: Descending necrotizing mediastinitis: Transcervical drainage is not enough. Ann. Thorac. Surg. 1990, 49: Nagy M. i wsp.: Deep neck infections in children: A new approach to diagnosis and treatment. Laryngoscope 1997, 107: Nusbaum AO. i wsp.: Recurrence of deep neck infections: a clinical indication of an underlying congenital lesion. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1999, 12: Peterson LJ. Contemporary management of deep infections of the neck. J. Oral Maxillofac. Surg. 1993, 3: Senkus J. Ropowica gazowa szyi i klatki piersiowej. Otolaryng. Pol. 1981, Simo R. i wsp.: Microbiology and antibiotic treatment of head and neck abscesses in children. Clin. Otolaryngol. 1998, 2: Tom MB., Rice D.H.: Presentation and management of neck abscess a retrospective analysis. Laryngoscope 1988, 98: Ziętek E, Malec M. Zakażenia głębokich przestrzeni szyi w dobie antybiotykoterapii. Otolaryngol. Pol. 1998, 1: Lavini C, Natali P, Morandi U, Dallari S, Bergamini G. Descending necrotizing mediastinitis. Diagnosis and surgical treatment. J Cardiovasc Surg (Torino) 2003; 44: Gawrychowski J, Rokicki W, Rokicki M. Martwicze zstępujące zapalenie śródpiersia przebieg kliniczny i metody leczenia chirurgicznego. Pneumonol Alergol Pol 2003; 71: Eftekharian A, Roozbahany NA, Vaezeafshar R. i in. Deep neck infections: a retrospective review of 112 cases. Eur. Arch. Otorhinolaryngol.2009, 266: