Zwężenie tętnicy nerkowej

Zwężenie tętnicy nerkowej Dr n. med. Bartosz Symonides Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii AM w Warszawie Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong

Zwężenie tętnicy nerkowej (ZTN) Częsta i postępująca choroba u chorych z miażdżycą Relatywnie rzadka przyczyna nadciśnienia tętniczego ACC/AHA Guidelines, JACC 2006

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Definicja Nadciśnienie wywołane zwężeniem tętnicy nerkowej (ZTN), które ustępuje po rewaskularyzacji nerki

Wzajemne relacje ZTN NT NN Nadciśnienie tętnicze Zwężenie tętnicy nerkowej Niewydolność nerek Safian & Textor NEJM 2000

ZTN - inne zespoły chorobowe Nawracające obrzęki płuc Hipokalemia Białkomocz/zespół nerczycowy

Zwężenie tętnicy nerkowej Częstość występowania Osoby powyżej 65 r.ż. 6,8 % Podczas koronarografii 11-18% Po MI w badaniach sekcyjnych 12% U chorych z AO 22-59% Chorzy z klinicznym podejrzeniem ZTN 70% Schyłkowa niewydolność nerek 12%

Zwężenie tętnicy nerkowej (ZTN) Przeżycie chorych ZTN + ESRD + wiek>65 lat 2,7 lat ZTN + ESRD 25 ESRD + faza przyspieszona NT 55 miesięcy ESRK + wielotorbielowatość nerek 133 ZTN w koronagrografii (4 letnie) 57% Bez ZTN w koronarografii 89% Czy wczesne rozpoznanie ZTN daje możliwość zapobiegania ESRD? Jak identyfikować chorych z wysokim ryzykiem? ACC/AHA Guidelines, JACC 2006

Zwężenie tętnicy nerkowej (ZTN) Przeżycie chorych Zeller i wsp. J Endovasc Ther 2003;10:539 545

Miażdżycowe ZTN 90% przypadków zwężeń Jedna z manifestacji uogólnionej miażdżycy obejmującej aortę oraz tętnice wieńcowe, szyjne i kończyn dolnych Obejmuje zazwyczaj początkowy 1 cm pnia tętnicy nerkowej i aortę (zwężenie ostium) ACC/AHA Guidelines, JACC 2006

Dysplazja włóknisto-mięśniowa (FMD) Druga z najczęstszych przyczyn ZTN Obejmuje środkowy odcinek i dystalne 2/3 pnia tętnicy nerkowej Może obejmować gałęzie tt. nerkowych 80% to fibroplazja błony środkowej AngioNMR mózgu powinien być przeprowadzony u wszystkich chorych z FMD tętnic szyjnych i mózgowych (7,3% tętniaków naczyń mózgowych!) Skuteczność badań przesiewowych w kierunku FMD naczyń pozanerkowych jest nieznana ACC/AHA Guidelines, JACC 2006

Inne przyczyny ZTN Zmiany w naczyniach nerkowych Zmiany o typie arteritis (polyarteritis nodosa, choroba Takayasu) Tętniak (tętniaki) tętnicy nerkowej Zator Przetoka tętniczo-żylna Neurofibromatosis Zwężenie tętnicy nerkowej nerki przeszczepionej Uszkodzenie tętnicy nerkowej Zmiany w obrębie nerek Zmiana rozrostowa (torbiel nerki) Wrodzona hipoplazja Zmiany poza nerką ucisk przez guz (np. guz chromochłonny) wrodzone pasmo włókniste ucisk przeponowy (przez odnogi przepony) krwiak podtorebkowy (okołonerkowy) zwłóknienie zaotrzewnowe opadnięcie nerki Zalecenia PTNT 2006

Diagnostyka zwężenia tętnicy nerkowej

Wskazania do diagnostyki w kierunku ZTN Nadciśnienie tętnicze: ciężkie, oporne, złośliwe Obrzęk płuc o niewyjaśnionej przyczynie Niewyjaśniona zastoinowa niewydolność serca Niewyjaśniona niewydolność nerek (również u chorych rozpoczynających leczenie nerkozastępcze) Różnica wymiarów nerek przekraczająca 1,5 cm Można rozważyć u chorych z: wielonaczyniową chorobą wieńcową wielopoziomową miażdżycą bez klinicznych objawów zwężenia tętnicy nerkowej (z dobrą kontrolą RR lub bez NT) Zalecenia PTNT 2009

Idealne badanie obrazowe w diagnostyce ZTN Ocena głównych i dodatkowych tt. nerkowych Określenie istotności hemodynamicznej ZTN Określenie lokalizacji i stopnia ZTN Ocena aorty Ocena nerek Ocena nadnerczy ACC/AHA Guidelines, JACC 2006

Metody Diagnostyczne Klasa I 1. Dopler tt. nerkowych (B) 2. CT (prawidłowa czynność nerek) (B) 3. MR (B) 4. Arteriografia przy wysokim prawdopodobieństwie klinicznym i niekonkluzywnych wynikach badań nieinwazyjnych (B) Klasa III 1. Scyntygrafia z kaptoprylem (C) 2. Oznaczanie aktywności reninowej w żyłach nerkowych (B) 3. Oznaczanie aktywności reninowej osocza (B) 4. Test z kaptoprylem (B) ACC/AHA Guidelines, JACC 2006

Dopler tętnic nerkowych Czułość 84-98 % Swoistość 62-99 % Kryteria: RAR >3,0-3,5 PSV > 200 cm/s różnica RRI > 0,05 Zalety dobra metoda do monitorowania może być użyta po implantacji stentu Wady konieczne wysokie kwalifikacje personelu trudności u chorych otyłych i z gazami jelitowymi błędy przy mnogim unaczynieniu

Spiralna Tomografia Komputerowa Czułość 59-100% Swoistość 82-99 % Zalety Wysoka rozdzielczość obrazu Rekonstrukcja 3D Ocena restenozy w stencie Wady Nefrotoksyczność kontrastu (100-150 ml) Nie nadaje się jako badanie przesiewowe u chorych z egfr > 30 ml/min).

Rezonans magnetyczny Czułość 90-100 % Swoistość 76-94 % Zalety kontrast mniej nefrotoksyczny ocena morfologii tętnic nerkowych i innych tętnic ocena czynności nerek Wady Artefakty (w FMD) Ograniczona rozdzielczość w małych naczyniach wewnątrznerkowych ACC/AHA Guidelines, JACC 2006

Arteriografia Złoty standard W znacznym stopniu zastąpiona przez inne metody Wskazania podejrzenie kliniczne + brak konkluzywnych wyników innych badań + w czasie badania naczyniowego z innych wskazań Ryzyko poważnych powikłań przy prawidłowej czynności nerek niskie ACC/AHA Guidelines, JACC 2006, PTNT 2009

Scyntygrafia dynamiczna nerek Ocena wielkość, perfuzji, wydzielania nerek Najczęściej po kaptoprylu z użyciem 99Tc DTPA lub MAG Czułość 45-94 %, swoistość 81-100 % (w realnie 74 % i 59%) Ograniczona wartość: NN, obustronne ZTN, jedyna nerka Nie nadaje się jako test przesiewowy Może być użyta do potwierdzenia hemodynamicznie istotny charakter granicznego ZTN ACC/AHA Guidelines, JACC 2006

Leczenie zwężenia tętnicy nerkowej

Cele leczenia chorych z ZTN Normalizacja ciśnienia tętniczego Utrzymanie czynności nerek Zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego ACC/AHA Guidelines, JACC 2006

Leczenie ZTN U chorego z udokumentowanym ZTN powinny być rozważone obie strategie: zachowawcza (leczenie farmakologiczne) rewaskularyzacja ACC/AHA Guidelines, JACC 2006

Leczenie farmakologiczne u chorych z ZTN ACEi w jednostronnym ZTN Klasa I (A) ARB w jednostronnym ZTN Klasa I (B) CCB w jednostronnym ZTN Klasa I (A) BB w ZTN Klasa I (A) statyny ASA ACC/AHA Guidelines, JACC 2006

Definicja istotnego ZTN 50-70% + gradient szczytowy >= 20 mmhg gradient średni >= 10 mmhg >=70% Definicja żywotności nerki wymiar nerki w osi długiej > 7cm ACC/AHA Guidelines, JACC 2006

Wskazania do rewaskularyzacji Leczenie nadciśnienia Klasa IIa (B) Przezskórna rewaskularyzacja istotnego ZTN oraz Faza przyspieszona/złośliwa NT Oporne NT HT NT z małą nerką (przyczyna nieznana) NT z nietolerancją leków hipotensyjnych ACC/AHA Guidelines, JACC 2006

Nadciśnienie tętnicze i ZTN Rewaskularyzacja przezskórna jest uzasadniona w ZTN współistniejącym z NT: ciężkim opornym złośliwym Rewaskularyzacja przezskórna pozostaje do rozważenia u chorych z istotnym hemodynamicznie ZTN i dobrze kontrolowanym NT Zalecenia PTNT 2009

Klasa IIa Wskazania do rewaskularyzacji Zachowanie czynności nerek Przezskórna rewaskularyzacja istotnego ZTN przy postępującej niewydolności nerek i obustronnym ZTN lub ZTN jedynej czynnej nerki (B) Klasa IIb Przezskórną rewaskularyzację PTA można rozważyć u chorych z ZTN, przewlekłą niewydolnością nerek i jednostronnym ZTN (C) ACC/AHA Guidelines, JACC 2006

Zachowanie czynności nerek u chorego ze zwężeniem tętnicy nerkowej Rewaskularyzacja jest uzasadniona u chorych z jednostronnym lub obustronnym ZTN z ZTN jedynej nerki i postępującą przewlekłą niewydolnością nerek Rewaskularyzacja nieuzasadniona u chorych ze ZTN nerki marskiej tj. nerka o długości < 6 cm u kobiet i <8 cm u mężczyzn z zatartą warstwą miąższową GFR < 30 ml/min Współczynnikiem oporowości w dopplerze powyżej 0,8 Zalecenia PTNT 2009

Wskazania do rewaskularyzacji Zwężenie bezobjawowe Klasa IIb Przezskórną rewaskularyzację można rozważyć przy bezobjawowym obustronnym ZTN lub ZTN jedynej czynnej nerki (C) ACC/AHA Guidelines, JACC 2006

Rewaskularyzacja tętnicy nerkowej- zwężenie bezobjawowe Do rozważenia w leczeniu bezobjawowego, hemodynamicznie istotnego obustronnego ZTN lub ZTN jedynej czynnej nerki. Brak danych dotyczących przydatności rewaskularyzacji w leczeniu bezobjawowego, hemodynamicznie istotnego jednostronnego ZTN czynnej nerki. Zalecenia PTNT 2009

Inne wskazania do rewaskularyzacji Klasa I Przezskórna rewaskularyzacja u chorych z istotnym hemodynamicznie ZTN i nawracającymi epizodami, niewyjaśnionej niewydolności serca lub epizodami nagłego, niewyjaśnionego obrzęku płuc (B) ACC/AHA Guidelines, JACC 2006

Zastoinowa niewydolność serca i dławica piersiowa u chorego ze ZTN Rewaskularyzacja przezskórna jest uzasadniona u chorych z istotnym hemodynamicznie ZTN i: nawracającą, niewyjaśnioną zastoinową niewydolnością serca nagle i epizodycznie występującym obrzękiem płuc o niewyjaśnionej przyczynie. utrzymującymi się objawami dławicy piersiowej pomimo optymalnego leczenia choroby wieńcowej. Zalecenia PTNT 2009

Leczenie zachowawcze u chorych z miażdżycowym ZTN Nie ma wskazań do leczenia zabiegowego: u chorych w podeszłym wieku i przy współistniejących czynnikach ryzyka s-n, u których w przebiegu jednostronnego ZTN udaje się osiągnąć normalizację RR i stabilizację czynności wydalniczej podczas leczenia farmakologicznego u chorych z jednostronnym miażdżycowym ZTN i wyjściowo wysokim wskaźnikiem oporowości w badaniu Doppler duplex i/lub znacznym upośledzeniem czynności wydalniczej nerki Zalecenia PTNT 2009

Angioplastyka tętnic nerkowych Z wyboru u chorych z dysplazją włóknisto-mięśniową powodzenie techniczne 90 100% 85 90% chorych bez restenozy przez okres do 10 lat; 10% chorych wymaga ponownej PCI (efekt 65 90%) Wyniki leczenia miażdżycowego ZTN przy wykorzystaniu jedynie angioplastyki nie są dobre powodzenie techniczne 50 60% restenoza u 50% chorych U chorych ze zmianami zapalnymi, np. w chorobie Takayasu - PCI tylko w okresie remisji Zalecenia PTNT 2009

Zabieg z wyboru Angioplastyka + stent w zwężenia ostialne o etiologii miażdżycowej proksymalne zwężeń (do 10 mm od ujścia), lecz nieobejmujących ujścia tętnicy. Blisko odejścia tętnicy od aorty zalecane stenty rozprężalne na balonie. W gałęziach tętnicy nerkowej rzadko stosowane (ew. stent samorozprężalny lub stent uwalniający lek, bo mały kaliber i duże ryzyko restenozy) Poważne powikłania bardzo rzadko utrata nerki, zgon Zalecenia PTNT 2009

Implantacja stentu do tętnicy nerkowej

Chirurgiczna rewaskularyzacja nerek Klasa I Spełnione wskazania kliniczne jak przy PTRA oraz ZTN w przebiegu FMD szczególnie u chorych ze złożonymi zmianami obejmującymi tętnice segmentalne i przy obecności makrotętniaków (B) ZTN w przebiegu miażdżycy szczególnie u chorych ze zmianami obejmującymi małe tętnice nerkowe lub przy wczesnym podziale pnia tętnicy nerkowej (b) ZTN w przebiegu miażdżycy przy operacji aorty obejmujące tętnice nerkowe (C) ACC/AHA Guidelines, JACC 2006

Chirurgiczna rewaskularyzacja nerek

ASTRAL Zwężenie tętnicy nerkowej (jedno- lub obustronne) Bez przeciwwskazań do rewaskularyzacji Brak pewności co do wskazań do rewaskularyzacji Rewaskularyzacja n=403 Angioplastyka + stent (+ leczenie zachowawcze) Bez rewaskularyzacji n=403 Leczenie zachowawcze

Ciśnienie tętnicze w czasie obserwacji

Stężenie kreatyniny w czasie obserwacji

Badanie wieloośrodkowe, randomizowane 100 ośrodków: USA i Kanada; n=1080 PTRA + stent vs. kandesartan+/-hctz Kryteria włączenia: 2 leki hipotensyjne i SBP > 155 mmhg oraz CORAL Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions ZTN 60% + gradient > 20 mmhg lub ZTN 80% Follow up 3-5,5

Wpływ leczenia przeskórnego ZTN na ciśnienie skurczowe Symonides & Gaciong J Hypertens 2010

Zwężenie tętnicy nerkowej Kontrowersje Badania przesiewowe w kierunku ZTN Ocena istotności hemodynamicznej ZTN Leczenie bezobjawowego/skąpoobjawowego ZTN Obserwacja chorych z ZTN leczonych zachowawczo