Nowoczesna diagnostyka wielo torbielowatego zwyrodnienia nerek typu dorosłych

ARTYKUŁ POGLĄDOWY Nowoczesna diagnostyka wielo torbielowatego zwyrodnienia nerek typu dorosłych Wojciech Wołyniec 1, Magdalena Maria Jankowska 1, Ewa Król 1, Piotr Czarniak 2, Bolesław Rutkowski 1 1 Klinika i Katedra Nefro logii, Transplanto logii i Chorób Wewnętrznych, Akademia Medyczna, Gdańsk 2 Klinika Chorób Nerek i Nadciśnienia Tętniczego Dzieci i Młodzieży, Akademia Medyczna, Gdańsk SŁOWA KLUCZOWE kryteria Ravine a, przewlekła choroba nerek, torbiele nerek, ultrasonografia nerek, wielo torbielowate zwyrodnienie nerek typu dorosłych STRESZCZENIE Pomimo zmieniającej się epidemio logii przewlekłej choroby nerek, ich wielo torbielowate zwyrodnienie jest jedną z najczęstszych przyczyn schyłkowej przewlekłej niewydolności nerek. Objawy choroby po raz pierwszy występują zwykle w 3. lub 4. deka dzie życia, ale często choroba może być zdiagnozowana dużo szybciej. Postęp wiedzy o wielo torbielowatości sprawia, że być może w niedługim czasie możliwe będzie leczenie spowalniające postęp wielo torbielowatego zwyrodnienia nerek (autosomal dominant polycystic kidney disease ADPKD) u chorych, u których nie wystąpiły jeszcze żadne objawy. Podstawą rozpoznania ADPKD są: wywiad rodzinny (autosomalnie dominujący typ dziedziczenia) oraz badania obrazowe. Najważniejszym badaniem obrazowym jest ultrasonografia (USG) nerek, które u osób >30. roku życia jest badaniem o dużej swoistości i czułości. W badaniu USG bierze się pod uwagę tzw. kryteria Ravine a, a w przypadku innych badań (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny) ich modyfikacje. Zawsze jednak typowa jest obecność mnogich torbieli w obu nerkach oraz co bardzo ważne powiększenie nerek. W ocenie postępu choroby najbardziej czułym parametrem jest objętość całkowita nerek. Wskaźnik ten znajduje obecnie zastosowanie w badaniach klinicznych; jego przydatność w monitorowaniu postępu choroby u pojedynczego pacjenta nie została w pełni oceniona. W przypadku znacznie powiększonych nerek ocena ich wielkości na podstawie USG ma charakter przybliżony, nie można jej więc wykorzystywać w monitorowaniu progresji choroby. U chorych, u których rozwinie się niewydolność nerek, ważne jest monitorowanie szybkości zmniejszenia filtracji kłębuszkowej. Inne badania oznaczanie wskaźników uszkodzenia nerek, takich jak albuminuria, czy badania przepływowe należy uznać za dodatkowe, wykorzystywane głównie w badaniach naukowych. Niezwykle istotne, przynajmniej do chwili opracowania skutecznych metod leczenia, jest wczesne rozpoznawanie choroby i zapobieganie jej powikłaniom. Adres do korespondencji: dr med. Wojciech Wołyniec, Klinika i Katedra Nefro logii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Akademia Medyczna, ul. Dębinki 7, 80-211 Gdańsk, tel.: 058 349 25 51, fax: 058 349 25 51, e mail: wwolyniec@wp.pl Praca wpłynęła: 17.03.2008. Przyjeta do druku: 14.05.2008. Nie zgłoszono konfliktu inter esów. Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (12): 767-773 Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008 Wprowadzenie Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek typu dorosłych (autosomal dominant polycystic kidney disease ADPKD) jest jedną z najczęściej występujących chorób genetycznych związanych z uszkodzeniem pojedynczego genu, a zarazem jedną z najczęstszych przyczyn przewlekłej niewydolności nerek (PNN). Objawy występują zwykle w 3. lub 4. deka dzie życia, a w 60. roku życia u około 50% chorych konieczne jest leczenie nerkozastępcze. 1 ADPKD jest powszechnie spotykane w praktyce nefrologicznej oraz w lecznictwie otwartym. Rozpoznanie ADPKD w większości przypadków nie sprawia trudności, niemniej jednak u części chorych ustalenie rozpoznania lub wykluczenie choroby może budzić wątpliwości. Diagnoza jest istotna ze względu na rokowanie. Do 70. roku życia aż 77% chorych z ADPKD rozpocznie leczenie nerkozastępcze lub umrze, głównie w wyniku powikłań sercowo naczyniowych. 2 W ostatnim okresie nastąpił znaczny postęp w zrozumieniu podłoża tej choroby i jej przebiegu, wczesne rozpoznanie i właściwa opieka nad chorym nabierają więc szczególnego znaczenia. Rozwój techno logiczny badań obrazowych, genetycznych i molekularnych sprawił, że pojawiły się nowe możliwości diagnostyki ADPKD. Celem niniejszej pracy jest próba odpowiedzi na pytanie, ARTYKUŁ POGLĄDOWY Nowoczesna diagnostyka wielo torbielowatego zwyrodnienia nerek 1

TABELA 1 Kryteria Ravine a stosowane w diagnostyce ultrasonograficznej autosomalnie dominującego wielotorbielowatego zwyrodnienia nerek typu 1 Wiek (lata) Liczba torbieli Dodatni wywiad rodzinny Ujemny wywiad rodzinny <30 co najmniej 2 w jednej lub obu nerkach co najmniej 5 30 59 co najmniej 2 w każdej z nerek co najmniej 5 >60 co najmniej 4 w każdej z nerek co najmniej 8 TABELA 2 Kryteria stosowane w diagnostyce ultrasonograficznej autosomalnie dominującego wielotorbielowatego zwyrodnienia nerek typu 2 Wiek (lata) Liczba torbieli 15 19 po jednej w każdej nerce lub 2 jednostronnie 20 29 łącznie >3, co najmniej 1 w każdej nerce 30 59 przynajmniej 2 w każdej nerce >60 przynajmniej 4 w każdej nerce TABELA 3 Kryteria diagnostyczne autosomalnie dominującego wielotorbielowatego zwyrodnienia nerek w jądrowym rezonansie magnetycznym Wiek (lata) <30 5 lub więcej 30 44 6 lub więcej 45 59 (kobiety) >6 45 59 (mężczyźni) >9 Liczba torbieli w obu nerkach które z wielu możliwych do wykonania badań są standardem w diagnostyce ADPKD i w jakim okresie choroby należy je przeprowadzić. Rozpoznanie wielotorbielowatego zwyrodnienie nerek typu dorosłych Podstawę rozpoznania ADPKD stanowią: wywiad rodzinny oraz badania obrazowe. Wywiad rodzinny Ze względu na auto somalny dominujący typ dziedziczenia, ryzyko zachorowania rodzeństwa i potomstwa osoby chorej wynosi 50%. Wywiad rodzinny powinien służyć określeniu istnienia lub braku tego ryzyka. Standardem powinno być wykonanie dalszych badań u każdej osoby z 50% ryzykiem wystąpienia ADPKD. Regułą jest stwierdzenie ADPKD u jednego z rodziców. Brak chorego w rodzinie, jeśli tylko jest ona dość liczna, znacznie zmniejsza prawdopodobieństwo rozpoznania. Wyjątkiem jest mutacja, która pojawiła się de novo w takim przypadku pacjent nie dziedziczy choroby, tylko ją przekazuje. U osób bez wywiadu rodzinnego ryzyko rozwoju ADPKD jest takie, jak w populacji ogólnej, czyli 1/1000. 3-5 Badania obrazowe Drugim elementem niezbędnym do rozpoznania ADPKD jest wykonanie badania obrazowego. Jeszcze ponad 20 lat temu podstawą diagnostyki obrazowej były urografia, arteriografia nerkowa i scyntygrafia nerek. 6 Badanie urograficzne niekiedy błędnie wskazywało na raka nerki i w konsekwencji chorzy byli narażani na niepotrzebny zabieg operacyjny. 6 Obecnie ze względu na mały koszt, powtarzalność i dostępność podstawowym badaniem obrazowym jest USG. Jego czułość odzwierciedlają dane, według których torbiele w USG stwierdza się u 89% chorych z ADPKD po 30. roku życia. 7 Uzasadnione jest pytanie, kiedy należy wykonać pierwsze badanie USG. Odpowiedź nie jest jedno znaczna. Nie ustalono dolnej granicy, wiadomo jednak, że wykonanie USG w pierwszych latach życia ma niewielkie znaczenie diagnostyczne. Co prawda torbiele mogą pojawić się już w 1. roku życia, a nawet w życiu płodowym, 8 ale ich brak nie wyklucza choroby. Zależność liczby i wielkości torbieli od wieku pacjenta sprawia, że rozpoznanie ADPKD w wieku dziecięcym może być trudne. Z pewnością USG należy wykonać między 20. a 30. rokiem życia, kiedy prawdopodobieństwu wykrycia choroby towarzyszy możliwość zastosowania profilaktyki lub leczenia powikłań. Standardem powinno być wykonanie USG najpóźniej w 30. roku życia, jeśli wcześniej badania nie wykonywano lub dotychczasowe badania nie wykazały zmian, a także kiedy wystąpią objawy choroby. 1,3,4 Warto w tym miejscu przypomnieć klasyczne kryteria USG pozwalające na rozpoznanie torbieli prostej. Są to: okrągły kształt i ostre ograniczenie zmiany, gładka, pozbawiona przegród czy zwapnień jej ściana, bezechowe wnętrze oraz proporcjonalne do jej wielkości wzmocnienie akustyczne. Pojedyncze torbiele zawsze należy różnicować z krwiakiem, ropniem lub procesem nowotworowym. 7 Obecnie w rozpoznaniu ADPKD powszechnie stosuje się kryteria Ravine a. 1,3,9,10 Podano je w TABELI 1. Istotnym elementem pozostaje dodatni wywiad rodzinny. Powyższe kryteria odnoszą się tylko do osób z wywiadem rodzinnym w kierunku ADPKD typu 1; w przypadku APDKD typu 2 kryteria podane w tabeli 1 mają ograniczoną wartość. Ich czułość w przypadku osób <30. roku życia wynosi tylko 67% (dla porównania ADPKD typu 1 aż 100%). 3 Dla tej grupy wiekowej zaproponowano odmienne kryteria, 11 przed stawione w TABELI 2. Jak wynika z powyższej tabeli, rozpoznanie choroby u osoby poniżej 14. roku życia jest mało prawdo podobne. Z drugiej strony przyjęte kryteria cechuje niemal 100% pewność rozpoznania dla osób po 30. roku życia. 11 Niezależnie od wieku chorego, przyjętych kryteriów USG oraz typu choroby należy pamiętać, że poza torbielami charakterystyczną cechą ADPKD jest również powiększenie nerek. 1 Rozpoznanie można ustalić także na podstawie innych badań obrazowych, takich jak tomografia komputerowa (TK) i rezonans magnetyczny (magnetic resonance MR). Duży koszt tych badań ogranicza ich zastosowanie do rozstrzygania przypadków wątpliwych, np. u osób bardzo młodych. Należy pamiętać, że są to badania czulsze niż USG, dlatego w ich przypadku nie można stosować kryteriów Ravine a. U około 17% zdrowych 2 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (12)

TABELA 4 Choroby, którym towarzyszy obecność torbieli w nerkach, mogące potencjalnie wymagać różnicowania z wielotorbielowatym zwyrodnieniem nerek dziedziczone autosomalnie recesywnie wielotorbielowate zwyrodnienie nerek stwardnienie guzowate choroba von Hippla i Lindaua torbielowatość rdzenia nerek zespół ustno twarzowo palcowy torbielowatość dysplastyczna gąbczastość rdzenia nerek nabyta torbielowatość nerek osób w wieku 18 29 lat stwierdza się co najmniej 2 torbiele, zwykle o średnicy <1 cm. 12 Gdyby wyeliminować wszystkie torbiele tej wielkości, przedstawione w tabeli 2 kryteria Ravine a mogłyby mieć zastosowanie diagnostyczne w TK. Warto wspomnieć, że opracowano osobne kryteria MR dla osób z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku ADPKD (TABELA 3). 12 Jak wynika z powyższych informacji, rozpoznanie ADPKD w badaniach obrazowych ogranicza brak wywiadu rodzinnego i wiek pacjenta. W przypadku braku wywiadu rodzinnego rozpoznanie jest niepewne, dopóki nie stwierdzi się powiększenia nerek, licznych torbieli w nerkach oraz torbieli w wątrobie. Badania genetyczne Za wystąpienie ADPKD odpowiada mutacja genu dla policystyny 1 lub 2. Geny te zlokalizowane są odpowiednio w 16. i 4. chromosomie. ADPKD dzieli się na typ 1 lub 2, w zależności od tego, który gen uległ mutacji. We wcześniejszych pracach sugerowano istnienie rzadko występującego typu 3 ADPKD, jednak do tej pory nie potwierdzono mutacji odpowiedzialnej za ten typ choroby. Obecnie auto rzy coraz rzadziej wspominają o możliwości jego istnienia. 3 Dziedziczne podłoże choroby sprawia, że teoretycznie można ją rozpoznać na podstawie badań genetycznych, bez względu na wiek chorego. Praktycznie, ze względu na czasochłonność i cenę, ich przeprowadzanie nie jest standardem. Wykonuje się je głównie w przypadku osób młodych, jeżeli badanie USG nie dało dostatecznych informacji i jeśli są dodatkowe wskazania, np. pacjent chce zostać dawcą nerki. Wielkość genu PKD, a także liczba opisanych mutacji, sprawiają, że diagnostyka genetyczna choroby jest trudna. 5,13,14 Diagnostyka obejmuje bezpośrednie lub pośrednie wykrywanie mutacji. W tym ostatnim przypadku wykorzystuje się między innymi technikę analizy sprzężeń DNA. Zasadniczą wadą metody jest konieczność poddania badaniom co najmniej 4 osób dotkniętych chorobą oraz licznych zdrowych przed stawicieli tej samej rodziny. Wady tej pozbawione są techniki bezpośredniego wykrywania nosicielstwa mutacji, do których wykonania wystarczy próbka krwi probanda. Czułość wykrywania konkretnej mutacji przekracza wówczas 60%. Testy takie, mimo że niezwykle kosztowne, są dostępne komercyjnie. 5,13,14 Dotychczas opisano ponad 200 mutacji dla obu genów łącznie. Ich pełna lista jest dostępna pod adresem http://archive.uwcm.ac.uk/uwcm/mg/ hgmd/search.html. Proteomika Co najmniej kilkadziesiąt białek uzyskiwanych z materiału bio logicznego pochodzącego od chorych na ADPKD (surowica, mocz, płyn uzyskany z torbieli) wykazuje nadekspresję. Daje to możliwość poszukiwania markera przydatnego w rozpoznawaniu i monitorowaniu choroby. Wśród białek tych zidentyfikowano m.in. czynniki wzrostu, regulatory apoptozy, białka transportujące, białka receptorowe, białka sygnałowe, enzymy i czynniki transkrypcyjne. Obecnie białek tych nie wykorzystuje się w rutynowej diagnostyce. 13 Inne objawy U większości chorych z ADPKD rozpoznanie ustala się obecnie w okresie bezobjawowym w czasie badań przesiewowych członków rodziny chorego lub przypadkowo. Tym niemniej ADPKD jest chorobą o bogatej symptomato logii i niektóre z objawów mogą skłonić do rozpoczęcia dalszej diagnostyki. Pierwszym i często występującym, choć zwykle niezauważanym objawem są zaburzenia zagęszczania moczu i związana z tym nieznaczna poliuria. Ocenia się, że nawet u 60% dzieci z ADPKD nie dochodzi do zgęszczenia moczu po podaniu dezmopresyny. 3,15 Inne częste objawy kliniczne i zmiany stwierdzane przypadkowo w wykonanych badaniach kontrolnych to: nadciśnienie tętnicze (w późniejszych stadiach choroby 100% chorych), ból ostry lub przewlekły (60%), krwiomocz (50%), zakażenie układu moczowego (20% mężczyzn i 60% kobiet) oraz kamica (20%). Torbiele w wątrobie stwierdza się u 80% 60 latków. Inne zmiany to wypadanie płatka zastawki mitralnej (20 25%), tętniaki tętnic mózgu (8%), torbiele trzustki (9%), przepukliny (20%) i uchyłkowatość jelit. 3,4 Diagnostyka różnicowa Rozpoznanie ADPKD w większości przypadków nie budzi wątpliwości. Pomyłki wynikają na ogół z braku doświadczenia osoby badającej. Pewnym utrudnieniem jest fakt, że wiele z chorób, z którymi należy różnicować ADPKD, występuje bardzo rzadko (TABELA 4). Zazwyczaj rozstrzygająca jest wielkość nerek oraz stwierdzenie torbieli w wątrobie. U chorych bez wywiadu rodzinnego konieczne jest różnicowanie z wielo torbielowatym zwyrodnieniem nerek dziedziczonym recesywnie. Manifestuje się ono klinicznie zaawansowaną niewydolnością nerek, stwierdzaną już w dzieciństwie lub we wczesnej młodości. Brak typowego wywiadu rodzinnego może utrudniać rozpoznanie, dlatego wątpliwe przypadki rozstrzyga bio psja wątroby, w której stwierdza się włóknienie. Torbiele w nerkach występują u 20% chorych na stwardnienie guzowate. Chorobie towarzyszą charakterystyczne objawy skórne oraz neuro ARTYKUŁ POGLĄDOWY Nowoczesna diagnostyka wielo torbielowatego zwyrodnienia nerek 3

logiczne. Współistnienie raka nerki z torbielowatością wymaga wykluczenia choroby von Hippla i Lindaua. Kolejną chorobą o podłożu genetycznym jest torbielowatość rdzenia nerek, która najczęściej występuje w postaci nefronoftyzy młodzieńczej i związana jest z wystąpieniem PNN w wieku dziecięcym. Problemem w różnicowaniu z ADPKD może być torbielowatość rdzenia nerek dziedziczona auto somalnie dominująco, której pierwsze objawy zwykle występują u dorosłych w 3. deka dzie życia. Rzadką chorobą dziedziczoną w sposób sprzężony z płcią jest zespół ustno twarzowo palcowy, w którym występują charakterystyczne zmiany w jamie ustnej, dysmorfia twarzy, zaburzenia rozwoju dłoni i palców oraz opóźnienie umysłowe. Torbielowatość dysplastyczna jest u osób dorosłych zmianą zazwyczaj jedno stronną. Charakteryzuje się częstą obecnością zwapnień w ścianach torbieli i nieprawidłową strukturą miąższu pomiędzy torbielami widocznymi w badaniu USG. Inną wrodzoną, ale nie uwarunkowaną genetycznie, chorobą jest gąbczastość rdzenia, w której przebiegu często obserwuje się kamicę i nefrokalcynozę. 1,5,13,18,19 Różnicowanie z nabytą torbielowatością nerek zazwyczaj nie stanowi problemu ze względu na negatywny wywiad rodzinny, małe rozmiary nerek i brak torbieli o lokalizacji poza nerkowej. Torbiele nabyte spotyka się u wielu chorych z przewlekłą chorobą nerek; występują u około 50% chorych dializowanych. 16,17 Diagnostyka progresji ADPKD U połowy chorych z ADPKD typu 1 konieczne jest leczenie nerkozastępcze w 54. roku zycia, a u połowy chorych z ADPKD typu 2 w 73. roku życia. 20 Jednak ADPKD cechuje się dużą zmiennością postępu i do schyłkowej PNN dojść może nawet u 2 latka. 21 W świetle tych danych podstawowym elementem procesu diagnostycznego jest właściwa ocena stopnia zaawansowania i progresji choroby. Filtracja kłębuszkowa Z badań wykonywanych u pacjentów z ADPKD wiadomo, że jeśli wystąpi PNN, postęp choroby jest stały, podobny u większości chorych współczynnik przesączania kłębuszkowego (glomerular filtration rate GFR) zmniejsza się w tempie około 4 5 ml/min/rok. 1 Z tego względu u chorych z PNN za standard należy uznać oznaczenie GFR najlepiej według wzoru MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). U chorych bez PNN zmiany stężenia kreatyniny przebiegają bardzo powoli, dlatego wyliczone GFR może cechować się niewielką dynamiką zmian. Średnie zmniejszenie GFR u chorych bez nadciśnienia i PNN wynosi 2 3 ml/min/rok. 22 Objętość nerek Liczba i objętość torbieli pozwalają rozpoznać ADPKD, ale świadczą także o zaawansowaniu choroby. Wykorzystanie tych wskaźników jest trudne, pracochłonne i obarczone małą powtarzalnością wyników. Przeciwko takiemu postępowaniu przemawia także fakt, że tylko część torbieli jest widoczna w badaniach obrazowych. Torbiele powstają w 5% nefronów, tak więc pomiar nawet kilkudziesięciu torbieli będzie pomiarem tylko niewielkiej części wszystkich zmian. Z badań histopato logicznych wiadomo, że także w niezmienionym w badaniach obrazowych miąższu nerek znajdują się torbiele. W świetle najnowszych danych najbardziej obiektywnym badaniem oceniającym postęp choroby nerek oraz mogącym służyć do jej monitorowania jest ocena całkowitej objętości nerek za pomocą MR. Objętość nerek koreluje bardzo ściśle z objętością torbieli, a łatwiej poddaje się ocenie. 23 Błąd w ocenie objętości nerek metodą MR wynosi <5%. 21 Zarówno całkowitą objętość nerek, jak i objętość torbieli oraz miąższu można dokładnie oceniać także w badaniu TK. 20 Jak dowodzi Consortium of Radio logic Imaging Studies to Assess the Progression of Polycystic Kidney Disease, objętość nerek >1500 ml związana jest ze zmniejszeniem GFR i szybkim postępem choroby. 3,22-24 Duża całkowita objętość nerek w badaniach obrazowych jest także czynnikiem ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego. 25 Ocena objętości nerek nie wymaga podania środka kontrastowego. Wiadomo, że u chorych z ADPKD objętość pojedynczej nerki zwiększa się w ciągu roku średnio o około 50 70 ml. Jednak istnieją bardzo duże różnice między chorymi dotyczące szybkości wzrostu torbieli. 23,25 U dzieci możliwa jest przybliżona ocena objętości nerek za pomocą badania USG. 26 Podsumowując: pomiar całkowitej objętości nerek w czułych badaniach obrazowych (głównie MR), wykonanych zgodnie ze sprawdzonymi i pewnymi standardami, jest najlepszą metodą oceny progresji choroby, zwłaszcza u chorych bez niewydolności nerek. Badanie to jest obecnie standardem w ocenie progresji ADPKD w badaniach klinicznych (Tempo, HALT PKD). 22 Rola USG w ocenie progresji choroby jest ograniczona. Badania przepływowe Oceniane w USG doplerowskim wskaźniki przepływu nerkowego wskaźnik oporu i wskaźnik pulsacji korelują z upośledzeniem funkcji nerek oraz z ryzykiem rozwoju nadciśnienia tętniczego i jego ciężkością. 27-29 Badania przepływowe można wykonywać także z zastosowaniem MR. 30 Badania te w praktyce klinicznej nie mają większego znaczenia wykorzystywane są głównie w badaniach naukowych. Markery uszkodzenia nerek Wydaje się, że ocena postępu ADPKD na odstawie markerów uszkodzenia nerek również ma niewielkie znacznie. Wiadomo, że wraz z progresją choroby zwiększa się albuminuria, stwierdzana również u osób bez nadciśnienia tętniczego. 31 Opisywane są nowe markery uszkodzenia nerek, np. NGAL (neutrophil gelatinase associated lipocalin), L FABP (liver-fatty acid binding protein) czy β N-acetyloheksozaminidaza (izoenzym Hex B), 32-34 nie są to jednak badania, których wyniki mogłyby w jakikolwiek sposób 4 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (12)

modyfikować diagnostykę i leczenie chorych z ADPKD. Inne wykładniki rokowania Mimo że przebieg ADPKD zależy od wielu czynników, w badaniach większych grup chorych stwierdzono, że gorsze rokowanie dotyczy pacjentów z ADPKD typu 1, nadciśnieniem tętniczym rozpoznanym przed 35. rokiem życia, wywiadem rodzinnym pierwotnego nadciśnienia tętniczego, masywnym krwiomoczem przed 30. rokiem życia, a także kobiet z torbielami wątroby, u których chorobę rozpoznano przed 30. rokiem życia, i mężczyzn (dotyczy to jednak głównie ADPKD typu 1). 2,8,34 Nie ma znaczenia, czy chorobę dziedziczy się od matki, czy od ojca. 2 Jak wiadomo, przebieg choroby determinuje najbardziej jej typ; w przypadku chorych z typem 1 ADPKD rokowanie jest gorsze powikłania choroby i PNN rozwijają się u nich wcześniej. 2,36 Być może w przyszłości łatwo dostępne, tanie i szybkie testy genetyczne pozwolą na rutynowe wyodrębnienie chorych z 2 postaciami ADPKD o nieco odmiennym rokowaniu. Podsumowując, jedynie GFR i wielkość całkowita nerek cechują się wystarczającą precyzją i powtarzalnością, by mogły stanowić podstawę oceny szybkości progresji choroby. O ile GFR jest standardem w praktyce klinicznej, to ocena całkowitej objętości nerek staje się standardem w badaniach klinicznych. Diagnostyka powikłań W ADPKD występuje szereg powikłań związanych z układem moczowym: zakażenia, krwawienia, kamica, tubulopatie. Najważniejsze dla zapobiegania powikłaniom z zakresu układu krążenia jest wczesne rozpoznanie nadciśnienia tętniczego. W przypadku wątpliwości warto przeprowadzić 24 godzinne monitorowanie ciśnienia tętniczego. Nie rozstrzygnięto jeszcze, jakie ciśnienie tętnicze upoważnia do leczenia hipo tensyjnego u osób z ADPKD. Być może na to pytanie odpowie prowadzone obecnie badanie HALT PKD. 22 Do czasu rozstrzygnięcia tych wątpliwości należy kierować się powszechnie uznanymi kryteriami stosowanymi w terapii nadciśnienia tętniczego. Jak wiadomo, jednym z groźnych powikłań ADPKD z zakresu układu krążenia są tętniaki. Mogą one występować praktycznie we wszystkich tętnicach, największy niepokój budzą jednak te zlokalizowane wewnątrzczaszkowo. Badanie obrazujące naczynia mózgu należy wykonać u osoby z objawami neurologicznymi, z wywiadem rodzinnym tętniaków śród mózgowych lub krwawienia podpajęczynówkowego oraz w przypadku dużej obawy ze strony pacjenta. 1 Najczęstszym powikłaniem pozanerkowym ADPKD są torbiele wątroby, stwierdzane w dokładnych badaniach niemal u wszystkich chorych w starszym wieku. WNIOSKI W diagnostyce ADPKD najważniejsze jest dokładne zebranie wywiadu rodzinnego oraz wykonanie badania USG. W każdym przypadku rozpoznania choroby konieczne jest monitorowanie występowania powikłań związanych z układem moczowym oraz powikłań sercowo naczyniowych. Bardzo istotne jest wczesne rozpoznanie nadciśnienia tętniczego. Postęp choroby ocenia się głównie na podstawie powtarzanych pomiarów filtracji kłębuszkowej. W badaniach naukowych wykorzystuje się inny (czulszy) wskaźnik pomiar całkowitej objętości nerek. Postęp w leczeniu ADPKD z pewnością stanowić będzie impuls do stworzenia pewnych i tanich metod wczesnego wykrywania choroby, które umożliwią jej leczenie jeszcze przed rozwojem nadciśnienia tętniczego i niewydolności nerek. Prawdopodobnie na podstawie prowadzonych obecnie badań klinicznych opracowane zostaną metody oceny progresji choroby wykorzystujące pomiary stężeń określonych markerów uszkodzenia nerek w moczu i krwi pacjentów. Piśmiennictwo 1 Rizk D, Chapman AR. Core Curriculum in nephrology. Cystic and Inherited Kidney Diseases. Am J Kidney Dis. 2003; 42: 1305 1317. 2 Hateboer N, v Dijk MA, Bogdanova N, et al. Comparison of phenotypes of polycystic kidney disease types 1 and 2. Lancet. 1999; 353: 103 107. 3 Torres VE, Harris PC, Pirson Y. Autosomal dominant polycystic kidney disease. Lancet. 2007; 369: 1287 1301. 4 Różański J, Myślak M, Domański L, et al. Obraz kliniczny auto somalnie dominującej wielo torbielowatości nerek. Pol Arch Med Wewn. 2000; 104: 525 531. 5 Pei Y. Diagnostic approach in auto somal dominant polycystic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2006; 1: 1108 1114. 6 Chodorowski Z, Jungowska Jarosz A, Pętlak O. Badania porównawcze wartości diagnostycznej urografii, scyntygrafii i arteriografii nerkowej w rozpoznawaniu wielo torbielowatego zwyrodnienia nerek. Wiad Lek. 1983; 36: 1675 1679. 7 Nahm AN, Henriquez DE, Ritz E. Renal cystic disease (ADPKD and ARPKD). Nephrol Dial Transplant. 2002; 17: 311 314. 8 Shamshirsaz A, Bekheirnia RM, Kamgar M, et al. Autosomal dominant polycystic kidney disease in infancy and childhood: progression and outcome. Kidney Int. 2005; 68: 2218 2224. 9 Ravine D, Gibson RN, Walker RG, et al. Evaluation of ultrasonographic diagnostic criteria for auto somal dominant polycystic kidney disease 1. Lancet. 1994; 343: 824 827. 10 Ravine D, Gibson RN, Donlan J, et al. An ultrasound renal cyst prevalence survey: specificity data for inherited renal cystic diseases. Am J Kidney Dis. 1993; 22: 803 807. 11 Demetriou K, Tziakouri C, Anninou K, et al. Autosomal dominant polycystic kidney disease type 2. Ultrasound, genetic and clinical correlations. Nephrol Dial Transplant. 2000; 15: 205 211. 12 Nascimento AB, Mitchell DG, Zhang XM, et al. Rapid MR Imaging detection of renal cysts: age based standards. Radiology. 2001; 221: 628 632. 13 Dai B, Mei CL. Research on auto somal dominant polycystic kidney disease in China. Chin Med J. 2006; 119: 1915 1924. 14 Zhao X, Paterson AD, Zahirieh A, et al. Molecular diagnostic in autosomal dominant polycystic kidney disease: utility and limitations. Clin J Am Soc Nephrol. 2008; 3: 146 152. 15 Torres VR. Vasopressin antagonists in polycystic kidney disease. Kidney Int. 2005; 68: 2405 2418. 16 Spineter Sokołowska E, Liberek T, Brylowska A, et al. Nabyte torbiele nerek (NT) u pacjentów przewlekle dializowanych. Pol Arch. Med Wewn. 1994; 92: 243 249. 17 Jankowska MM, Jankowski M, Dębska Ślizień A, et al. Nabyta torbielowatość nerek w praktyce klinicznej. Nefrol Dializoter Pol. 2007; 11: 118 120. 18 Auranen M, Ala Mello S, Turunen JA, et al. Further evidence for linkage of auto somal dominant medullary cystic disease on chromosome 1q21. Kidney Int. 2001; 60: 1225 1232. 19 Kuczak M, Domański L, Ciechanowski K. Nerka gąbczasta postępowanie terapeutyczne opis przypadku. Pol Arch Med Wewn. 2005; 114: 887 890. 20 Ruggenenti P, Remuzzi A, Ondei P, et al. Safety and efficacy of long acting somatostatin treatment in auto somal dominant polycystic kidney disease. Kidney Int. 2005; 68: 206 216. ARTYKUŁ POGLĄDOWY Nowoczesna diagnostyka wielo torbielowatego zwyrodnienia nerek 5

21 Bae KT, Commean PK, Lee J. Volumetric measurement of renal cysts and parenchymal using MRI: phantoms and patients with polycystic kidney diseases. J Comput Assist Tomogr. 2000; 24: 614 619. 22 Perrone R. Imaging progression in polycystic kidney disease. N Eng J Med. 2006; 354: 2181 2183. 23 Grantham JJ, Torres VE, Chapman AB, et al. Volume progression in polycystic kidney disease. N Engl J Med. 2006; 354: 2122 2130. 24 Chapman AB, Guay Woodford LM, Grantham JJ, et al. Renal structure in early auto somal-dominant polycystic kidney disease (ADPKD): The Consortium for Radio logic Imaging Studies of Polycystic Kidney Disease (CRISP) cohort. Kidney Int. 2003; 64: 1035 1045. 25 Sise C, Kusaka M, Wetzel LH, et al. Volumetric determination of progression in auto somal dominant polycystic kidney diseases by computed tomography. Kidney Int. 2000; 58: 2492 2501. 26 Brosnahan GM. Volume progression in polycystic kidney disease (letter to the editor). N Engl J Med. 2006; 355: 733. 27 Brkljacic B, Sabljar Matovinovic M, Putarek K, et al. Renal vascular resistance in auto somal dominant polycystic kideny disease. Evaluation with color Doppler ultrasound. Acta Radiol. 1997; 38: 840 846. 28 Ramunni A, Saracino A, Esposito T, et al. Renal vascular resistance and renin angiotensin system in the pathogenesis of early hypertension in auto somal dominant polycystic kidney disease. Hypertens Res. 2004; 27: 221 225. 29 Kondo A, Akakura K, Ito H. Assessment of renal function with color Doppler ultrasound in auto somal domianant polycystic kidney disease. Int J Urol. 2001; 8: 95 98. 30 King BF, Torres VE, Brummer ME, et al.; Consortium for Radio logic Imaging Studies of Polycystic Kidney Disease (CRISP): Magnetic resonance measurements of renal blood flow as a marker of disease severity in auto somal dominant polycystic kidney disease. Kidney Int. 2003; 64: 2214 2221. 31 Martinez Vea A, Gutierrez C, Bardaji A, et al. Microalbuminuria in normotensive patients with auto somal dominant polycystic kideny disease. Scand J Urol Nephrol. 1998; 32: 356 359. 32 Nakamura T, Sugaya T, Kawagoe Y, et al. Candesartan reduces urinary fatty acid binding protein excretion in patients with auto somal dominant polycystic kidney disease. Am J Med Sci. 2005; 330: 161 165. 33 Bolignano D, Coppolino G, Campo S, et al. Neutrophil gelatinase associated lipocalin in patients with auto somal dominant polycystic kidney disease. Am J Nephrol. 2007; 27: 373 378. 34 Casal JA, Hermida J, Lens XM, et al. A comparative study of three kidney bio marker tests in auto somal dominant polycystic kidney disease. Kidney Int. 2005; 68: 948 954. 35 Jasik P, Sułowicz W, Kraśniak A, et al. Aktualne poglądy na etio logię i patogenezę zwyrodnienia wielo torbielowatego nerek typu dorosłych (ADPKD). Część II: inne niż genetyczne czynniki wpływające na przebieg choroby i wybrane problemy kliniczne. Przegl Lek. 1998; 55: 599 606. 36 Ravine D, Walker RG, Gibson RN, et al. Phenotype and genotype heterogeneity in auto somal dominant polycystic kidney disease. Lancet. 1992; 340: 1330 1333. 6 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (12)