Załącznik nr 1 wypełnia PUP FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Mój biznes - Moja szansa realizowanego w ramach Działania 6.2 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia A. INFORMACJE O KANDYDACIE Uwaga! 1. Niniejszy formularz został sporządzony na potrzeby rekrutacji. Proszę wypełnić formularz w sposób czytelny, najlepiej przy pomocy komputera. W przypadku formularzy wypełnionych nieczytelnie, punktacja ich zostanie obniżona. W przypadku wypełnienia formularza elektronicznie czcionka powinna mieć rozmiar nie mniejszy niż 10 pkt. Niedopuszczalne jest jakiekolwiek modyfikowanie czy usuwanie elementów formularza. Możliwe jest jedynie rozszerzanie rubryk wynikające z objętości treści Formularz powinien być trwale spięty (zszyty). 2. Wymagane jest wypełnienie wszystkich pól. Jeśli jakiś punkt formularza Pana/i nie dotyczy (np. adres korespondencyjny) należy wpisać w danym punkcie zwrot nie dotyczy. Brak wypełnienia któregokolwiek z pól będzie skutkował odrzuceniem formularza na etapie oceny formalnej. 3. Należy podpisać formularz rekrutacyjny i parafować każdą z jej stron. Brak parafowania stron lub podpisu będzie skutkował odrzuceniem formularza na etapie oceny formalnej. 1. Dane osobowe i kontaktowe Imię/imiona: Nazwisko: Obywatelstwo: Data i miejsce urodzenia: Seria i numer dokumentu tożsamości PESEL: Numer telefonu domowego /komórkowego Adres poczty elektronicznej do kontaktu Adres zameldowania województwo miejscowość ulica Adres korespondencyjny województwo miejscowość ulica Nr zgłoszenia Data wpływu powiat kod pocztowy nr domu/nr lokalu powiat kod pocztowy nr domu/nr lokalu 1
2. Status kandydata na rynku pracy (zaznaczyć wszystkie, które dotyczą): osoba bezrobotna zarejestrowana w PUP Rawie Mazowieckiej osoba powyżej 45 roku życia osoba do 25 roku życia osoba niepełnosprawna, posiadająca orzeczenie o stopniu niepełnosprawności kobieta ( kobieta powracająca lub wchodząca po raz pierwszy na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem i wychowaniem dzieci) osoba pozostająca bez zatrudnienia przez okres co najmniej kolejnych 12 m-cy w ciągu ostatnich 24 miesięcy osoba zamieszkała na terenach wiejskich 3. Sposób rozwiązania umowy o pracę Osoba bezrobotna, u której rozwiązanie umowy o pracę nastąpiło: w ramach zgłoszenia zwolnienia grupowego za wypowiedzeniem pracodawcy za wypowiedzeniem pracownika na mocy porozumienia stron - z inicjatywy pracownika na mocy porozumienia stron - z inicjatywy pracodawcy bez wypowiedzenia przez pracodawcę na podstawie art. 52 kp bez wypowiedzenia przez pracodawcę na podstawie art. 53 kp w ramach likwidacji stanowiska pracy z upływem czasu na jaki była zawarta inne. nie dotyczy 4. Doświadczenie w prowadzeniu działalności gospodarczej Osoba bezrobotna, która nie posiadała zarejestrowanej działalności gospodarczej przed złożeniem formularza rekrutacyjnego: nigdy w okresie od 1 roku do 3 lat powyżej 3 lat POSIADANE KWALIFIKACJE, DOŚWIADCZENIE, UMIEJĘTNOŚCI 5. Wykształcenie brak zasadnicze zawodowe wyższe zawodowe (licencjat) podstawowe średnie ogólnokształcące wyższe magisterskie gimnazjalne średnie zawodowe Nazwa szkoły/uczelni (należy załączyć dokumenty potwierdzające) Data ukończenia Uzyskany zawód/dyplom tytuł/świadectwo z podaniem profilu/ kierunku/specjalności 2
6. Dodatkowe kwalifikacje/uprawnienia/ukończone szkolenia, (należy załączyć dokumenty potwierdzające kwalifikacje), umiejętności 1.. 2.. 3. 4. 5. 7. DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE (należy załączyć dokumenty potwierdzające) Okres zatrudnienia (miesiąc, rok) Nazwa firmy Stanowisko Czynności i zadania wykonywane B. OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. Podstawowe dane dotyczące planowanej działalności gospodarczej a) Planowana działalność handlowa usługowa produkcyjna mieszana (jaka?)... b) Przedmiot działalności c) Miejsce wykonywania działalności (siedziba) d) Zasięg terytorialny rynek lokalny regionalny krajowy zagraniczny e) Planowany termin rozpoczęcia działalności f) Symbol podklasy rodzaju działalności, określony zgodnie z Polską 3
Klasyfikacją Działalności (PKD) Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego g) Czy planowana działalność wymaga uzyskania szczególnych uprawnień, koncesji, pozwoleń? Jeśli tak, proszę podać jakie. (nie dotyczy uprawnień, których nabycie możliwe jest po rozpoczęciu danej działalności) 2. Opis planowanej działalności gospodarczej - pomysł na biznes Proszę przedstawić przedmiot planowanej działalności, powiązania z innymi podmiotami na rynku, konkurencja na lokalnym rynku (podać nazwę i/lub siedzibę), a także wskazać motywy, jakie spowodowały chęć założenia własnej działalności gospodarczej. 3. Stopień przygotowania inwestycji: Proszę opisać działania podjęte w celu realizacji przedsięwzięcia np. przedwstępne umowy, uzyskane pozwolenia, pozyskanie klientów, analizy rynku. Proszę wskazać posiadane zasoby, które będą wykorzystane przy planowanej działalności: - budynki (rodzaj, lokalizacja, powierzchnia, forma władania np. własność, użyczenie, najem), - środki transportu (typ, rok, produkcja, forma władania), - pozostałe np. urządzenia, meble.. 4
4. Planowane zakupy inwestycyjne niezbędne do uruchomienia działalności gospodarczej Proszę wskazać zakres planowych zakupów (np. zakup maszyn i urządzeń, zakup aktywów obrotowych) wskazując wszystkie planowane nakłady (z uwzględnieniem zakupów w ramach wkładu własnego). Przedmiot zakupu Liczba sztuk Cena jednostkowa Razem wartość Źródło finansowania (dotacja/ wkład własny/inne) OGÓŁEM Proszę uzasadnić konieczność zakupienia w/w środków oraz przedstawić sposób ich wykorzystania przy prowadzeniu działalności. Źródło finansowania Kwota % kosztów ogółem dotacja środki własne inne (jakie?) OGÓŁEM 100% Wykaz załączników dołączonych do formularza rekrutacyjnego: Załączniki należy ponumerować. Każdy załącznik będący kopią oryginalnego dokumentu powinien być podpisany i opatrzony datą. 1. 2. 3. Data podpis 5
Oświadczenia: Uprzedzony/a, o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń wynikających z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm. ) oświadczam, że: w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień podpisania niniejszego formularza nie posiadałem/am wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, Krajowego Rejestru Sądowego ani nie prowadziłem/am działalności gospodarczej na podstawie przepisów odrębnych (w tym m. in. działalności adwokackiej, komorniczej lub oświatowej); nie jestem wspólnikiem spółki osobowej ani jednoosobowej spółki kapitałowej ani członkiem spółdzielni (nie dotyczy spółdzielni oszczędnościowo-pożyczkowych (banków spółdzielczych) oraz spółdzielni mieszkaniowych jeżeli członek nie osiąga przychodu z tytułu członkostwa); jestem mieszkańcem województwa łódzkiego w rozumieniu Kodeksu cywilnego; nie jestem zaangażowany / a w realizację projektu jako pracownik lub strona umowy cywilnoprawnej po stronie: realizatora projektu, jego partnera lub wykonawcy; posiadam pełną zdolność do czynności prawnych; nie zaległości w zapłacie podatków ani składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne ani nie został przeciwko mnie wystawiony nadający się do egzekucji tytuł wykonawczy dotyczący niespłaconych przeze mnie zobowiązań; nie korzystam z innych środków publicznych na rozpoczęcie działalności gospodarczej, w tym w szczególności środków Funduszu Pracy, Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub środków udzielanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; nie zamierzam przejąć działalności gospodarczej po członku rodziny (rodzice, współmałżonek, dzieci); nie zamierzam prowadzić takiej samej działalności jak członek rodziny pod tym samym adresem z wykorzystaniem pomieszczeń, w których jest prowadzona działalność; współmałżonek/ka pozostający/a ze mną we wspólnocie majątkowej nie jest w trakcie realizacji takiej umowy lub umowy o przyznanie jednorazowych środków z Funduszu Pracy; planowana przeze mnie działalność nie będzie należała do działalności: w sektorze rybołówstwa i akwakultury w rozumieniu rozporządzenia Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury; w zakresie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską; w zakresie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską, jeżeli: a) wartość pomocy jest ustalana na podstawie ceny lub ilości takich produktów zakupionych od producentów surowców lub wprowadzonych na rynek przez podmioty prowadzące działalność gospodarczą objęte pomocą; b) udzielenie pomocy zależy od przekazania jej w części lub w całości producentom surowców; związanej z wywozem, jeżeli jest bezpośrednio związana z ilością wywożonych produktów, utworzeniem i funkcjonowaniem sieci dystrybucji lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z działalnością wywozową, przy czym pomoc obejmująca pokrycie kosztów uczestnictwa w targach i wystawach, badaniach lub usług doradczych z zakresu wprowadzenia nowego lub istniejącego produktu na nowy rynek nie stanowi pomocy publicznej na działalność związaną z wywozem; uwarunkowanej pierwszeństwem użycia towarów produkcji krajowej przed towarami importowanymi. zobowiązuję się do rejestracji działalności gospodarczej na terenie województwa łódzkiego (siedziba główna zakładu znajdować się będzie na terenie województwa łódzkiego); bez wsparcia finansowego z Europejskiego Funduszu Społecznego nie mogę prowadzić działalności gospodarczej; zapoznałem/am się z treścią Regulaminu Rekrutacji oraz Regulaminem przyznawania środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości; dane zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą. Miejscowość, data czytelny podpis. 6
Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiat Rawski dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji i ewaluacji projektu realizowanego w ramach Działania 6.2 PO KL Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia. miejscowość, data. czytelny podpis. 7