COST-EFFECTIVENESS OF PULMONARY REHABILITATION IN COPD TREATMENT FROM THE PERSPECTIVE OF THE PAYER AND THE PROVIDER IN A HEALTHCARE SYSTEM

Nowiny Lekarskie 2013, 82, 4, 303 309 ALEKSANDER WESOŁOWSKI 1, DANUTA KAMZOL-KOŃCZAK 2, MIROSŁAWA MAĆKOWIAK 3, IWONA WESOŁOWSKA 4 EFEKTYWNOŚĆ KOSZTOWA REHABILITACJI ODDECHOWEJ W LECZENIU PRZEWLEKŁEJ OBTURACYJNEJ CHOROBY PŁUC Z PERSPEKTYWY PŁATNIKA I ŚWIADCZENIODAWCY W SYSTEMIE OCHRONY ZDROWIA COST-EFFECTIVENESS OF PULMONARY REHABILITATION IN COPD TREATMENT FROM THE PERSPECTIVE OF THE PAYER AND THE PROVIDER IN A HEALTHCARE SYSTEM 1 Studenckie Towarzystwo Naukowe Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu Studenckie Koło Naukowe Ekonomia w Medycynie Sekcja Farmakoekonomiki i Oceny Technologii Medycznych przy Zakładzie Ekonomiki Zdrowia, Katedra Zdrowia Publicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 2 Kierownik Sekcji Planowania i Kosztów, Kujawsko-Pomorskie Centrum Pulmonologii w Bydgoszczy 3 Kierownik Działu Kontraktowania i Rozliczania Świadczeń Zdrowotnych Kujawsko-Pomorskie Centrum Pulmonologii w Bydgoszczy 4 Zastępca Dyrektora ds. Ekonomiczno-Administracyjnych, Kujawsko-Pomorskie Centrum Pulmonologii w Bydgoszczy Streszczenie Wstęp. Praca ma na celu wykazanie, czy rehabilitacja oddechowa przynosi korzyści ekonomiczne w leczeniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), która jest obecnie czwartą przyczyną zgonów na świecie. Największym obciążeniem finansowym dla ochrony zdrowia jest leczenie zaostrzeń tej choroby. W pracy skoncentrowano się na roli rehabilitacji pulmonologicznej w ograniczeniu występowania zaostrzeń. Materiał i metody. Badanie miało charakter retrospektywny w oparciu o analizę dokumentacji szpitalnej. 60 pacjentów z POChP leczonych ambulatoryjnie w Kujawsko-Pomorskim Centrum Pulmonologii w Bydgoszczy podzielono na dwie grupy. Grupa 30 pacjentów otrzymywała standardowe leczenie ambulatoryjne. Pozostałych 30 pacjentów skierowano na rehabilitację oddechową na Oddział Rehabilitacji. Po roku od zakończenia rehabilitacji porównano ilość zaostrzeń występujących w obu grupach. Obliczono koszty udzielonych przez płatnika świadczeń oraz koszty bezpośrednie leczenia pacjentów z obu grup i dokonano analizy efektywności kosztowej. Badanie obejmowało pacjentów zarejestrowanych w okresie od 07.01 do 10.08.2011 r. Wyniki. W grupie pacjentów, którzy nie uczęszczali na rehabilitację oddechową, liczba zaostrzeń choroby po roku od rozpoczęcia obserwacji wyniosła 1,13/na 1 pacjenta (p < 0,05). Całkowity koszt leczenia tych pacjentów w ciągu roku wyniósł 156474,94 PLN (płatnik poniósł koszt w wysokości 87990,90 PLN). Średni koszt leczenia zaostrzenia szpitalnego wyniósł 5030,10 PLN, a średni koszt leczenia jednego badanego pacjenta w ciągu roku 5215,83 PLN. Płatnik poniósł koszty odpowiednio w wysokości 2587,97 PLN i 2933,03 PLN. W grupie pacjentów, którzy przebyli rehabilitację oddechową, po roku od zakończenia rehabilitacji liczba zaostrzeń wyniosła 0,77/na 1 pacjenta (p < 0,05). Całkowity koszt leczenia tych pacjentów wyniósł 66198,62 PLN. Średni koszt leczenia zaostrzenia szpitalnego wyniósł 5350,99 PLN, a średni koszt leczenia jednego badanego pacjenta w ciągu roku 2206,62 PLN. Płatnik poniósł koszty odpowiednio w wysokości 1545,14 PLN i 1184,60 PLN. Analiza efektywności kosztowej wykazała, że podjęcie interwencji w formie rehabilitacji oddechowej jest nieefektywne kosztowo dla świadczeniodawcy i płatnika ze względu na wysokie koszty rehabilitacji i niedoszacowanie przez płatnika procedur z nią związanych, ale przynosi korzyści zarówno ekonomiczne, jak i zdrowotne w leczeniu POChP. Wnioski. 1) Zastosowanie rehabilitacji oddechowej u pacjentów z POChP skutkuje zmniejszeniem liczby zaostrzeń i ograniczeniem kosztów ekonomicznych choroby. 2) Należy zwrócić uwagę na niedoszacowanie procedur związanych z leczeniem zaostrzeń choroby i rehabilitacją oddechową przez płatnika. 3) Należy zwrócić uwagę na koszty generowane przez zaostrzenia POChP, szczególnie leczone w warunkach szpitalnych, oraz istotną różnicę w kosztach ekonomicznych leczenia zaostrzeń w warunkach ambulatoryjnych. 4) Rehabilitacja oddechowa prowadzona w warunkach ambulatoryjnych u części pacjentów może ograniczyć wysokie koszty, które są obecnie ponoszone w wyniku hospitalizacji na oddziałach rehabilitacji. SŁOWA KLUCZOWE: POChP, przewlekła obturacyjna choroba płuc, rehabilitacja oddechowa, farmakoekonomika. Abstract Introduction. This study was to demonstrate whether pulmonary rehabilitation is economically effective in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD), which is currently the fourth leading cause of death worldwide. The biggest financial burden for healthcare system is the treatment of exacerbations of the disease. The study focused on the role of pulmonary rehabilitation in reducing number of exacerbations in COPD patients.

304 Aleksander Wesołowski, Danuta Kamzol-Kończak, Mirosława Maćkowiak, Iwona Wesołowska Material and methods. The study was based on a retrospective analysis of hospital records. Sixty patients with COPD who were treated in The Kuyavian and Pomeranian Pulmonology Centre in Bydgoszcz, Poland were divided into two groups. A group of 30 patients received standard outpatient treatment. The second group of 30 patients was referred to the Department of Rehabilitation for an inpatient pulmonary rehabilitation programme. After a period of one year following the end of rehabilitation, the number of exacerbations that occurred in both groups was compared. Costs of benefits provided by the payer and the direct costs of treating patients in both groups were calculated and an analysis of cost-effectiveness was determined. The study included patients registered in the period from 07.01 to 10.08.2011. Results. In the group of patients who did not attend the pulmonary rehabilitation, the number of exacerbations after one year from the start of follow-up was 1.13/per one patient (p < 0.05). The total cost of treating these patients in one year amounted to 156 474.94 PLN (payer incurred a cost of 87 990.90 PLN). The average cost of hospital treatment of exacerbations was 5030.10 PLN, and the average cost of treating one patient during the year was 5215.83 PLN (payer respectively incurred costs in the amount of 2587.97 PLN and 2933.03 PLN). In the group of patients who underwent pulmonary rehabilitation at one year after the end of the rehabilitation program, the number of exacerbations was 0.77/per one patient (p < 0.05). The total cost of treating these patients was 66 198.62 PLN (payer incurred a cost of 35 538.25 PLN). The average cost of hospital treatment of exacerbations was 5350.99 PLN, and the average cost of treating one patient during the year was 2206.62 PLN (payer respectively incurred costs in the amount of 1545.14 and 1184.60 PLN). Cost-effectiveness analysis showed that an intervention in the form of pulmonary rehabilitation is costineffective for the provider and the payer because of the high direct costs of rehabilitation and underestimation of rehabilitation procedures by the payer, but provides both economic and health benefits in the treatment of COPD. Conclusions. 1) Pulmonary rehabilitation in patients with COPD results in a reduction of exacerbations and reduces economic costs of the disease. 2) It should be noted that procedures for the treatment of exacerbations and pulmonary rehabilitations are underestimated by the payer. 3) Costs associated with exacerbations of COPD, particularly treated at the hospital are high. It should be noted there is a significant difference in the economic costs of treating exacerbations in an outpatient care. 4) Pulmonary rehabilitation carried out for some patients on an outpatient basis can reduce the high costs that are currently paid by the healthcare provider for an inpatient rehabilitation programs. KEY WORDS: COPD, chronic obstructive pulmonary disease, pulmonary rehabilitation, pharmacoeconomics. Wprowadzenie Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) należy do najczęstszych chorób układu oddechowego, a liczba chorych wzrasta w szybkim tempie. POChP jest jedną z nielicznych chorób, których progresji nie udaje się zatrzymać, pomimo wielu prowadzonych na całym świecie badań naukowych. Badania epidemiologiczne w Europie i Stanach Zjednoczonych wskazują, że POChP występuje u ok. 10% populacji powyżej 40. roku życia [1]. Czyni to przewlekłą obturacyjną chorobę płuc jedną z najważniejszych chorób społecznych i cywilizacyjnych XXI wieku. Znajduje się ona na czwartym miejscu wśród przyczyn zgonów na świecie, przy czym prognozy sugerują, że stanie się ona trzecią przyczyną zgonów w 2020 roku. POChP odpowiada za znaczną chorobowość i obniżenie jakości życia zarówno chorych, jak i ich bliskich. W krajach rozwiniętych główną przyczyną choroby jest palenie tytoniu, odpowiedzialne za 85 90% jej przypadków. W krajach rozwijających się bardzo istotną przyczyną POChP jest wdychanie, głównie podczas gotowania i ogrzewania, substancji powstałych w wyniku spalania biomasy [2]. POChP jest chorobą charakteryzującą się niecałkowicie odwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe [3]. Ma charakter ogólnoustrojowy i przejawia się w głównej mierze rozedmą płuc, zapaleniem drobnych oskrzeli i nadciśnieniem płucnym. Poważnymi konsekwencjami POChP są także utrata masy mięśniowej, miopatia oraz występowanie chorób współistniejących (głównie choroby sercowo-naczyniowe, cukrzyca typu II, depresja, osteoporoza) [1, 2]. Szacuje się, że koszty leczenia POChP oraz koszty pośrednie (wynikające z utraconej produktywności) są bardzo wysokie. Największe obciążenie finansowe zarówno dla systemu ochrony zdrowia, jak i społeczeństwa stanowią zaostrzenia choroby charakteryzujące się nasilonymi dusznościami i ciężkim w przebiegu zapaleniem oskrzeli. Zaostrzenia POChP są najczęstszą przyczyną hospitalizacji i zgonu chorych [4]. W leczeniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc wykorzystuje się przede wszystkim farmakoterapię oraz tlenoterapię, w tym domowe leczenie tlenem. Rehabilitacja, obok rzucenia palenia, jest jedynym czynnikiem hamującym w sposób naturalny ograniczony przepływ powietrza przez płuca u chorych na POChP [1]. Udowodniono, że wysiłek fizyczny ogranicza ogólnoustrojowy proces zapalny w POChP [5]. Rehabilitacja poprawia w sposób istotny jakość życia chorych w każdym stadium choroby. Celem rehabilitacji oddechowej jest złagodzenie objawów choroby, przywrócenie choremu sprawności w stopniu możliwym do uzyskania w zależności od zaawansowania choroby oraz poprawa jakości życia zależnej od stanu zdrowia [1]. Głównym czynnikiem ograniczającym aktywność fizyczną chorych jest duszność. Przed planowanym wysiłkiem zalecane jest więc zastosowanie leków rozszerzających oskrzela w celu zmniejszenia duszności. Takie działanie umożliwia skuteczne przeprowadzenie rehabilitacji [5]. Istnieją randomizowane badania, które potwierdzają skuteczność rehabilitacji oddechowej w zmniejszeniu częstości hospitalizacji pacjentów z POChP [6]. Badania Drozdowskiego i wsp. (2007) wykazały, że trzytygodniowy program kompleksowej rehabilitacji pulmonologicz-

Efektywność kosztowa rehabilitacji oddechowej w leczeniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc... 305 nej znacząco poprawił wydolność fizyczną i jakość życia chorych na POChP bezpośrednio po zakończeniu rehabilitacji, jak i 3 miesiące później [7]. Inne badania wykazały, że poprawa wydolności wysiłkowej o 20 25% lub więcej jest osiągana u 2/3 pacjentów poddanych rehabilitacji oddechowej [8]. Ponadto uważa się, że nie tylko sam trening fizyczny, ale również element edukacyjny odgrywa ważną rolę w poprawie aktywności fizycznej rehabilitowanych chorych. Zwraca się również uwagę na czynnik motywacyjny, który może wpływać na zmianę stylu życia, rzucenie palenia, odejście od złych nawyków żywieniowych, odpowiedzialne podejście do leczenia i stosowanie się do zaleceń lekarskich [9, 10]. Po zakończeniu pełnego kursu rehabilitacyjnego powrót do siedzącego stylu życia powoduje utratę wypracowanych efektów w czasie 12 miesięcy, natomiast jakość życia pozostaje na wyższym poziomie przez okres maksymalnie 2 lat od zakończenia rehabilitacji [8]. Biorąc pod uwagę wysokie koszty leczenia POChP, stosowanie rehabilitacji oddechowej jako standardowej metody leczenia może nie tylko poprawić stan fizyczny pacjentów, zahamować postęp choroby oraz podwyższyć jakość ich życia, ale również prowadzić do oszczędności w systemie ochrony zdrowia, a także mniejszych kosztów pośrednich, ponoszonych przez społeczeństwo. Celem niniejszej pracy jest wykazanie, czy rehabilitacja oddechowa może przynieść korzyści ekonomiczne w leczeniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Materiał i metody Badanie miało charakter retrospektywny. Dokonano analizy dokumentacji szpitalnej pacjentów leczących się ambulatoryjnie na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc w Centrum POChP i Niewydolności Oddychania w Kujawsko-Pomorskim Centrum Pulmonologii w Bydgoszczy. Analizą objęto pacjentów zarejestrowanych w okresie od 07.01. do 10.08.2011 r. Kryterium stanowiło rozpoznanie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc oraz, w przypadku jednej z grup pacjentów, kwalifikacja do rehabilitacji oddechowej. Pacjentów w obrębie danej grupy dobrano w sposób losowy. 60 pacjentów z rozpoznaniem POChP podzielono na dwie grupy: 1. 30 pacjentów otrzymywało standardowe leczenie ambulatoryjne w Centrum POChP i Niewydolności Oddychania, 2. 30 pozostałych pacjentów skierowano na program rehabilitacji oddechowej na Oddział Rehabilitacji Kujawsko-Pomorskiego Centrum Pulmonologii. Po roku od zakończenia rehabilitacji przez pacjentów z drugiej grupy porównano ilość zaostrzeń występujących w ciągu roku w obu grupach oraz koszty bezpośrednie medyczne (koszty nabycia i podania leków, monitorowania terapii, leczenia działań niepożądanych, hospitalizacji, konsultacji medycznych, opieki pielęgniarskiej, testów diagnostycznych) leczenia pacjentów z obu grup, wliczając w nie koszty leczenia szpitalnego zaostrzeń choroby oraz koszty leczenia ambulatoryjnego [11]. Obliczono koszty udzielonych przez płatnika świadczeń. Dokonano porównania kosztów i wyników (mierzonych liczbą zaostrzeń). W tym celu zastosowano analizę efektywności kosztowej (cost-effectiveness, CEA), w której identyfikuje się, mierzy, ocenia i porównuje koszty i wyniki alternatywnych działań [12], co umożliwiło wykazanie, czy zastosowanie rehabilitacji oddechowej u badanych pacjentów było interwencją efektywną kosztowo wobec braku podjęcia takiej interwencji. Dokonano analizy zarówno kosztów systemowych, ponoszonych przez płatnika (Narodowy Fundusz Zdrowia), jak i kosztów bezpośrednich medycznych, które ponosi świadczeniodawca (Kujawsko-Pomorskie Centrum Pulmonologii). POChP REHABILITACJA BRAK REHABILITACJI Rycina 1. Metodologia badania. Figure 1. Methods of studies. Wyniki ZAOSTRZENIA BRAK ZAOSTRZE ZAOSTRZENIA BRAK ZAOSTRZE KOSZTY Średnia wieku badanych wyniosła odpowiednio u pacjentów rehabilitowanych 60,0 lat oraz 61,2 wśród pacjentów, którzy nie przebyli rehabilitacji. Większość badanych stanowili mężczyźni (70% w grupie po rehabilitacji i 73% w alternatywnej grupie). Zaobserwowano częste występowanie chorób współistniejących, w tym przede wszystkich chorób sercowo-naczyniowych oraz cukrzycy typu 2. Średni czas hospitalizacji na Oddziale Rehabilitacji wyniósł 20,56 dni. W wyniku zaostrzenia choroby zanotowano jeden zgon pacjenta spowodowany niewydolnością oddechową (pacjent nie przebył rehabilitacji). Badanie wykazało znaczną różnicę w całkowitym koszcie leczenia oraz liczbie występowania zaostrzeń choroby między analizowanymi grupami (Tabele 1 i 2) W grupie pacjentów, którzy przebyli rehabilitację, koszt całkowity leczenia wyniósł 66 198, 62 PLN, średnia liczba występowania zaostrzeń u jednego pacjenta w ciągu roku od zakończenia rehabilitacji wyniosła 0,77, średni koszt hospitalizacji w wyniku zaostrzenia 5350,99 PLN, a średni koszt leczenia jednego badanego pacjenta w ciągu roku 2206,62 PLN. W porównywanej grupie pacjentów, którzy nie przebyli rehabilitacji, koszt całkowity leczenia zaostrzeń w ciągu roku od obserwacji wyniósł 156 474,94 PLN, przy średniej liczbie występowania zaostrzeń na jednego pacjenta równej 1,13. Średni koszt leczenia zaostrzenia szpitalnego w ciągu roku osiągnął wartość 5030,10 PLN. Średni koszt leczenia jednego pacjenta w ciągu roku wyniósł 5215,83 PLN. Zaob-

306 Aleksander Wesołowski, Danuta Kamzol-Kończak, Mirosława Maćkowiak, Iwona Wesołowska serwowano również istotną różnicę w liczbie zaostrzeń leczonych w warunkach szpitalnych i ambulatoryjnych w obu porównywanych grupach. W grupie pacjentów po przebytej rehabilitacji zaostrzenia leczone ambulatoryjnie stanowiły 47,8% całkowitej liczby zaostrzeń, które wystąpiły w ciągu roku. W drugiej grupie odsetek ten wyniósł 8,8%. Koszty udzielonych świadczeń w zakresie leczenia zaostrzeń przez Narodowy Fundusz Zdrowia w grupie pacjentów po przebytej rehabilitacji wyniosły w ciągu roku 35 538,25 PLN. Za leczenie jednego zaostrzenia płacono średnio 1545,14 PLN, a średni koszt zapłaty za leczenie jednego badanego pacjenta w ciągu roku wyniósł 1184,60 PLN. W grupie chorych, którzy nie przebyli rehabilitacji, płatnik poniósł całkowity koszt leczenia zaostrzeń w kwocie 87 990,90 PLN, przy czym średni koszt opłacenia leczenia zaostrzenia wyniósł 2587,97 PLN. W perspektywie całego roku na leczenie jednego pacjenta z tej grupy Narodowy Fundusz Zdrowia wydał średnio 2933,03 PLN. Koszty rehabilitacji oddechowej pacjentów ponoszone przez szpital wyniosły 137 134,42 PLN, przy czym średni koszt jednego rehabilitowanego pacjenta wyniósł 4571,15 PLN, a jeden dzień rehabilitacji jednego pacjenta kosztował świadczeniodawcę średnio 222,26 PLN. Całkowity koszt udzielonych świadczeń z zakresu rehabilitacji oddechowej w grupie badanych pacjentów Narodowy Fundusz Zdrowia rozliczył w kwocie 64 414,80 PLN (2147,16 na jednego pacjenta). Jeden dzień rehabilitacji opłacany był średnio za 104,40 PLN. Obliczono test t-studenta dla prób niezależnych. Przy założonym 95-procentowym przedziale ufności i wartości krytycznej 2,003 poziom istotności wyniósł p = 0,226. Wykazano, że badanie jest istotne statystycznie (p < 0,05) (Tabela 1). W badaniu stwierdzono, że podjęcie rehabilitacji oddechowej u pacjentów leczonych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc skutkuje mniejszą liczbą zaostrzeń w ciągu kolejnego roku w stosunku do grupy chorych, u których nie podjęto rehabilitacji. Ponadto pacjenci, którzy nie przeszli rehabilitacji, byli ok. 2,82 razy częściej hospitalizowani w przypadku, gdy wystąpiło u nich zaostrzenie, niż pacjenci po rehabilitacji. Powyższe wskazuje, że interwencja jest efektywna klinicznie (Tabela 2). Rozważono dwa scenariusze analizy opłacalności. W pierwszym porównywano całkowite koszty leczenia jednego pacjenta w ciągu roku bez włączania kosztów rehabilitacji. W drugim przypadku wliczono koszt rehabilitacji i jako kryterium opłacalności zastosowano współczynnik kosztu-efektywności (CER cost-effectiveness ratio) [13]. W związku z tym, że w pierwszym przypadku stwierdzono niższy koszt (c 1 <c 2 ; c 3 <c 4 ) i większy efekt (e 2 >e 1 ), założono, że interwencja jest efektywna kosztowo zarówno dla świadczeniodawcy, jak i płatnika i nie obliczano inkrementalnego współczynnika efektywności kosztów (ICER incremental cost-effectiveness ratio). Współczynnik kosztów-efektywności (z uwzględnieniem kosztów rehabilitacji) kryterium opłacalności C 1 /E 1 < C 2 /E 2 CER ś współczynnik kosztów-efektywności świadczeniodawcy CER ś1 = C 1 /E 1 = c 5 /e 1 = 8802,30 CER ś2 = C 2 /E 2 = c 1 /e 2 = 4615,78 C 1 /E 1 > C 2 /E 2 Wykazano, że interwencja jest nieefektywna kosztowo. CER p współczynnik kosztów-efektywności płatnika CER p1 = C 1 /E 1 = c 6 /e 1 = 4326,96 CER p2 = C 2 /E 2 = c 4 /e 2 = 2595,60 C 1 /E 1 > C 2 /E 2 Wykazano, że interwencja jest nieefektywna kosztowo. Z perspektywy świadczeniodawcy interwencja może okazać się efektywna kosztowo, jeśli nastąpi wzrost Tabela 1. Mierniki zdrowotne i charakterystyka badanej grupy Table 1. Health indices and characteristics of the studied group. Interwencja* Rehabilitacja (n = 30) Brak rehabilitacji (n = 30) Liczba zaostrzeń u jednego pacjenta (p < 0,05) 0,76/1 rok [e 1 ] 1,13/1 rok [e 2 ] Liczba pacjentów, u których wystąpiło co najmniej 1 zaostrzenie 14 16 Liczba zaostrzeń leczonych w warunkach szpitalnych 11 31 Liczba zaostrzeń leczonych w warunkach ambulatoryjnych 12 3 Średnia wieku badanych 60,0 61,2 Mediana wieku badanych 68,5 65,0 Najstarsza i najmłodsza osoba badana 53 K ± 84 K 42 K ± 88 M Płeć badanych 70% mężczyzn, 30% kobiet 73% mężczyzn, 27% kobiet Średni czas hospitalizacji na Oddziale Rehabilitacji (dni) 20,56 K kobiety M mężczyźni e efekt (effect) e 2 >e 1 interwencja efektywna klinicznie * interwencja wdrożenie rehabilitacji oddechowej

Efektywność kosztowa rehabilitacji oddechowej w leczeniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc... 307 Tabela 2. Koszty Table 2. Costs Interwencja* Rehabilitacja Brak rehabilitacji Świadczeniodawca Płatnik Świadczeniodawca Płatnik Całkowity koszt leczenia zaostrzeń (PLN) 66198,62 35 538,25 156 474,94 87 990,90 Średni koszt leczenia 1 pacjenta w ciągu roku (PLN) 2206,62 [c 1 ] 1184,60 [c 3 ] 5215,83 [c 2 ] 2933,03 [c 4 ] Średni koszt zaostrzenia leczonego w warunkach szpitalnych (PLN) 5350,99 1545,14 5030,10 2587,97 Średni koszt zaostrzenia leczonego w warunkach ambulatoryjnych (PLN) 180,61 59,84 180,61 114,37 Koszty rehabilitacji oddechowej 137 134,42 64414,80 Koszt jednostkowy rehabilitacji oddechowej 4571,15 2147,16 Koszt 1 dnia rehabilitacji oddechowej 222,26 104,40 Średni koszt leczenia 1 pacjenta w ciągu roku + koszt jednostkowy rehabilitacji 6777,77 [c 5 ] 3331,76 [c 6 ] 5215,83 2933,03 c koszt (cost) c 2 >c 1 niższy koszt interwencji (wobec braku jej podjęcia) c 4 >c 3 niższy koszt interwencji (jw.) c 5 >c 2 wyższy koszt interwencji (jw.) c 6 >c 4 wyższy koszt interwencji (jw.) * interwencja wdrożenie rehabilitacji oddechowej kosztów przeznaczanych na rehabilitację oddechową przez płatnika. Wykazano, że procedury z nią związane są opłacane przez płatnika na poziomie 47% kosztów ponoszonych przez świadczeniodawcę. Obliczono całkowity koszt inkrementalny leczenia zaostrzeń choroby w ciągu roku po podjęciu interwencji, który wykazał oszczędności w leczeniu zaostrzeń POChP wynikające z przeprowadzenia rehabilitacji oddechowej na poziomie: koszt inkrementalny świadczeniodawcy = 156 474,94-66 198,62 = 90 276,32 PLN (3009,21/1 pacjenta) koszt inkrementalny płatnika = 87 990,90-35 538,25 = 52 452,65 PLN (1748,42/1 pacjenta w roku) Dyskusja Analiza efektywności kosztowej rehabilitacji oddechowej u pacjentów leczonych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc wykazała, że podjęcie interwencji w postaci rehabilitacji jest efektywne kosztowo w perspektywie jednego roku od zakończenia rehabilitacji przy założeniu, że brane są pod uwagę koszty bezpośrednie medyczne leczenia pacjentów, w głównej mierze ponoszone przez leczenie szpitalne zaostrzeń choroby. Efekt kliniczny wyrażony w liczbie zaostrzeń u jednego badanego pacjenta w ciągu roku wskazuje na częstsze występowanie zaostrzeń w grupie pacjentów, którzy nie przeszli rehabilitacji. Liczba zaostrzeń w tej grupie była o 46,8% wyższa niż w grupie pacjentów, którzy przeszli rehabilitację oddechową. Z perspektywy świadczeniodawcy całkowite koszty poniesione na leczenie zaostrzeń były wyższe o 136,4% w grupie pacjentów, którzy nie byli rehabilitowani. Płatnik poniósł koszty o 147,6% wyższe. Warto zwrócić uwagę na istotny fakt niedoszacowania procedur związanych z leczeniem zaostrzeń POChP. Całkowity koszt leczenia zaostrzeń w obu grupach wyniósł 222 673,56 PLN, przy czym Narodowy Fundusz Zdrowia rozliczył świadczenia w kwocie 123 529,15 PLN, co stanowi zaledwie 55% całości kosztów poniesionych przez świadczeniodawcę. Różnicę tę również wyraźnie uwydatnia koszt jednostkowy leczenia zaostrzenia, który wyniósł w obu grupach średnio 5122,97 PLN, przy czym płatnik opłacał świadczenia związane z leczeniem zaostrzeń w wysokości średnio 2587,97 PLN, co stanowi 50,5% całości poniesionych przez podmiot leczniczy kosztów. Na niedoszacowanie procedur medycznych w zaostrzeniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc w Polsce zwracali również uwagę Jahnz-Różyk i wsp. (koszt jednego zaostrzenia w warunkach szpitalnych wyniósł w badaniu z 2010 roku 4871,55 PLN). Autorzy zwrócili uwagę na brak procedur leczenia zaostrzeń w warunkach domowych lub na oddziałach nagłej pomocy lekarskiej. Takie rozwiązania z powodzeniem funkcjonują w krajach Europy Zachodniej [14]. Również w raporcie Komisji Chorób Układu Oddechowego Komitetu Patofizjologii Klinicznej Polskiej Akademii Nauk zwracano uwagę na wysoki koszt hospitalizacji w wyniku zaostrzenia, przekraczający 5000 PLN, co pokrywa się z wynikami niniejszego badania, w którym średni koszt hospitalizacji z powodu zaostrzenia POChP wyniósł 5122,97 PLN. Podobną sytuację związaną z niedoszacowaniem procedur medycznych można zauważyć w przypadku stacjonarnej rehabilitacji oddechowej, co wykazało niniejsze badanie. Średni koszt pobytu jednego pacjenta na Oddziale Rehabilitacji wyniósł 222,26 PLN, a został roz-

308 Aleksander Wesołowski, Danuta Kamzol-Kończak, Mirosława Maćkowiak, Iwona Wesołowska liczony przez płatnika w kwocie 104,40 PLN, co stanowi ok. 47% kosztu poniesionego przez świadczeniodawcę. W przeprowadzonym badaniu zauważono różnicę między średnim kosztem leczenia zaostrzenia w warunkach szpitalnych, który u pacjentów po przebytej rehabilitacji wyniósł 5350,99 PLN, a średnim kosztem (5030,10 PLN) leczenia zaostrzenia wśród pacjentów, którzy nie byli rehabilitowani. Wynik ten może być tłumaczony przez kwalifikację do rehabilitacji pacjentów o nieco większym stopniu ciężkości POChP, co odzwierciedliło się później w kosztach hospitalizacji z powodu zaostrzenia choroby. W tym miejscu należy zaznaczyć, że w badaniu uwzględniono pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim stopniem POChP na podstawie rozpoznania przez lekarza, które zostało zamieszczone w karcie informacyjnej pacjenta. Ujawnia się tu istotny problem braku jednoznacznej oceny stopnia ciężkości POChP i kwalifikacji zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi GOLD i skalą oceniającą stopień ciężkości POChP. U zaledwie jednego spośród 60 badanych pacjentów lekarz określił stopień zaawansowania choroby według skali GOLD. Kolejnym istotnym problemem jest kwalifikowanie pacjentów do rehabilitacji tylko i wyłącznie w warunkach szpitalnych na oddziałach rehabilitacji, co, jak wykazało powyższe badanie, generuje wysokie koszty, które w podsumowaniu z leczeniem czynią rehabilitację oddechową nieefektywną kosztowo. Należałoby się poważnie zastanowić nad rozwiązaniami powszechnie przyjętymi w krajach rozwiniętych Europy Zachodniej, gdzie rehabilitacja odbywa się najczęściej w warunkach ambulatoryjnych na oddziałach dziennych, co wiąże się ze znacznie niższymi kosztami. Ten rodzaj rehabilitacji dotyczyć powinien głównie pacjentów z POChP o stopniu lekkim lub umiarkowanym, a jedynie pacjenci klasyfikowani w czwartym stopniu skali GOLD podlegają przeważnie rehabilitacji na oddziałach w warunkach stacjonarnych. W Polsce należy zastanowić się nad rehabilitacją przeprowadzaną w warunkach ambulatoryjnych również u pacjentów z koncentratorami tlenu, którzy zostali zakwalifikowani do DLT (domowego leczenia tlenem). Odpowiednie procedury mogą doprowadzić zarówno do znacznych oszczędności w skali makroekonomicznej w systemie ochrony zdrowia, jak i do wymiernych efektów zdrowotnych i poprawy stanu zdrowia i jakości życia pacjentów. W przypadku rehabilitacji przeprowadzanej w ten sposób dodatkowe koszty niemedyczne lub pośrednie związane są głównie z transportem, co stanowi niewielką część kosztów całkowitych. Za ważną część wyników badania należy traktować różnicę w leczeniu zaostrzeń w warunkach ambulatoryjnych u pacjentów po przebytej rehabilitacji w stosunku do grupy chorych, którzy nie byli rehabilitowani. 47,8% zaostrzeń u pacjentów, którzy odbyli rehabilitację, było leczonych ambulatoryjnie, przy zaledwie 8,8% zaostrzeń wśród pacjentów, którzy nie zostali zakwalifikowani do rehabilitacji, co oznacza, że 91,2% chorych z tej grupy było hospitalizowanych w przypadku, gdy wystąpiło u nich zaostrzenie. Wraz z hospitalizacją generowane były znacznie wyższe koszty. Powyższe dane potwierdzają skuteczność i opłacalność przeprowadzonej rehabilitacji pulmonologicznej. Badanie wykazało również, że spośród 30 pacjentów, którzy przebywali na Oddziale Rehabilitacji, średnia długość pobytu jednego pacjenta wyniosła 20,56 dni, co świadczy o stosowaniu się do wytycznych, które zakładają trzytygodniowy (21 dni) okres rehabilitacji oddechowej. Oprócz konieczności prowadzenia rehabilitacji części pacjentów w warunkach ambulatoryjnych na oddziałach dziennych, istotne jest również zwiększenie liczby leczonych zaostrzeń w warunkach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Doświadczenia krajów Europy Zachodniej pokazują, że rozwiązania takie ograniczają w znacznym stopniu koszty, przy jednoczesnym zachowaniu odpowiednich wyników zdrowotnych, a nawet poprawie jakości życia pacjentów. Powyższa analiza wykazała, że rehabilitacja oddechowa przynosi wymierne efekty w postaci zmniejszenia liczby zaostrzeń oraz powoduje obniżenie kosztów ekonomicznych ponoszonych na ich leczenie. Do podobnych konkluzji doszli Griffiths i wsp. (2001) oraz Golmohammadi K. i wsp. (2005), analizując koszty i efekty rehabilitacji pulmonologicznej w Wielkiej Brytanii i Kanadzie [15, 16]. W badaniu brytyjskim zastosowano m.in. analizę użyteczności kosztów (cost-utility analysis). Również badanie przeprowadzone w Australii przez Cecins N. i wsp. (2008) wykazało zmniejszenie hospitalizacji z powodu zaostrzeń i obniżenie kosztów po przebyciu rehabilitacji oddechowej ze szczególnym uwzględnieniem roli rehabilitacji przeprowadzanej w warunkach ambulatoryjnych, która powoduje znaczną redukcję kosztów. Przeanalizowano koszty leczenia pacjentów objętych badaniem w ciągu jednego roku przed i po przebyciu rehabilitacji. Uzyskano wyniki na poziomie odpowiednio: 642 408 A$ i 245 376 A$ [17]. Zagadnienia kosztów są obecnie problemem systemu opieki zdrowotnej. Konieczne jest więc ciągłe badanie wzrostu efektywności wykorzystania ograniczonych zasobów [13]. Analiza efektywności kosztów jest najczęściej wykorzystywana w farmakoekonomice. Uwzględnia zarówno koszty, jak i konsekwencje kliniczne analizowanego postępowania medycznego. Ekonomiczne efekty programów zdrowotnych lub technologii medycznych odzwierciedlają oszczędności wynikające ze zmniejszenia kosztów choroby lub/i działania czynników niepożądanych. Pomiaru dokonuje się w sposób pośredni poprzez porównanie z wynikami dodatkowej alternatywy określanej jako zaniechanie działania. Metoda ta powinna być stosowana jako instrument alokacji zasobów pomiędzy różne sektory ochrony zdrowia, w których wyniki mogą być zmierzone w podobnych jednostkach. Planiści stosujący tę metodę powinni dążyć do określenia m.in. maksymalizacji lat życia określonych przez wyspecyfikowanie budżetu [18]. Opisane działania są szczególnie ważne z perspektywy kosztów ponoszonych w wyniku przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, która staje się jedną z głównych chorób cywilizacyjnych XXI wieku, a częstość zapadania na nią wciąż postępuje. Efektywne i racjonalne wykorzystanie środków jest nie

Efektywność kosztowa rehabilitacji oddechowej w leczeniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc... 309 tylko ważne dla płatnika i świadczeniodawców, ale przede wszystkim dla społeczeństwa, które ponosi wysokie koszty pośrednie tej choroby. Wnioski 1. Zastosowanie rehabilitacji oddechowej u pacjentów z POChP skutkuje zmniejszeniem liczby zaostrzeń i ograniczeniem kosztów ekonomicznych choroby. 2. Należy zwrócić uwagę na niedoszacowanie procedur związanych z leczeniem zaostrzeń choroby i rehabilitacji oddechowej przez płatnika. 3. Należy zwrócić uwagę na koszty generowane przez zaostrzenia POChP, szczególnie te leczone w warunkach szpitalnych, oraz istotną różnicę w kosztach ekonomicznych leczenia zaostrzeń w warunkach ambulatoryjnych. 4. Rehabilitacja oddechowa prowadzona w warunkach ambulatoryjnych u części pacjentów może ograniczyć wysokie koszty, które są obecnie ponoszone w wyniku hospitalizacji na oddziałach rehabilitacji. Podziękowania Autorzy dziękują Pani mgr Marioli Brodowskiej, Dyrektorowi Naczelnemu Kujawsko-Pomorskiego Centrum Pulmonologii w Bydgoszczy, oraz Pani dr n. med. Małgorzacie Czajkowskiej-Malinowskiej, kierownikowi Centrum POChP i Niewydolności Oddychania i ordynatorowi Oddziału Chorób Płuc i Niewydolności Oddychania w tejże jednostce, a także członkowi Komisji Krajowej Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, za umożliwienie przeprowadzenia badania. Konfl ikt interesów Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Komisja Chorób Układu Oddechowego Komitetu Patofizjologii Klinicznej Polskiej Akademii Nauk. POChP. Choroba cywilizacyjna XXI wieku. Kontrowersje i pytania. Polska Akademia Nauk. 2008;1:16. 2. Górecka D., Puścińska E. Profilaktyka przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Pneumonol Alergol Pol. 2011;79(3): 239 245. 3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Updated 2013): 1 3. English. 4. Jahnz-Różyk K., Targowski T., From S. Porównanie kosztów leczenia umiarkowanych i ciężkich zaostrzeń przewlekłej obturacyjnej choroby płuc w warunkach ambulatoryjnych i szpitalnych. Pneumonol Alergol Pol. 2008;76: 426 431. 5. Kozielski J. Czy chory na POChP odnosi korzyści z rehabilitacji skojarzonej z leczeniem farmakologicznym? Pneumonol Alergol Pol. 2012;80(4):463 466. 6. Puhan M., Scharplatz M., Troosters T., Walters E.H., Steurer J. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011;5(10):CD0053005. English. 7. Drozdowski J. Wpływ rehabilitacji na jakość życia u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc. Pneumonol Alergol Pol. 2007;75:147 152. 8. Śliwiński P. Rehabilitacja oddechowa najskuteczniejsza metoda leczenia chorych na POChP. Terapia. 2010;9: 55 60. 9. ZuWallack R. Physical activity in patients with COPD: the role of pulmonary rehabilitation. Pneumonol Alergol Pol. 2009;77:72 76. English. 10. Ciobanu L., Pesut D., Miloskovic V., Petrovic D. Current opinion on the importance of pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chinese Medical Journal. 2007;120(17):1539 1543. English. 11. Nowakowska E. Metodologia badań farmakoekonomicznych. W: Farmakoekonomika. Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Poznań, 2010; 22. 12. Orlewska E., Nowakowska E. Rodzaje analiz farmakoekonomicznych i ich praktyczne wykorzystanie w ochronie zdrowia. W: Farmakoekonomika dla studentów i absolwentów akademii medycznych. Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Poznań, 2004; 27. 13. Suchecka J. Analiza kosztów efektywności (CEA). W: Ekonomia zdrowia i opieki zdrowotnej. Wolters Kluwer, 2010; 221 223. 14. Jahnz-Różyk et al. Koszty przewlekłej obturacyjnej choroby płuc u pacjentów leczonych w ramach specjalistycznej opieki ambulatoryjnej w Polsce. Pneumonol Alergol Pol. 2011;79(5):337 342. 15. Griffiths T.L., Philips C.J., Davies S., Burr M.L., Campbell I.A. Cost effectiveness of an outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation programme. Thorax. 2001; 56:779 784. English. 16. Golmohammadi K., Jacobs P., Sin D.D. Economic evaluation of a community-based pulmonary rehabilitation program for chronic obstructive pulmonary disease. Lung. 2004;182(3):187 196. English. 17. Cecins N., Geelhoed E., Jenkins Sue C. Reduction in hospitalization following rehabilitation in patients with COPD. Aust Health Rev. 2008:32(3):415 422. English. 18. Jewczak M. Metody ewaluacyjne stosowane w ekonomice zdrowia. W: Suchecka J. Finansowanie ochrony zdrowia. Wolters Kluwer, 2011:299. Adres do korespondencji: Aleksander Wesołowski Studenckie Towarzystwo Naukowe Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu Studenckie Koło Naukowe Ekonomia w Medycynie Sekcja Farmakoekonomiki i Oceny Technologii Medycznych przy Zakładzie Ekonomiki Zdrowia Katedra Zdrowia Publicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu ul. Sandomierska 16, 85-830 Bydgoszcz e-mail: olekwes@wp.pl