B/ZA Grudziądz, dnia...... (pieczęć firmowa Wnioskodawcy) Prezydent Grudziądza za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Grudziądzu ul. Parkowa 22 WNIOSEK o zatrudnienie osoby bezrobotnej do 30 roku życia w ramach bonu zatrudnieniowego Na zasadach art. 66m ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 149), wyrażam gotowość do: zatrudnienia bezrobotnego przez okres 18 miesięcy* (imię i nazwisko bezrobotnego, PESEL) na podstawie umowy o pracę. *Starosta zawiera umowę z Pracodawcą, jeżeli spełnia on wymagania dotyczące możliwości otrzymania pomocy de minimis. I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: 1. Nazwa.. 2. Siedziba. tel/fax/e-mail. 3. Miejsce prowadzenia działalności. 4. Forma organizacyjno-prawna 5. Osoby upoważnione do reprezentacji:..... ( podać imię i nazwisko oraz zajmowane stanowisko ) 6. Rodzaj prowadzonej działalności. 7. Data rozpoczęcia działalności 8. Numer NIP......... 9. Numer REGON.... 10. Numer PKD.... 11. Nazwa banku i nr konta bankowego:.... 12. Stopa procentowa ubezpieczenia wypadkowego.. 13. Forma opodatkowania podatkiem dochodowym: - karta podatkowa - księga przychodów i rozchodów - pełna księgowość - ryczałt od przychodów ewidencjonowanych
II. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA: 1. Nazwa stanowiska........ 2. Proponowane warunki pracy (zmianowość, godziny pracy) 3. Miejsce wykonywania pracy (adres):... 4. Okres zatrudnienia (od-do):.. 5. Proponowane wynagrodzenie brutto:.. III. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY 1. Spełniam warunki do otrzymania pomocy de minimis, 2. W stosunku do mnie nie toczy się postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację, 3. W okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych oraz nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie, 4. Nie zalegam w odprowadzaniu składek na ubezpieczenia społeczne oraz niw zalegam w regulowaniu należności podatkowych. Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 1 i 2 k.k., oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z wykonywaniem zadań Powiatowego Urzędu Pracy w Grudziądzu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Uwaga! Pracodawca do wniosku winien załączyć następujące dokumenty:... (podpis Wnioskodawcy lub osób upoważnionych do reprezentacji) 1) kopię aktualnego dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia jednostki, wystawionego nie później niż 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, 2) deklarację ZUS DRA za ostatni miesiąc, 3) oświadczenie współmałżonka osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą o zgodzie na zawarcie umowy o organizację stażu w ramach bonu stażowego oraz zaciągnięcie przez niego zobowiązań z niej wynikających, 4) zaświadczenia lub oświadczenie o pomocy de minimis obejmujące: wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie przedsiębiorca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie; wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis w rolnictwie, jakie przedsiębiorca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis w rolnictwie otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie; wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis w rybołówstwie, jakie przedsiębiorca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis w rybołówstwie otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie, 5) formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis, 6) formularz informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie. (UWAGA! W przypadku, gdy podmiot nie wnioskuje o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, nie wypełnia tego formularza). Wniosek winien być podpisany przez umocowanego przedstawiciela lub przedstawicieli Wnioskodawcy, upoważnionego do podejmowania zobowiązań w jego imieniu, zgodnie z wpisem o reprezentacji w stosownym dokumencie, uprawniającym do występowania w obrocie prawnym lub udzielonym pełnomocnictwem. Pełnomocnictwo winno by dołączone do wniosku, o ile nie wynika z innych dokumentów załączonych przez Wnioskodawcę. Wymienione wyżej załączniki są niezbędne do rozpatrzenia wniosku. Wnioski bez kompletu załączników nie będą rozpatrywane. Termin rozpatrzenia wniosku liczony będzie od dnia dostarczenia kompletu załączników. Kserokopie przedkładanych dokumentów winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez Wnioskodawcę.... (podpis Pracodawcy lub osób upoważnionych do reprezentacji)
UWAGA: Oświadczenia dotyczą wyłącznie osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą! (Imię i nazwisko współmałżonka Wnioskodawcy). (Adres).... (Seria i nr dowodu osobistego) Załącznik do wniosku o zatrudnienie osoby bezrobotnej do 30 roku życia w ramach bonu zatrudnieniowego Oświadczenie współmałżonka Wnioskodawcy W związku z wnioskiem o zawarcie umowy o zatrudnienie osoby bezrobotnej w ramach bonu zatrudnieniowego dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia, złożonym przez mojego współmałżonka, z którym łączy mnie ustawowa wspólność majątkowa, oświadczam, że wyrażam zgodę na zawarcie umowy o zatrudnienie osoby bezrobotnej do 30 roku życia w ramach bonu zatrudnieniowego oraz zaciągnięcie przez niego zobowiązań z niej wynikających... (Data i własnoręczny podpis) Oświadczenie Wnioskodawcy majątkowej. * Oświadczam, że nie pozostaję w związku małżeńskim/małżeńskiej ustawowej wspólności *niepotrzebne skreślić.. (Data i własnoręczny podpis)
OŚWIADCZENIE O EWENTUALNYCH POWIĄZANIACH WNIOSKODAWCY Z INNYMI PRZEDSIĘBIORSTWAMI...... (nazwa, siedziba i adres wnioskodawcy) Czy pomiędzy wnioskodawcą, a innymi przedsiębiorstwami istnieją powiązania polegające na tym, że:* 1) jedno przedsiębiorstwo posiada w drugim przedsiębiorstwie tak nie większość praw głosu akcjonariuszy lub udziałowców? 2) jedno przedsiębiorstwo ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innego przedsiębiorstwa? tak nie 3) jedno przedsiębiorstwo ma prawo wywierać dominujący wpływ na inne przedsiębiorstwo zgodnie z umową zawartą z tym przedsiębiorstwem lub postanowieniami w jego akcie założycielskim lub umowie spółki? tak nie 4) jedno przedsiębiorstwo, które jest akcjonariuszem lub udziałowcem innego przedsiębiorstwa, samodzielnie kontroluje, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami lub udziałowcami tego przedsiębiorstwa, większość praw głosu akcjonariuszy lub udziałowców te go przedsiębiorstwa? tak nie 5) przedsiębiorstwo pozostaje w jakimkolwiek ze stosunków opisanych powyżej poprzez jedno inne przedsiębiorstwo lub kilka innych przedsiębiorstw? tak nie W przypadku zaznaczenia przynajmniej jednej odpowiedzi twierdzącej, należy dołączyć zaświadczenia lub oświadczenia, o których mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) oraz numery NIP wszystkich powiązanych z wnioskodawcą przedsiębiorstw....... (Data) (Podpis i pieczęć Wnioskodawcy) * podkreślić właściwe
OŚWIADCZENIE O EWENTUALNYM ŁĄCZENIU, PRZEJĘCIU LUB POWSTANIU WNIOSKODAWCY W WYNIKU PODZIAŁU...... (nazwa, siedziba i adres wnioskodawcy) Czy wnioskodawca w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz w okresie dwóch poprzedzających lat podatkowych:* 1) powstał wskutek połączenia się co najmniej dwóch przedsiębiorstw? tak nie 2) przejął inne przedsiębiorstwo? tak nie 3) powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorstwa na co najmniej dwa przedsiębiorstwa? tak nie W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 1 i 2, należy dołączyć zaświadczenia lub oświadczenia, o których mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej oraz numery NIP wszystkich połączonych lub przejętych przedsiębiorstw. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 3, należy dołączyć zaświadczenia, o których mowa w art. 37, ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r., o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, dotyczące pomocy de minimis udzielonej przedsiębiorstwu przed podziałem w odniesieniu do przejmowanej przez wnioskodawcę działalności. Jeśli taki podział jest niemożliwy należy dołączyć wszystkie zaświadczenia udzielone przedsiębiorstwu przed podziałem. Jednocześnie w obu przypadkach należy podać numer NIP przedsiębiorstwa przed podziałem....... (Data) (Podpis i pieczęć Wnioskodawcy) * podkreślić właściwe
Zasady przyznania bonu zatrudnieniowego 1. 1.Bon zatrudnieniowy, stanowi gwarancję zrefundowania pracodawcy, który zatrudni bezrobotnego do 30. roku życia na okres 18 miesięcy, części kosztów wynagrodzenia wraz ze składkami na ubezpieczenia społeczne. 2. O przyznanie bonu zatrudnieniowego wnioskuje bezrobotny zarejestrowany w powiatowym urzędzie pracy, który nie ukończył 30 roku życia. Ponadto możliwość przyznania tego bonu powinna wynikać z indywidualnego planu działania. 3. Bezrobotny, który otrzymał bon zatrudnieniowy, w terminie określonym przez starostę, podejmuje próbę znalezienia pracodawcy, który zatrudni bezrobotnego na okres 18 miesięcy na zasadach określonych dla tego bonu. 4. Termin ważności bonu, tj. termin w którym bezrobotny, który otrzymał bon zatrudnieniowy musi znaleźć pracodawcę, który zatrudni go na zasadach określonych dla bonu, określa starosta adekwatnie do sytuacji na lokalnym rynku pracy. 5. Powiatowy Urząd Pracy nawiązuje kontakt z tym pracodawcą w celu zawarcia umowy. Po podpisaniu umowy, o której mowa w art. 66m ust. 6 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, bezrobotny podejmuje zatrudnienie u pracodawcy w ustalonym terminie. 6. Refundacja dokonywana będzie przez okres pierwszych 12 miesięcy w wysokości zasiłku, o którym mowa w art. 72 ust. 1 pkt 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. Refundacja ta stanowi pomoc de minimis. 7. Pracodawca jest zobowiązany do zatrudnienia bezrobotnego przez okres 18 miesięcy. Pierwsze 12 miesięcy zatrudnienia podlega refundacji, natomiast okres kolejnych 6 miesięcy zatrudnienia nie podlega refundacji. 8. W przypadku rozwiązania umowy o pracę z przyczyn innych niż określone w art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy w okresie pierwszych 12 miesięcy, które podlegają refundacji pracodawca zwraca całą kwotę otrzymanej refundacji wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji. 9. W przypadku rozwiązania umowy o pracę, z przyczyn innych niż określone w art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy, w okresie 6 miesięcy po zakończeniu okresu refundacji pracodawca zwraca kwotę ustaloną proporcjonalnie do okresu nieutrzymania zatrudnienia wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji. 10. Jeżeli umowa o pracę zostanie rozwiązana przez skierowanego bezrobotnego lub umowa o pracę zostanie rozwiązana z nim na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy lub wygaśnięcia umowy o pracę skierowanego bezrobotnego po 18 miesiącach, pracodawca nie zwraca refundacji otrzymanej za okres zatrudnienia skierowanego bezrobotnego.