Wniosek o refundację środków na wyposażenie lub doposażenie stanowiska pracy dla bezrobotnego skierowanego przez Powiatowy Urząd Pracy.

Transkrypt

1 ... (pieczątka podmiotu) Data wpływu wniosku do PUP... DYREKTOR Powiatowego Urzędu Pracy w Ostrowie Wielkopolskim Wniosek o refundację środków na wyposażenie lub doposażenie stanowiska pracy dla bezrobotnego skierowanego przez Powiatowy Urząd Pracy. Podstawa prawna: - Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (DZ.U. z 2015r. poz. 149 tekst jednolity ze zm. ) - Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (t.j. Dz.U. z 2015r., poz ze zm.) - Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii europejskiej do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 352 z r.) I. Dane dotyczące podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą, niepublicznego przedszkola lub niepublicznej szkoły, o których mowa w ustawie z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty Dz.U. z 2004r. Nr 256, poz.2572, z późn. zm) 1. Pełna nazwa podmiotu (oraz imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej) 2. Adres siedziby.. 3. Adres do korespondencji Miejsce/Adres tworzonego nowego miejsca pracy.. 5. PESEL.Telefon podmiotu. 6. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej. 7. REGON NIP.. PKD (gł) Rodzaj działalności na którą ubiegam się o pomoc (podać rodzaj oraz symbol podklasy zgodny z PKD) 9. Forma prawna prowadzonej działalności Rachunek bankowy Pracodawcy.. (nazwa banku i numer rachunku bankowego) 1

2 11. Stan zatrudnienia w przeliczeniu na pełen wymiar czasu pracy w okresie 6 m-cy przed złożeniem wniosku: Miesiąc/rok Liczba prac. um. o pracę 12. Stan zatrudnienia w przeliczeniu na pełen wymiar czasu pracy na dzień złożenia wniosku Zwolnienia pracowników w ostatnich 6 m-cach poprzedzających datę złożenia wniosku dotyczyły: przyczyna zwolnienia daty ilość osób... przyczyna zwolnienia daty ilość osób. przyczyna zwolnienia daty ilość osób Forma 14. W okresie ostatnich 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających datę złożenia wniosku : 1) został / nie został * zmniejszony wymiar czasu pracy zatrudnionych pracowników. 2) został/nie został* rozwiązany stosunek pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanym przez pracodawcę bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników. 15. Firma jest / nie jest w stanie likwidacji lub upadłości. 16. Czy firma korzystała z środków Funduszu Pracy ( w okresie ostatnich 2 lat), jeżeli tak, to proszę podać: prace interwencyjne Staż/bon stażowy wyposażenie stanowiska pracy Dotacja na rozpoczęcie działalności gospodarczej Bon zatrudnieniowy Dofinansowanie wynagrodzenia >50 r.życia Świadczenie aktywizacyjne Refundacja skł. społ. do 30 r.ż. Krajowy Fundusz Szkoleniowy Refundacja wynagrodzenia i skł. społ. do 30 roku życia Inne, jakie; Nr i data zawarcia umowy liczba miejsc pracy liczba osób zatrudnionych po wygaśnięciu umowy przyczyny zwolnień niepotrzebne skreślić 2

3 II. DANE DOTYCZĄCE DOFINANSOWANIA TWORZONEGO STANOWISKA PRACY Łączna kwota wnioskowanej refundacji brutto 1. (słownie:.) w tym: na 1 stanowisko: na 2 stanowisko... na 3 stanowisko... III. KALKULACJA WYDATKÓW OGÓŁEM DLA POSZCZEGÓLNYCH STANOWISK PRACY I ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA Lp. Wyszczególnienie stanowiska i sprzętu dla tworzonego st. pracy Środki własne [zł] Środki Funduszu Pracy [zł] Inne * [zł] Razem kwota [zł] 1. Nazwa stanowiska. 2. Nazwa stanowiska 3. Nazwa stanowiska. RAZEM * ) podać jakie... 1 Kwota refundacji ustalana jest zgodnie z art. 46 ust.1 pkt 1 Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy tekst jednolity z dnia 20 kwietnia 2004r. (Dz.U. z 2015 poz. 149 tekst jednolity ze zmianami) 3

4 IV. PRZEZNACZENIE DOFINANSOWANIA: Lp. Liczba miejsc pracy Praca w delegacji TAK/NIE Nazwa tworzonego stanowiska zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności (nr)* Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego Kwalifikacje oraz inne niezbędne wymagania do wykonywania pracy, jakie powinni spełnić skierowani bezrobotni Proponowane wynagrodzenie brutto (zł) Zmianowość i godz.pracy *Klasyfikacja zawodów dostępna na stronie internetowej : 4

5 V. SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA WYDATKOW DOTYCZĄCYCH WYPOSAŻENIA LUB DOPO- SAŻENIA STANOWISKA PRACY, W SZCZEGÓLNOŚĆ NA ZAKUP ŚRODKÓW TRWAŁYCH, URZĄDZEŃ, MASZYN, W TYM ŚRODKÓW NIEZBĘDNYCH DO ZAPEWNIENIA ZGODNOŚCI STANOWISKA PRACY Z PRZEPISAMI BEZPIECZEŃSTWA I HIGIENY PRACY ORAZ WYMAGANIAMI ERGONOMII ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY. Lp. Specyfikacja zakupów dla wnioskowanych stanowisk Określenie pochodzenia sprzętu nowy/używany Przewidywany termin zakupów Kwota brutto [zł] Stanowisko: 2 Stanowisko: 3 Stanowisko: RAZEM Wyszczególnione zakupy nie mogą zawierać wydatków, na których finansowanie podmiot otrzymał wcześniej środki publiczne. zakup rzeczy używanej nie może być niższy niż 5.000,00zł 5

6 Uzasadnienie zakupów związanych z wyposażeniem lub doposażeniem stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, finansowanych ze środków Funduszu Pracy: STANOWISKO. Lp. Sprzęt Uzasadnienie zakupu(do czego będzie służył dany sprzęt osobie zatrudnionej na wyposażonym stanowisku pracy) UWAGA: W/w tabelę należy wypełnić do każdego stanowiska osobno w przypadku wnioskowania o dofinansowanie więcej niż jednego miejsca pracy. Ważne: Przy rozliczaniu kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk/a pracy dopuszcza się maksymalnie 20%- ową różnicę między kwotą poszczególnych zakupów wpisaną w specyfikacji, a faktycznie poniesioną, przy czym łączna suma zakupów winna odpowiadać co najmniej kwocie przyznanej refundacji. Rozliczenie poniesionych i udokumentowanych przez podmiot, przedszkole lub szkołę kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dokonuje się w kwocie brutto (z uwzględnieniem podatku od towarów i usług). W przypadku odzyskania, zgodnie z ustawą z dnia r. o podatku od towarów i usług (Dz.U. z 2011r. Nr 177, poz. 1054), podatku VAT od zakupionych towarów i usług w ramach przyznanej refundacji, wnioskodawca będzie zobowiązany do zwrotu jego równowartości. 6

7 VI. OSOBA REPREZENTUJĄCA WNIOSKODAWCĘ (do kontaktu z PUP) Imię i nazwisko Stanowisko. Nr.telefonu .. VII. PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU REFUNDACJI. 1. Poręczenie * 2. Weksel z poręczeniem wekslowym (aval)* 3. Gwarancja bankowa * 4. Zastaw na prawach lub rzeczach * 5. Blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym * 6. Akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika* właściwe podkreślić Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu Karnego oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą Data... (podpis i pieczątka wnioskodawcy) ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU : 1. Oświadczenie podmiotu (zał. Nr 1); 2. Oświadczenie o korzystaniu lub nieskorzystaniu z pomocy de minimis (zał. Nr 2) 3. Kserokopia* umowy spółki. 4. Aktualny wpis CEIDG ze wszystkimi zmianami dotyczącymi miejsc prowadzenia działalności. 5. Kserokopia* koncesji, licencji lub zezwolenia, jeżeli profil prowadzonej działalności tego wymaga. 6. Formularz informacji przedstawiany przy ubieganiu się o pomoc de minimis. formularz dostępny na stronie inter Inne dokumenty (wyszczególnić): UWAGA! Wnioski niekompletne i nieprawidłowo sporządzone nie będą rozpatrywane. * kserokopie wszystkich dokumentów wymagają potwierdzenia za zgodność z oryginałem przez osobę uprawnioną do reprezentacji, zgodnie z dokumentem rejestrowym. 7

8 Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE PODMIOTU OŚWIADCZAM, że: * niepotrzebne skreślić 1. W dniu złożenia wniosku: 1) Zalegam/nie zalegam* z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Funduszu Pracy oraz Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych; 2) Zalegam/nie zalegam* z opłacaniem w terminie innych danin publicznych; 3) Posiadam/nie posiadam* nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 2. Przed dniem złożenia wniosku 1) przez okres co najmniej 6 miesięcy powadzę działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, z tym że do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej, a w przypadku niepublicznego przedszkola i szkoły - prowadzę działalności na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 2) w okresie ostatnich 2 lat byłem/nie byłem karany* za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny ( Dz.U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz.U. z 2012r., poz. 768, z późn.zm.); 3. Zmniejszyłem/Nie zmniejszyłem* wymiaru czasu pracy zatrudnionych pracowników i rozwiązałem/nie rozwiązałem* stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanym przez mnie bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie ostatnich 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 4. Nie zmniejszę czasu pracy pracowników i nie rozwiążę stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanym przeze mnie bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji. 5. Wnioskowana kwota refundacji, łącznie z inna pomocą ze środków publicznych, niezależnie od jej formy i źródła pochodzenia, w tym ze środków z budżetu Unii Europejskiej, udzieloną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych, nie spowoduje przekroczenia dopuszczalnej intensywności pomocy określonej dla danego przeznaczenia pomocy: 6. Prowadzę/Nie prowadzę* działalności gospodarczej: 1) w sektorach rybołówstwa i akwakultury, objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu; 3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu w następujących przypadkach: a) kiedy wysokość pomocy ustalana jest na podstawie ceny lub ilości takich produktów zakupionych od producentów surowców lub wprowadzonych na rynek przez podmioty objęte pomocą; b) kiedy przyznanie pomocy zależy od faktu jej przekazania w części lub całości producentom surowców; 4) związanej z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich, tzn. bezpośrednio związanej z ilością wywożonych produktów, tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucji lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności wywozowej; 7. Otrzymałem/Nie otrzymałem* pomocy uwarunkowanej pierwszeństwem korzystania z towarów krajowych w stosunku do towarów sprowadzanych z zagranicy; 8

9 8. Zapoznałem się z definicją jednego przedsiębiorstwa ** zawartego w art. 2 ust. 2 Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minima (D.Urz. UE L 352 z r.) 9. znana jest mi treść i spełniam warunki określone w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjo nowaniu unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 352 z ) 10. zobowiązuję się do niezwłocznego złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Ostrowie Wielkopolskim otrzymam inną pomoc publiczną lub pomoc de minimis. 11. zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Urzędu Pracy jeżeli w okresie od dnia zło -żenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Ostrowie Wielko -polskim zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku. 12. Zapoznałem(am) się z procedurą Powiatowego Urzędu Pracy w Ostrowie Wlkp. dotyczącą refundacji kosztów doposażenia/wyposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego (procedura dostępna Refundacja kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy jest udzielana zgodnie z warunkami pomocy de minimis Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu Karnego oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą Data.... (podpis wnioskodawcy) ** Definicja jednego przedsiębiorstwa: Do celów Rozporządzenia komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 352 z ) i rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz.Urz. UE L 352 z ) jedno przedsiębiorstwo obejmuje wszystkie jednostki gospodarcze, które są ze sobą powiązane co najmniej jednym z następujących stosunków: a) jedna jednostka gospodarcza posiada w drugiej jednostce gospodarczej większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków; b) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innej jednostki gospodarczej; c) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wywierać dominujący wpływ na inną jednostkę gospodarczą zgodnie z umową zawartą tą jednostką lub postanowieniami w jej akcie założycielskim lub umowie spółki; d) jedna jednostka gospodarcza, która jest akcjonariuszem lub wspólnikiem w innej jednostce gospodarczej lub jej członkiem, samodzielnie kontroluje, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tej jednostki, większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków tej jednostki. Jednostki gospodarcze pozostające w jakimkolwiek ze stosunków, o których mowa w akapicie pierwszym lit. a d, za pośrednictwem jednej innej jednostki gospodarczej lub kilku innych jednostek gospodarczych również są uznawane za jedno przedsiębiorstwo. 9

10 Załącznik Nr 2 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE POMOCY DE MINIMIS OTRZYMANEJ W ROKU, W KTÓRYM UBIEGA SIĘ O POMOC ORAZ W CIĄGU DWÓCH POPRZEDZAJĄCYCH GO LAT BUDŻETOWYCH Oświadczam, do dnia...* otrzymałem/ nie otrzymałem następującą pomoc de minimis : Dzień Wartość pomocy Nr programu Organ udzielający Podstawa pomocowego, Lp. udzielenia pomocy prawna decyzji lub pomocy nominalna EURO umowy Suma: *dzień poprzedzający datę złożenia wniosku Zgodnie z art. 44 ust.1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity z 2007r. Dz. U. Nr 59 poz. 404 z późn. zm) za niewykonanie lub nienależyte wykonanie obowiązków, o których mowa w art. 21 ust. 2 i art.39 oraz za utrudnianie przeprowadzenia kontroli u Beneficjenta pomocy, Prezes Urzędu Konkurencji i Konsumentów może w drodze decyzji nałożyć na Beneficjenta karę pieniężna do wysokości równowartości EURO. Pouczenie: Art Kodeksu Karnego: Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech. Data... Podpis... 10