Imię i nazwisko Miejscowość, data Kod pocztowy, miejscowość Ulica, nr domu/mieszkania PESEL Kierownik Studiów podyplomowych dla nauczycieli fizyki w zakresie doskonalenia działalności pozalekcyjnej dr Piotr Skurski PODANIE Proszę o przyjęcie mnie na Studia podyplomowe dla nauczycieli fizyki w zakresie doskonalenia działalności pozalekcyjnej (druga edycja), organizowane na Wydziale Fizyki i Informatyki Stosowanej Uniwersytetu Łódzkiego w roku akademickim 2010/2011. W załączeniu: Czytelny podpis 1. Deklaracja uczestnictwa w projekcie 2. Kwestionariusz osobowy 3. Oświadczenie/zobowiązanie o prowadzeniu koła fizycznego 4. Oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych 5. Zaświadczenie o zatrudnieniu jako nauczyciel fizyki 6. Odpis dyplomu ukończenia studiów 7. Zdjęcia 2 sztuki podpisane
ZAŁĄCZNIK NR 1 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Deklaruję uczestniczenie w projekcie Studia podyplomowe dla nauczycieli fizyki w zakresie doskonalenia działalności pozalekcyjnej. Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z prawami i obowiązkami zawartymi w Regulaminie Projektu i zobowiązuję się do ich przestrzegania. Wyrażam również zgodę na udział w ewaluacji Projektu oraz badaniu rezultatów w zakresie uzyskiwanych kompetencji, a także na ewentualne badania ankietowe, które mogą odbyć się do 6 miesięcy po zakończeniu udziału w Projekcie............................... miejscowość, data, czytelny podpis
ZAŁĄCZNIK NR 2 zdjęcie... pieczęć studiów podyplomowych KWESTIONARIUSZ OSOBOWY Nazwisko Imiona Imiona rodziców (prosimy o wypełnienie starannie drukowanym pismem) Kraj i data urodzenia KRAJ ROK MIESIĄC DZIEŃ Narodowość; Obywatelstwo Miejsce urodzenia; Płeć PESEL Adres zameldowania - Kobieta Mężczyzna Kod pocztowy Województwo Powiat Obszar: miejski ; wiejski Telefony (przynajmniej jeden) Adres e-mail ( ) Gmina Miejscowość Poczta Ulica Nr domu Nr mieszkania Stacjonarny Komórkowy @ Adres do korespondencji (jeśli inny niż powyższy) STRONA 1
Numer dowodu osobistego NIP Uczelnie / kierunki /typ studiów (lic., inż. mgr dr)/ daty ukończenia Wykształcenie Ukończone studia podyplomowe, kursy, szkolenia Aktualne miejsce zatrudnienia (szkoła, adres, województwo) Nauczane przedmioty Telefon służbowy, fax FIZYKA, inne:........................................................................ Opiekuję się dziećmi do lat siedmiu lub osobą zależną TAK NIE STRONA 2 Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, na potrzeby organizacji projektu Studia podyplomowe dla nauczycieli fizyki w zakresie doskonalenia działalności pozalekcyjnej, a także na przekazanie danych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002r Nr 101 poz. 926 ze zm.). W związku z powyższym mam świadomość celu zbierania danych, prawie do wglądu do swoich danych oraz możliwości ich poprawiania. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. Miejscowość, data Czytelny podpis Kandydata
ZAŁĄCZNIK NR 3......................... miejscowość, data OŚWIADCZENIE* Niniejszym oświadczam, iż prowadzę koło fizyczne oraz zobowiązuję się do kontynuowania prowadzenia koła i działań popularyzacyjnych przynajmniej przez okres uczestniczenia w zajęciach Studiów podyplomowych dla nauczycieli fizyki w zakresie doskonalenia działalności pozalekcyjnej... czytelny podpis ZOBOWIĄZANIE * Niniejszym zobowiązuję się do utworzenia koła fizycznego w terminie do 1 miesiąca po rozpoczęciu zajęć na studiach oraz prowadzenia koła i działań popularyzacyjnych przynajmniej przez okres uczestniczenia w zajęciach Studiów podyplomowych dla nauczycieli fizyki w zakresie doskonalenia działalności pozalekcyjnej... czytelny podpis * - podpisać właściwe
ZAŁĄCZNIK NR 4 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Studia podyplomowe dla nauczycieli fizyki w zakresie doskonalenia działalności pozalekcyjnej realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Studia podyplomowe dla nauczycieli fizyki w zakresie doskonalenia działalności pozalekcyjnej, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Studia podyplomowe dla nauczycieli fizyki w zakresie doskonalenia działalności pozalekcyjnej, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA. CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU
ZAŁĄCZNIK NR 5 pieczęć szkoły... miejscowość, data ZAŚWIADCZENIE Niniejszym zaświadcza się, iż Pani / Pan.................................................................. (imię nazwisko) córka / syn...................., urodzona(y)............. w................. (imiona rodziców) (data urodzenia) (miejsce urodzenia) legitymująca(y) się dowodem osobistym................. jest zatrudniona(y) w........................................................................ (nazwa i adres szkoły) na stanowisku nauczyciela fizyki............................... (ewentualnie inne nauczane przedmioty)................................... Pieczęć i podpis dyrektora szkoły