NAJWYśSZA IZBA KONTROLI DELEGATURA WE WROCŁAWIU ul. Marszałka Józefa Piłsudskiego 15/17 50-044 WROCŁAW tel. 343-11-36, 342-10-32 fax. 342-87-77 Wrocław, dnia 28 stycznia 2009 r. P/08/098 LWR-41031-2/2008 Pan Marian S T E M P N I A K p.o. Dyrektor Dolnośląskiego Centrum Onkologii we Wrocławiu WYSTĄPIENIE POKONTROLNE Na podstawie art. 2 ust. 2 ustawy z dnia 23 grudnia 1994 r. o NajwyŜszej Izbie Kontroli 1 zwanej dalej ustawą o NIK, NajwyŜsza Izba Kontroli Delegatura we Wrocławiu skontrolowała Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu, zwane dalej DCO lub Dolnośląskie Centrum, w zakresie realizacji wybranych zadań Narodowego programu zwalczania chorób nowotworowych w latach 2006-2008 (I półrocze). W związku z kontrolą, której wyniki przedstawione zostały w podpisanym w dniu 23 grudnia 2008 r. protokole kontroli, NajwyŜsza Izba Kontroli Delegatura we Wrocławiu, na podstawie art. 60 ustawy o NIK, przekazuje Panu Dyrektorowi niniejsze wystąpienie pokontrolne. NajwyŜsza Izba Kontroli pozytywnie ocenia wykonywanie przez Dolnośląskie Centrum świadczeń zdrowotnych obejmujących profilaktykę raka szyjki macicy, raka piersi i badań przesiewowych dla wczesnego wykrywania raka jelita grubego, działania Wojewódzkiego Ośrodka Koordynującego Programy Profilaktyczne (WOK) na terenie Wrocławia i województwa dolnośląskiego, realizację programu radioterapii oraz działań na rzecz poprawy systemu gromadzenia i rejestrowania danych o nowotworach pomimo stwierdzonych uchybień, które dotyczyły głównie organizacji obsługi finansowej i prowadzenia rozliczeń wydatków WOK. Przyjęta ocena badanej działalności znajduje uzasadnienie w ustaleniach i ocenach cząstkowych zaprezentowanych poniŝej.
- 2-1. Dolnośląskie Centrum na podstawie umów zawartych z Dolnośląskim Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia we Wrocławiu (DOW NFZ), prawidłowo realizowało świadczenia zdrowotne dotyczące programu profilaktyki raka szyjki macicy i raka piersi. ZłoŜone przez DCO oferty na udzielanie w latach 2006-2008 ww. świadczeń i dołączone do nich dokumenty spełniały warunki określone przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) 2, w tym dotyczące kwalifikacji i liczby personelu medycznego, wyposaŝenia w wysokospecjalistyczny sprzęt i aparaturę medyczną. W latach 2006 i 2007 DCO realizowało profilaktyczne programy zdrowotne w zakresie profilaktyki raka szyjki macicy na etapie podstawowym, diagnostycznym i pogłębionej diagnostyki oraz w zakresie profilaktyki raka piersi na etapie podstawowym i diagnostycznym. W 2008 r. w zakresie profilaktyki raka szyjki macicy wykonywane były świadczenia na etapie diagnostycznym i pogłębionej diagnostyki. W kolejnych latach Dolnośląskie Centrum nie zrealizowało w pełni zakontraktowanych świadczeń w ramach ww. programów profilaktycznych. I tak w 2006 r. w ramach programu profilaktyki raka szyjki macicy na etapie podstawowym zostało wykonanych 1.310 świadczeń na kwotę 11,1 tys. zł, tj. 57,6% zakontraktowanych (2.276 świadczeń na kwotę 19,3 tys. zł), na etapie diagnostycznym wykonano 45.597 badań za kwotę 159,6 tys. zł, tj.94,7 % zakontraktowanych, natomiast na etapie pogłębionym wykonano 144 badania o wartości 1,0 tys. zł z zakontraktowanych 7.365 na kwotę 55,2 tys. zł. W 2007 r. w ramach tego programu na etapie podstawowym DCO wykonało 95,8 % wartości zakontraktowanych świadczeń (5.747 pkt z 6000 pkt zakontraktowanych), na etapie diagnostycznym 80,0% (61.767 pkt z 74.285 pkt) i na etapie pogłębionym 49,% (3.566 z 7.200 pkt zakontraktowanych). W I półroczu 2008 r. wykonane zostały świadczenia na etapie diagnostycznym stanowiące 35,6% wartości zakontraktowanych oraz w zakresie diagnostyki pogłębionej 44% wartości zakontraktowanych świadczeń. W zakresie profilaktyki raka piersi (etap podstawowy i etap pogłębionej diagnostyki) zostały zrealizowane w DCO w 2006 r. świadczenia o wartości 318,2 tys. zł, tj. 90,5% zakontraktowanych (ilościowo 42.424 pkt z 46.871 pkt), w 2007 r. o wartości 615,3 tys. zł, tj.97,2% (78.300 pkt z 80.674 pkt), a w I półroczu 2008 r. o wartości 281 tys. zł, tj. 47,2% zakontraktowanych (37.466 z 79.441). 1 ) Dz. U. z 2007 r. Nr 231, poz. 1701 2 Szczegółowe materiały informacyjne o przedmiocie postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: profilaktyczne programy zdrowotne, stanowiące załączniki do zarządzeń Prezesa NFZ o numerach: 87/2005 (ze zm.), 54/2006 i 83/2006.
- 3 - W badanym okresie w ramach programów profilaktyki raka piersi i raka szyjki macicy na etapie podstawowym objęto świadczeniami odpowiednio 2.540 kobiet w zakresie profilaktyki raka szyjki macicy, w tym w 296 przypadkach stwierdzono wynik nieprawidłowy a u 56 rozpoznano nowotwór złośliwy. W profilaktyce raka piersi na etapie podstawowym objęto badaniami 12.658 kobiet, nieprawidłowy wynik stwierdzono u 1616 kobiet, a rak rozpoznano u 62. W latach 2006-2008 (I półrocze) DCO realizowało badania przesiewowe dla wczesnego wykrywania raka jelita grubego na podstawie umów zawartych z Ministrem Zdrowia. Zrealizowane badania w ilościach po 400 w latach 2006 i 2007 oraz 82 z 250 zakontraktowanych na 2008 r. zostały rozliczone według określonej w umowach stawki 350 zł za 1 badanie. Z ogólnej liczby 882 osób przebadanych w analizowanym okresie u 160 stwierdzono nieprawidłowe wyniki, a w 3 przypadkach rozpoznano rak jelita grubego. W DCO nie prowadzono kalkulacji jednostkowych rzeczywistych kosztów ponoszonych na realizację programów profilaktycznych raka szyjki macicy, raka piersi i raka jelita grubego. 2. W strukturze organizacyjnej DCO w 2006 r. została utworzona jednostka organizacyjna WOK realizująca zadania w zakresie koordynacji, monitorowania i sprawowania nadzoru nad realizacją programu profilaktyki raka szyjki macicy i raka piersi w województwie dolnośląskim oraz opiekę nad programami profilaktycznymi prowadzonymi przez DCO. Pracownicy WOK zostali zatrudnieni na podstawie umów o pracę na czas nieokreślony lub określony do 2010 r., a ich zadania zostały ustalone w kartach opisu stanowisk. Na funkcjonowanie i realizację zadań przez WOK zostały przyznane przez Ministerstwo Zdrowia w ramach Narodowego programu zwalczania chorób nowotworowych (NPZCHN) na zadanie populacyjny program profilaktyki i wczesnego wykrywania raka szyjki macicy (część administracyjno-logistyczna 2005-2010) oraz zadanie program profilaktyki i wczesnego wykrywania raka piersi (część administracyjno-logistyczna 2005-2010) - środki finansowe w łącznej kwocie 2.270,4 tys. zł, z czego w okresie 2006-2008 (I półrocze) zostało wykorzystanych ogółem 1.526,9 tys. zł, tj. 67,2%. Szczegółowe zadania WOK ustalone w ww. umowach obejmowały m.in. działania na rzecz zapewnienia wysokiej zgłaszalności kobiet na badania (akcje i kampanie medialne), monitorowania kobiet z nieprawidłowymi wynikami badań, organizowanie szkoleń dla realizatorów programów, pielęgniarek i połoŝnych oraz kobiet, kontrolę jakości badań mammograficznych i cytologicznych, współpracę z samorządami lokalnymi.
- 4 - Nie wszystkie zadania zostały wykonane m.in. w 2006 r. na prowadzenie działań na rzecz wysokiej zgłaszalności kobiet na badania cytologiczne nie wykorzystano 82 tys. zł, tj. 41% przewidzianych w umowie, na monitorowanie kobiet z nieprawidłowym wynikiem nie wykorzystano 25 tys. zł, tj.100% przewidzianych w umowie, a na organizowanie szkoleń dla realizatorów programu 42,6 tys. zł (47%). W 2007 r. WOK realizował zadania w zakresie prowadzenia działań na rzecz wysokiej zgłaszalności kobiet, monitorowanie kobiet z nieprawidłowymi wynikami badań, a takŝe kontrole jakości badań u realizatorów programów profilaktycznych w zakresie raka szyjki macicy i raka piersi. Podejmowane przez WOK działania na rzecz poprawy zgłaszalności kobiet na badania profilaktyczne realizowane m.in. poprzez prowadzenie akcji informacyjnych w ramach programów raka piersi i raka szyjki macicy nie przyniosły pozytywnych rezultatów. W latach 2007-2008 (I półrocze) wskaźnik zgłaszalności kobiet na badania mammograficzne w stosunku do liczby kobiet objętych programem wynosił w 2007 r.- 15,5% i w I półroczu 2008 r. - 15%, a wskaźnik zgłaszalności kobiet na badania cytologiczne wynosił w tym okresie odpowiednio 5% i 4,6%. Według złoŝonych wyjaśnień przez b. dyrektora DCO i kierownika WOK niska zgłaszalność kobiet na badania spowodowana była równieŝ niewłaściwą organizację przez Centralę NFZ ogólnopolskiej wysyłki zaproszeń do kobiet kwalifikujących się do badań profilaktycznych, kierowanych jednorazowo do całej populacji, w których podawano w odniesieniu do wskazywanych miejsc badań m.in. błędne dane adresowe i niewłaściwe telefony do rejestracji, niewłaściwe godziny przyjęć, a takŝe nie dostarczanie zaproszeń przez wybrane firmy. Wnioski w sprawie przekazania tego zadania do realizacji przez WOK kierowane do NFZ okazały się bezskuteczne. 3. W DCO nie został rzetelnie spełniony wymóg prowadzenia odrębnie wydzielonej ewidencji finansowo-księgowej dla zadań realizowanych w ramach narodowego programu zwalczania chorób nowotworowych, w tym profilaktyki raka piersi, szyjki macicy i jelita grubego, wynikający z umów zawartych z Ministerstwem Zdrowia, a zadania dotyczące WOK nie zostały opisane w zasadach rachunkowości Dolnośląskiego Centrum. W prowadzonych przez DCO urządzeniach księgowych nie wydzielono kont analitycznych dla wszystkich poszczególnych, realizowanych przez WOK zadań, finansowanych środkami publicznymi. W okresie objętym kontrolą nie planowano i nie opracowywano prognoz przychodów w działalności WOK w ramach realizacji programów, równieŝ nie kalkulowano kosztów ponoszonych na realizację zadań WOK.
- 5 - W ocenie NIK, zasadnym, w świetle przepisów ustawy o rachunkowości oraz warunków umownych, wynikających z zawartych z Ministerstwem Zdrowia i NFZ umów na finansowanie programów profilaktycznych chorób nowotworowych, byłoby wydzielenie w dziale finansowo-księgowym DCO, oddzielnego stanowiska pracowniczego do prowadzenie odrębnej, pełnej ewidencji księgowej WOK. Pracownicy DCO, w tym WOK wykonujący odpłatnie zadania na rzecz WOK posiadali zawarte z DCO umowy o pracę na czas określony, w ramach dodatkowego zatrudnienia, w których nie określono czasu wykonywania zadań. W 2007 r. 8 pracownikom działu finansowo-księgowego DCO za czynności związane z prowadzeniem ewidencji księgowej WOK, w tym m.in. rozliczanie i księgowanie kosztów, sporządzanie list wynagrodzeń, wykonywanie przelewów środków finansowych, tj. zadań ustalonych w kartach opisu stanowisk i powierzonych na zajmowanych stanowiskach stałego zatrudnienia, wypłacono łącznie 6.500 zł. 4. Na poprawę działania systemu zbierania i rejestrowania danych o nowotworach DCO pozyskało z Ministerstwa Zdrowia w ramach NPZCHN i wykorzystało w badanym okresie środki finansowe w łącznej wysokości 240,1 tys. zł zgodnie z przeznaczeniem m.in. na zakup sprzętu i oprogramowania do przetwarzania danych rejestrowych i ich weryfikację, wyposaŝenia biurowego, szkolenia personelu szpitali i przychodni w zakresie zgłaszania nowotworów złośliwych, opracowanie i druk publikacji Nowotwory złośliwe w województwie dolnośląskim w 2006 r.. Dolnośląski Rejestr Nowotworów funkcjonował w DCO w ramach jednostki organizacyjnej Zakład Epidemiologii i Dolnośląski Rejestr Nowotworów, a zatrudnieni pracownicy posiadali odpowiednie przygotowanie oraz stosowne szkolenia m.in. z zakresu statystyki medycznej. W latach 2006-2008 (I półrocze) do bazy danych Rejestru Nowotworów wprowadzono kolejno 35 tys., 38 tys. i 20 tys. kart MZ/N-1a otrzymanych z placówek słuŝby zdrowia o zgłoszeniach chorób nowotworowych mieszkańców województwa dolnośląskiego, z czego odpowiednio: 10,5 tys., 10,8 tys. i 6 tys. stanowiły nowe zachorowania. Dane te podlegały corocznej weryfikacja jakości danych i ich aktualizacji (uzupełnienia z aktów zgonu, uaktualnienie danych o losach straconych z obserwacji chorych), a takŝe weryfikacji zmian w ilościach kart zgłoszeniowych otrzymywanych ze szpitali dolnośląskich. 5. W ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych w badanym okresie DCO uzyskało środki na doposaŝenie i modernizację zakładu radioterapii w łącznej kwocie 23.900 tys. zł, które zostały przeznaczone na zakup aparatury i sprzętu me-
- 6 - dycznego m.in. 2 akceleratorów wieloenergetycznych, dodatkowych stacji planowania radioterapii oraz rezonansu magnetycznego. Zakup tych urządzeń został zrealizowany z zachowaniem przepisów ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo Zamówień Publicznych 3, zostały one terminowo zaewidencjonowane i prawidłowo przekazane do uŝytkowania. Urządzenia i sprzęt medyczny uŝytkowane w DCO do wykonywania świadczeń w ramach programów profilaktycznych raka piersi, raka szyjki macicy i raka jelita grubego oraz radioterapii posiadały wymagane zezwolenia Państwowej Agencji Atomistyki. Pracownia mammograficzna oraz endoskopowa spełniały wymogi w zakresie wyposaŝenia określonego w 17 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 21 sierpnia 2006 r. w sprawie szczegółowych warunków bezpiecznej pracy z urządzeniami radiologicznymi 4. Kontrole przeprowadzone przez organy inspekcji sanitarnej (łącznie 9) oraz pracowników Państwowej Agencji Atomistyki potwierdziły prawidłowy stan pracowni i urządzeń radiologicznych uŝywanych do diagnostyki oraz terapii. Pomimo wymogu posiadania zgody właściwego organu na korzystanie z urządzeń wytwarzających promieniowanie jonizujące przy udzielanie świadczeń zdrowotnych w radioterapii onkologicznej, wynikającego z art. 33 i 33d-e ustawy z 29 listopada 2000 r. Prawo atomowe 5 oraz pism i monitów DCO kierowanych od 2005 r. do Ministerstwa Zdrowia w tej sprawie, DCO nie uzyskało takiego pozwolenia. Przedstawiając powyŝsze oceny i uwagi, NajwyŜsza Izba Kontroli wnosi o : 1. Opracowywanie i sporządzanie prognoz przychodów środków publicznych na realizację i organizację zadań programów profilaktycznych zwalczania chorób nowotworowych oraz kalkulowanie kosztów ponoszonych na wykonywanie świadczeń zdrowotnych w zakresie profilaktyki raka szyjki macicy, raka piersi i wczesnego wykrywania raka jelita grubego. 2. Zapewnienie właściwej organizacji w prowadzeniu ewidencji księgowej dotyczącej działalności WOK w zakresie przychodów i wydatków środków finansowych otrzymywanych w ramach realizacji programów profilaktycznych zwalczania chorób nowotworowych. 3 j.t. Dz. U. z 2007 r. Nr 223, poz.1655 ze zm. 4 ) Dz. U. Nr 180, poz. 1325 5 Dz. U. z 2007 r. Nr 42, poz. 276, ze zm.
- 7-3. Wyeliminowanie przypadków zlecania pracownikom DCO zadań Narodowego programu zwalczania chorób nowotworowych realizowanych przez WOK, w ramach dodatkowego zatrudnienia, w przedmiocie zbieŝnym z ich zakresem czynności powierzonym im z tytułu zatrudnienia w Dolnośląskim Centrum, jak równieŝ realizacji tych umów w godzinach pracy DCO. 4. Podjęcie skutecznych działań na rzecz pełnej realizacji świadczeń zdrowotnych w ramach profilaktycznych programów zwalczania chorób nowotworowych, przyjętych w umowach zawartych z NFZ. 5. Realizację postanowień zawartych w umowach z Ministerstwem Zdrowia w zakresie wykonywania wszystkich finansowanych zadań i terminowego sporządzania sprawozdań z ich realizacji i wydatkowanych środków finansowych 6. Kontynuowanie działań na rzecz uzyskania zgody na prowadzenie przez DCO działalności związanej z naraŝeniem na promieniowanie jonizujące przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu radioterapii onkologicznej, wymaganej przepisami art. 33d-e Prawa atomowego. NajwyŜsza Izba Kontroli Delegatura we Wrocławiu, na podstawie art. 62 ust. 1 ustawy o NIK, prosi o przedstawienie przez Pana Dyrektora w terminie 1 miesiąca od daty otrzymania niniejszego wystąpienia pokontrolnego, informacji o sposobie wykorzystania uwag i wykonania wniosków, bądź o działaniach podjętych w celu realizacji wniosków lub o przyczynach niepodjęcia takich działań. Zgodnie z treścią art. 61 ust.1 ustawy o NIK, w terminie 7 dni od daty otrzymania niniejszego wystąpienia pokontrolnego przysługuje Panu prawo zgłoszenia na piśmie do dyrektora Delegatury NIK we Wrocławiu umotywowanych zastrzeŝeń w sprawie ocen, uwag i wniosków zawartych w tym wystąpieniu. W razie zgłoszenia zastrzeŝeń, zgodnie z art. 62 ust. 2 ustawy o NIK, termin nadesłania informacji, o której mowa wyŝej, liczy się od dnia otrzymania ostatecznej uchwały właściwej komisji NIK w sprawie rozpatrzenia zastrzeŝeń.