DIALIZY OTRZEWNOWE JAKO LECZENIE NERKOZASTĘPCZE U NOWORODKÓW DOŚWIADCZENIA WŁASNE Dorota Bulsiewicz, Dariusz Gruszfeld, Sylwester Prokurat, Anna Dobrzańska Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka
WSTĘP Dializa otrzewnowa (PD) jest metoda z wyboru leczenia nerkozastępczego w okresie noworodkowym W latach 2006-2013 (do marca b.r.) u 33 pacjentów naszej Kliniki zastosowano leczenie ciągłą dializa otrzewnową Celem niniejszej pracy jest analiza wskazań do leczenia, przebiegu zabiegów, powikłań oraz efektów końcowych.
CHARAKTERYSTYKA PACJENTÓW 33 pacjentów ogółem, w tym: 18 noworodków donoszonych, 15 urodzonych przedwcześnie (z czego 7 <34 Hbd) średnia m.c. urodzeniowa: donoszone: 3068g, wcześniaki : 1718g (rozpiętość 640-2540g) średnia długość leczenia zachowawczego 4 dni (donoszone: 4,15 dni, wcześniaki: 2,5 dnia) średni wiek pacjenta w chwili zastosowania PD: 24 dni donoszone:17,6, wcześniaki: 23,5 dnia (53 % (8), wymagało leczenia w pierwszych 8 dniach życia). Średni czas prowadzenia PD 12,4 dni (wcześniaki 14,6, donoszone 9,2 dni)
WSKAZANIA: Anuria/oliguria 22 dzieci Diureza w trakcie leczenia zachowawczego wyniosła średnio 0,24 ml/kg/h) Wzrost stężenia mocznika i kreatyniny i/lub hiperkaliemia u 18 dzieci (w tym nieoliguryczna ONN u 5 pacjentów) Przed rozpoczęciem PD: średnie wartości mocznika 158,5 mg/dl, kreatyniny 2,85 mg/dl, Na 126,8 mmol/l, K 6,2 mmol/l Retencja płynów jako główne wskazanie 4 dzieci (średnio 128,3% m.c.należnej/urodzeniowej) U 19 dzieci m.c. przed PD wynosiła >110% należnej/urodzeniowej m.c. (średnio 130,3%) Toksyczne stężenia metabolitów: 1. amoniaku u 2 pacjentów (197, 744); rozpoznano: galaktozemię, hiperamonemię, 2. leucyny i izoleucyny 3817 (n 75-480) oraz waliny 927 (n 70-428) u 1 pacjenta; rozpoznano MSUD
PRZYCZYNY ONN U NASZYCH PACJENTÓW Przednerkowe: 1. Niewydolność układu krążenia (18 dzieci) wrodzona ciężka wada serca (11), blok p-k III st. (3), migotanie przedsionków (1), PPHN (3), z. Kasabacha-Merritt a (1), z. żyły górnej (1) 2. Wstrząs septyczny (8) 3. Ciężkie niedotlenienie (7) Nerkowe: 1. Wrodzona wada nerek (4) W 9 przypadkach potwierdzono zbyt wysokie stężenia w surowicy leków nefrotoksyczne (Gentamycyna, Netylmycyna, Wankomycyna)
METODYKA Kwalifikacja do leczenia nerkozastępczego w porozumieniu z lekarzem specjalista nefrologii dziecięcej DP prowadzone przez cewnik Tenckhoffa implantowany do jamy otrzewnej przez zespół chirurgiczny w warunkach Sali Operacyjnej lub na stanowisku w OITN pod kontrola radiologiczna Zabiegi dializ prowadziły pielęgniarki OITN pod kontrola lekarza neonatologa
PROWADZENIE PD U 21 dzieci zastosowano 3 szybkie wymiany płynu dializacyjnego po implantacji c.tenckoffa Stosowano początkowo objętość płynu dializacyjnego w zakresie 10-22,2ml/kg (średnio 16,7 ml/kg) Przy braku skuteczności leczenia (8 pacjentów) zwiększano objętość płynu dializacyjnego z średnio 13,3 do 22,0 ml/kg. Z tej grupy u 7 widoczny był efekt PD. Czas inkubacji płynu dializacyjnego bardzo labilny w zależności od ultrafiltracji i poziomu kreatyniny
OCENA SKUTECZNOŚCI PD Skuteczna metoda leczenia u 26 dzieci (78,8%) na co składała się: Utrata m.c. u 13 pacjentów (średnio o 385,5g), (w tym u 3 (75%) z retencja płynów jako wskazaniem do PD) Poprawa diurezy u 25 pacjentów (średnio 4,2 ml/kg/h) w tym u 13 (59%) z wyjściową an/oliguria 3 kolejnych z wyjściową anurią (13,6%) skuteczna ultrafiltracja Poprawa biochemiczna u 14 pacjentów tj 78% z wyjściowo nieprawidłowymi wynikami (w tym u 5 (100%) z nieoliguryczną ONN) U wszystkich pacjentów z wrodzonym defektem metabolizmu: normalizacja badan biochemicznych w 6,5 dnia
OCENA SKUTECZNOŚCI PD C.D. Brak skuteczności: 7 pacjentów tj. 21% (4 wcześniaków): 3 ciężka wada serca, 2 niewydolność krążenia (z. żyły górnej, z. Kasabacha-Merritt a), 2 wstrząs septyczny (z czego 1 dodatkowo z wada nerek) 11 dzieci (33%) zmarło w czasie trwania lub w przeciągu tygodnia od zakończenia PD (żadna przyczyna zgonu nie była bezpośrednio powiązana z PD) 3 dzieci z 26 leczonych skutecznie zakwalifikowano do przewlekłych dializ (2-wielotorbielowatosc nerek, 1 niewydolność wielonarządowa niedotlenienie)
POWIKŁANIA Wystąpiły u 11 pacjentów tj. 35,5% (w tym 6 wcześniaków) Hiperglikemia (wymagająca insulinoterapii u 10 pacjentów w tym wcześniaków 6) Zapalenie otrzewnej 1 pacjent Nieprawidłowe położenie c. Tenckhoffa 3 pacjentów (cewnik wymieniono) Podciekanie płynu dializacyjnego wokół cewnika 7 pacjentów (u 4 repozycja ręczna)
WNIOSKI: Dializa otrzewnowa jest skuteczna metoda leczenia nerkozastępczego u noworodków Ma zastosowanie w przypadkach skrajnie ciężkich, przy wyczerpaniu zachowawczych metod leczenia Skuteczność zależy od wskazań (ograniczona w przypadku retencji płynów z/bez anurią) W przypadku zespołu intoksykacji noworodka metoda jest skuteczna, choć w porównaniu z technikami ciągłej pozaustrojowej hemodiafiltracji konieczny jest dużo dłuższy czas dializoterapii do uzyskania normalizacji wykładników biochemicznych
WNIOSKI C.D. Ograniczona skuteczność u dzieci z zastoinowa niewydolnością krążenia oraz we wstrząsie septycznym Metoda obarczona dużym ryzykiem powikłań ONN obarczona dużą śmiertelnością, stad duże ryzyko zgonów wśród pacjentów poddanych leczeniu PD Zdecydowanie większe ryzyko powikłań (54,5%) a zarazem mniejsza skuteczność (73%) w grupie noworodków wcześniaczych Decyzje co do zastosowania tego typu leczenia powinny być wyjątkowo rozważnie podejmowane
Dziękuję za uwagę