...., dnia...2011 r (imię i nazwisko wnioskodawcy)...... ( adres zamieszkania) (nr telefonu ) Dyrektor. w. W N I O S E K o dofinansowania zakupu podręczników uczniom rozpoczynającym w roku szkolnym 2011/2012 naukę w: szkole podstawowej w klasach I-III szkole podstawowej w klasach I-III - uczniowie posiadający orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (słabo widzący, niesłyszący, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej) szkole podstawowej w klasach IV-VI - uczniowie posiadający orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (słabo widzący, niesłyszący, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej) gimnazjum w klasie III gimnazjum w klasach I-III - uczniowie posiadający orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (słabo widzący, niesłyszący, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej) zasadniczej szkole zawodowej - uczniowie posiadający orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (słabo widzący, niesłyszący, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej) szkole ponadgimnazjalnej - uczniowie posiadający orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (słabo widzący, niesłyszący, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej)* * właściwe zaznaczyć znakiem X 1
1. Wnioskodawca (właściwe zaznaczyć znakiem X"): Wnoszę o przyznanie pomocy dla : Rodzic/opiekun prawny Rodzic zastępczy Pracownik socjalny Lp Imię i nazwisko ucznia PESEL Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania Nazwa szkoły Klasa Posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego TAK / NIE Dofinansowanie do kwoty* ŁĄCZNIE WNIOSKOWANE DOFINANSOWANIE: *klasy I-III SP do kwoty 180 zł.; klasa I-III gimnazjum do kwoty 325,00 zł.; klasa IV-VI SP do kwoty 210,00 zł.; zasadnicze szkoły zawodowe do kwoty 315,00 zł.; szkoły ponadgimnazjalne do kwoty 390,00 zł. 2
2. Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym łącznie z wnioskodawcą i uczniem ubiegającym się o pomoc ( Wypełniają tylko rodziny spełniające kryterium dochodowe 351,00 zł.) Lp. Nazwisko i imię Data urodzenia Stopień pokrewieństwa do ucznia ubiegającego się o pomoc Miejsce pracy/ szkoła DOCHÓD NETTO ŹRÓDŁO DOCHODU (GOSPODARSTWO ROLNE ilość ha x 207 zł) 3
RAZEM DOCHÓD W RODZINIE Średni dochód miesięczny netto na jedną osobę w rodzinie Liczba osób w rodzinie..... 4
3. Do wniosku należy dołączyć zaświadczenia o wysokości dochodu netto z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku (miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia nie może być wyższa niż kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1 ustawy o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004 r. czyli 351 zł netto). Należy dołączyć zaświadczenia o dochodach dla każdej z wyżej wymienionych osób. W uzasadnionych przypadkach do wniosku można dołączyć zamiast zaświadczenia o wysokości dochodu oświadczenie o wysokości dochodu. W przypadku uczniów posiadający orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną (uczniów słabo widzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej) do wniosku należy dołączyć tylko kopię tego orzeczenia. W przypadku gdy rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej w formie zasiłku stałego lub okresowego, można przedłożyć zamiast zaświadczeń o wysokości dochodów zaświadczenie o korzystaniu z w/w świadczeń. 4. W załączeniu przedkładam odpowiednie dokumenty potwierdzające dochody rodziny:* Nazwa załącznika Zaświadczenia z zakładów pracy o wysokości dochodów netto Zaświadczenie z Urzędu Pracy o pozostawaniu bez pracy ( z prawem lub bez prawa do zasiłku zaświadczenie o wysokości uzyskiwanych świadczeń dla bezrobotnych) właściwe podkreślić Zaświadczenie lub potwierdzenie o wysokości zasiłków rodzinnych, pielęgnacyjnych, dodatków do zasiłków Kopia odpisu wyroku sądowego mówiąca o wysokości zasądzonych alimentów lub oświadczenie, przekaz lub przelew pieniężny dokumentujący wysokość alimentów Odcinek renty, emerytury lub decyzja ZUS/KRUS o przyznaniu świadczenia Dokument potwierdzający opłacenie składki KRUS Nakaz płatniczy z 2011 r. lub zaświadczenie z właściwego Urzędu Gminy o wielkości gospodarstwa rolnego W przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą na zasadach ogólnych lub na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym należy dołączyć zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o prowadzeniu działalności lub zaświadczenie z Urzędu Gminy o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej oraz oświadczenie lub zaświadczenie z biura rachunkowego o wysokości osiągniętego dochodu netto z tytułu prowadzenia tej działalności Zaświadczenie z GOPS o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych w formie zasiłku stałego lub okresowego Oświadczenie rodziców, pełnoletnich członków rodziny o wysokości dochodów uzyskiwanych z prac dorywczych Oświadczenie rodziców, pełnoletnich członków rodziny o wysokości dochodów uzyskiwanych z prac poza granicami kraju Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Inne dokumenty, wymienić jakie. * Należy zaznaczyć wstawiając X 5. Uzasadnienie wnioskodawcy w przypadku ucznia z rodziny nie spełniającej kryterium dochodowego spełniającej przesłanki określone w art.7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy 1
społecznej tj. ( ubóstwa, sieroctwa, bezdomności, bezrobocia, niepełnosprawności, długotrwałej lub ciężkiej choroby, przemocy w rodzinie, potrzeby ochrony macierzyństwa lub wielodzietności, bezradności w sprawach opiekuńczowychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych, braku umiejętności w przystosowaniu do życia młodzieży opuszczającej placówki opiekuńczo-wychowawcze, trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego, alkoholizmu lub narkomanii, zdarzenia losowego i sytuacji kryzysowej, klęski żywiołowej lub ekologicznej ).. II. Nazwa banku i numer konta: 1. Imię i nazwisko posiadacza rachunku 2. Stopień pokrewieństwa 3. Pełna nazwa banku 4. Numer konta bankowego OŚWIADCZENIE 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku, w celu przyznania i wypłaty pomocy materialnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). 2. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że dane zamieszczone we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą. Art. 233 1 KK: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 3. Oświadczam również, że niezwłocznie powiadomię Dyrektora w.. o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania pomocy....... miejscowość, data (czytelny podpis wnioskodawcy) 2